薄型子宫内膜冻融胚胎移植周期中不同子宫内膜准备方案对妊娠结局的影响

王秋香，陈彩蓉，张丽霞

（广州医科大学附属第六医院 清远市人民医院生殖中心，广东 清远 511500）

0 引言

在体外受精胚胎移植(in vitro fertilization-embryo transfer,IVF )周期中，子宫内膜厚度与子宫内膜容受性息息相关，胚胎种植失败中超过一半的患者是由于子宫内膜过薄所导致[1-2]。薄型子宫内膜指子宫内膜厚度低于获得妊娠的阈厚度，目前这一阈值的标准尚不一致，通常是指子宫内膜厚度在绒促性素（HCG）日＜8mm或自然周期黄体生成激素（LH）峰日＜7mm或8mm者[3]。由于薄型的子宫内膜的增殖与分泌受到破坏，导致薄型子宫内膜的结构、生化物质分泌等方面异常而降低子宫内膜容受性，不利于胚胎的着床[4]。目前针对薄型子宫内膜患者，有关增厚子宫内膜厚度，改善其内膜状态的方法很多，包括雌激素、低剂量阿司匹林、子宫内膜轻创术、盆底生物电刺激、生长激素的全身应用、干细胞治疗等。而哪种方案最优，尚没有达成统一观点。针对薄型子宫内膜患者，现国内多采用生长激素（growth hormone，GH）皮下注射方法改善子宫内膜容受性，我中心于2016年初开始对冻融胚胎移植(frozen-thawed embryo transfer，FET)中部分薄型子宫内膜患者，采用GH宫腔灌注联合激素替代周期的方法准备子宫内膜，获得较好的治疗效果。本文比较了薄型子宫内膜患者中，促排卵方案、激素替代方案及GH宫腔灌注联合激素替代方案对妊娠结局的影响，现总结报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择我院生殖医学中心2012年1月至2019年5月FET周期中薄型子宫内膜患者90周期为研究对象，根据子宫内膜准备方案分3组：促排卵组30周期，激素替代组30 周期，GH宫腔灌注联合激素替代组30周期。

纳入标准

（1）FET指征：IVF/ICSI新鲜促排周期HCG日子宫内膜厚度＜8mm或自然周期尿LH峰日子宫内膜厚度＜8 mm且行全胚冷冻的FET周期；

（2）因输卵管因素、盆腔因素、男方因素等行IVF-ET治疗；

（3）超声检查宫腔内无异常回声、子宫形态基本正常、无卵巢囊肿、基础内分泌处于正常值范围；

（4）冷冻≥1枚优质D3卵裂期胚胎或囊胚。

排除标准

（1）子宫畸形：双角子宫、单角子宫、双子宫、纵膈、残角子宫等；

（2）宫腔异常：子宫内膜息肉、子宫内膜炎、粘膜下肌瘤、宫腔积液等，以及子宫内膜结核病史；

（3）使用GH禁忌证如肿瘤、糖尿病等。

1.2 方法

1.2.1 子宫内膜准备方案

拟行FET的患者在IVF或ICSI后至少月经来潮2次并于月经第2～3天就诊，测定基础性激素6项，经阴道B超测定子宫、卵巢及窦卵泡情况，确认卵巢功能恢复、激素残留作用消除后开始FET前的内膜准备。

促排卵组：患者于撤退性出血或月经的第3-5天开始口服TMX20-40mg/d促排卵治疗，月经第10天阴道B超监测子宫内膜厚度、形态及卵泡情况，若卵泡直径未超过10mm，则加HMG75～150IU/d隔日肌内注射，直至主导卵泡直径大于或等于18mm时，给予人绒毛膜促性腺激素（HCG）5000～10000IU诱发排卵。若HCG注射日LH≥20IU/mL，则4天后移植第3天的冷冻胚胎，6天后移植囊胚；若HCG注射日LH＜20IU/mL，则5天后移植第3天的冷冻胚胎，7天后移植囊胚；排卵后肌注黄体酮20mg/d行黄体支持。

激素替代组：从撤退性出血或月经的第2-3天开始口服补佳乐3mg/次、2次/日，7天后阴道B超监测子宫内膜厚度、形态，若厚度大于或等于7mm，维持原剂量7天；若子宫内膜厚度小于7mm，开始每晚加阴道塞芬吗通红片1片（2mg/片），内膜厚度接近或超过8mm，或超声监测3天内膜不再增长时，肌注黄体酮60-80mg/d行黄体酮转化，受精后第3天的胚胎，在给予黄体酮第4天行胚胎移植；囊胚在给予黄体酮第6天移植。移植后继续予雌激素和黄体酮行黄体支持至妊娠10～12周。

GH宫腔灌注联合激素替代组：在激素替代的基础上，在月经的第9-10天联合GH进行宫腔灌注，每隔2天一次。

所有患者FET日当天空腹抽取静脉血测定雌二醇（E2）和孕酮（P）值，同时做阴道B超监测子宫内膜厚度。

1.2.2 GH宫腔灌注方法

患者取膀胱截石位，用无菌生理盐水抹洗外阴后暴露宫颈，消毒棉球拭净宫颈口周围粘液，将GH (4iu/支，安科生物)用0.9%生理盐水0.5 mL稀释，用无菌1mL注射器抽取后并连接一次性COOK人工授精管，在B超引导下将人工授精管插入宫颈管内口达宫腔后，以低压缓慢推注进入宫腔，灌注完毕后让患者抬高臀部卧床休息5分钟。

1.2.3 妊娠结局的判断

于胚胎移植后第9天测定血人绒毛促性腺激素（human chorionic gonado-tropin，hCG），若血清 β-HCG≥10Iu/mL为妊娠。移植后30天经超声检查确认子宫内或宫外有孕囊者，诊断为临床妊娠。

1.2.4 观察指标

比较薄型子宫内膜FET中三种子宫内膜准备方案一般情况、移植日子宫内膜厚度、平均移植胚胎数、移植优质胚胎率，胚胎种植率、生化妊娠率、临床妊娠率、流产率和多胎妊娠率等指标的差异。

1.3 统计学方法

数据用SPSS 19.0软件包进行处理，计量资料采用均数±标准差（±s）表示，组间比较采用方差分析；计数资料用（n）% 表示，组间比较采用χ2检验；以P＜0.05示差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 三组薄型子宫内膜患者的一般资料特点

选择2012年1月至2019年5月FET周期中薄型子宫内膜患者为研究对象，共有90例患者纳入研究，促排卵组30例，激素替代组30例，GH宫腔灌注联合激素替代组30例，最大年龄为44岁，最小年龄为22岁。三组患者在年龄、体重指数（BMI）、不孕年限、基础FSH值、基础E2值、继发不孕症所占比例、输卵管因素不孕所占比例、ICSI周期所占比例、胚胎冷冻时间、平均移植胚胎数及移植优质胚胎率等指标上比较无显著性差异，三组患者的一般情况详见表1。

2.2 三组薄型子宫内膜患者次要观察指标

三组患者转化日内膜厚度及移植日内膜厚度比较无显著性差异，P＞0.05。而促排卵组HCG日E2水平及FET日的E2水平则显著低于激素替代组及GH宫腔灌注组，P＜0.05。详见表2。

2.3 三组薄型子宫内膜患者妊娠结局比较

促排卵组、激素替代组、GH宫腔灌注联合激素替代组的临床妊娠率分别为50%、30%、53.3%，胚胎种植率分别为25.9%、13.8%、39.3%，多胎妊娠率分别为13.3%、11.1%、37.5%，生化妊娠率分别为10%、3.3%、0，流产率分别为13.3/%、11.1%、12.5%，异位妊娠率分别为 1%、0、1%，三组患者的临床妊娠率、多胎妊娠率、生化妊娠率、流产率及异位妊娠率相比较差异均无显著性，P＞0.05。胚胎种植率激素替代组显著低于另两组P＜0.05，促排卵组与GH宫腔灌注组差异无统计学意义P＞0.05。详见表3。

表1 三组薄型子宫内膜患者的一般情况

表3 三组患者妊娠结局的比较[%(n/n)]

3 讨论

合适的子宫内膜厚度是胚胎着床的必备条件。Zhang等[5]在研究IVF-ET周期中，发现IVF-ET结局与子宫内膜厚度及E2峰值呈正相关。Ardaens等[6]发现当子宫内膜厚度＜8mm、子宫动脉搏动指数(PI)＞3时进行移植，受孕概率极低，几乎为零。因此，在生殖医学领域中如何改善薄型子宫内膜患者的临床结局是一个难点。

GH近年来逐渐应用于辅助生殖领域，它是由脑垂体前叶分泌的一种肽类激素，目前有资料显示GH与子宫内膜的容受性密切相关，GH促进垂体分泌FSH，作用于卵巢从而促进卵巢分泌E2，使体内雌激素的水平增加而增加子宫内膜厚度；其次可作用于子宫内膜的GH受体，增加雌、孕激素受体敏感性，改善子宫内膜局部血液循环[7-8]。最近，有学者创新性地在薄型子宫内膜的治疗中使用宫腔灌注GH，国内顾娟[9]等报道一例薄型子宫内膜患者，采用HRT方案准备子宫内膜移植失败后，于月经第3天起仍采用人工周期方案准备子宫内膜，同时联合给予GH宫腔灌注促进子宫内膜生长，移植后获得临床妊娠。认为GH由于增加了子宫内膜的血供，促进子宫内膜增殖，而且可能提高了其他相关着床因子的表达，改善了子宫内膜的容受性及促进胚胎着床。

本研究中，我们将90例行FET的薄型子宫内膜患者分三组，促排卵组、激素替代组和GH宫腔灌注联合激素替代组，各组间患者一般情况如年龄、不孕年限、移植优质胚胎数等因素，经统计学分析无显著差异。且研究结果显示，三组患者的多胎妊娠率、生化妊娠率、流产率及异位妊娠率相比较差异均无显著性（P＞0.05）。但促排卵组、激素替代组的临床妊娠率分别为50%、30%，胚胎种植率分别为25.9%、13.8%，显示激素替代组的临床妊娠率及胚胎种植率明显低于促排卵组，但在激素替代的基础上，联合生长激素宫腔灌注后， GH宫腔灌注联合激素替代组的临床妊娠率达到53.3%，胚胎种植率达到39.3%，提示GH宫腔灌注后明显改善了子宫内膜容受性和胚胎种植。禹虹[10]等对88例薄型子宫内膜患者分别采用激素替代周期和GH宫腔灌注联合替代周期治疗，结果GH宫腔灌注联合替代周期组的临床妊娠率和种植率均高于激素替代组。与本研究结果一致。

有研究认为[11-12]GH可调节胰岛素样生长因子(IGF)系统，除调节肝外组织中IGF-I基因的表达外，还刺激肝脏分泌IGF-I，人类子宫存在着完整的IGF系统，该系统和子宫内膜的周期性变化、容受性密切相关，且与胚胎种植和发育亦有密切关系。研究发现IGF-I及其结合蛋白在增殖晚期子宫内膜及蜕膜中均有表达，提示IGF-I对胚胎种植过程有影响。且胚胎种植后，子宫局部的IGF-ImRNA表达逐渐增多，提示IGF-I还与胚胎生长有关。另一项研究也认为[13]IGF-I促进子宫内膜增生，与胚胎生长、内膜分化有关，其含量依赖于GH水平。国内项云改等[14]研究发现使用GH的小鼠的子宫内膜白血病坏死因子及基质金属蛋白酶9的表达高于对照组，两组间差异有统计学意义，认为GH能协调着床因子间相互关系及表达，使VEGF-1、白血病坏死因子及基质金属蛋白酶9的表达提高，从而有利于子宫内膜腺体增生，促进血管修复、调节和分化，丰富子宫内膜间质，改善子宫内膜容受性，提高临床妊娠率。这些研究为GH的临床应用提供了理论依据，然而，宫腔灌注GH是如何作用在子宫内膜组织以及是如何影响子宫内膜的容受性和胚胎种植，目前关于该方面的机理研究较少。我们推测，可能是由于宫腔灌注为机械刺激，提高了了生殖道局部的IGF表达，协调了部分着床因子间相互关系及表达，从而改善了子宫内膜容受性和胚胎种植，其具体机制目前尚不十分清楚，需进一步研究探讨。

本研究针对薄型子宫内膜，回顾性比较了在FET周期中，GH宫腔灌注联合激素替代方案与促排卵方案、激素替代方案的临床结局，GH宫腔灌注治疗方式获得了较好的胚胎种植率，这印证了本给药方案能协助HRT，在高雌激素水平下有助于提高子宫内膜容受性。但GH宫腔灌注治疗的剂量及给药时间等需进一步优化。

目前应用GH宫腔灌注治疗薄型子宫内膜患者的报道不多，而且其局部用药提高子宫内膜容受性的机制不十分清楚，应进一步探讨。本研究为回顾性分析，且研究样本例数少，尚需大样本、前瞻性随机对照研究等高等级证据支持。