冠脉C T血管成像在糖尿病、高血压患者冠脉斑块特点识别中的价值

杨 勇，倪效波，梁 瑞，郝宏毅

（宁夏回族自治区人民医院，西北民族大学第一附属医院核医学科，银川 750002）

高血压、糖尿病为临床常见病，严重威胁居民健康。流行病学数据显示，2型糖尿病患者的心血管疾病发病率与病死率是非糖尿病患者的2～4倍[1]。高血压和糖尿病可引起血管内皮损伤，血管舒张功能障碍，促进冠脉斑块形成[2]。冠脉动脉血管成像（CCTA）不仅可直接显示冠脉狭窄程度，还能分析斑块形态及性质，是无创性评价冠心病患者斑块负担的重要手段。尽管糖尿病、高血压可引起冠脉病变已被公认，但对糖尿病以及高血压患者累计冠脉斑块类型、程度的冠脉CCTA认识尚不足。本研究旨在利用冠脉CCTA检查分析糖尿病、高血压患者冠脉斑块分布、性质及狭窄程度，为临床对症治疗提供佐证。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性分析2017年7月至2018年10月在宁夏回族自治区人民医院确诊的高血压（95例）、糖尿病（23例）以及高血压合并糖尿病（68例）患者的临床及冠脉CCTA影像资料。糖尿病患者按照《中国2型糖尿病防治指南（2013版）》标准确诊［空腹血糖≥7.0 mmol·L-1和（或）口服75 g葡萄糖后2 h血糖≥11.1 mmol·L-1］[3]。高血压患者按照2010年《中国高血压防治指南》标准确诊［收缩压≥140 mmHg和（或）舒张压≥90 mmHg］[4同时，按照年龄、性别匹配收集未患高血压和糖尿病的患者60例作为对照组。排除合并脑部器质性病变、严重器官功能障碍、严重低蛋白血症急性心肌梗死、心肌肥厚、先天性心血管畸形、心包炎、风湿性心脏病、精神疾病、意识障碍或恶性肿瘤、甲状腺功能亢进、图片质量不达标、年龄30岁或＞80岁者、孕期或哺乳期妇女。

1.2 方法

所有患者均行512层极速宽体螺旋CT（Rev olution CT，GE Healthcare，美国）冠脉CCTA检查采用前瞻性心电门控触发扫描模式，所有扫描均在患者自然心率下进行，仰卧位，上臂上举，连接心电导联，正侧位双定位像扫描，扫描范围从患者气管隆突直至心脏膈面下（1.5 cm），行屏气扫描，噪声指数（NI）：20 Hu，管电流采用Smart m技术，管电流变化范围（10～600 mA），准直器宽度为256 cm×0.625 cm，层厚0.625 cm，扫描视野固定为25 cm，X线管转速为0.28 s·r-1，ASiR-V 50%。经右侧肘静脉穿刺注药，使用双筒高压注射器，以4.5～6 mL·s-1流速注入非离子型含碘对比剂50～75 mL，完毕后以相同流速追加注射3∶7对比剂与生理盐水混合液35 mL，之后继续追加20 mL生理盐水。采用对比剂智能追踪技术，感兴趣区定在起始层面降主动脉，触发阈值150 Hu。扫描得到的原始数据传输至GE ADW 4.6后处理工作站，若图像出现部分漂移不理想时运用冠状动脉运动追踪冻结技术（SSF）冻结运算产生新的图像数据进行后处理。图像利用多平面重建、曲面重建、三维容积重建、最大密度投影等图像后处理技术对左主干（LMA）、左前降支（LAD）、左回旋支（LCX）及右冠状动脉（RCA）等主要血管节段予以重建。由两位5年以上工作经验的放射科医师采用双盲法进行评估，主要包括图像质量、冠脉病变支数、狭窄程度、斑块类型等。

1.3 观察指标

分析四组患者的冠脉CCTA影像资料，对比其冠脉斑块支数、分布位置及性质差异。斑块分为钙化斑块、混合斑块及非钙化斑块（钙化斑块：CT值≥130 Hu；非钙化斑块：CT值＜130 Hu，且高于心外膜脂肪；混合斑块：同时含有钙化及非钙化成分的斑块）。冠脉狭窄程度划分定义为：0～24%为轻微狭窄，25%～49%为轻度狭窄，50%～69%为中度狭窄，70%～99%为重度狭窄。对于图像质量极差、重组图像上冠脉移位、管壁出现严重伪影不能诊断的图像定为评估受限，不纳入统计分析。

1.4 统计学方法

数据应用SPSS 24.0统计学软件进行分析，计量资料用均数±标准差（±s）表示，采用方差分析（F检验）分析组间差异；计数资料用绝对数、频数和百分率表示，组间比较采用χ2检验，等级资料组间比较采用秩和检验，P≤0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 四组患者基础资料比较

四组患者年龄、再血管化率差异均有统计学意义（P均＜0.05），性别差异无统计学意义（P=0.231），见表1。

2.2 四组患者冠脉斑块分布比较

患者冠脉斑块均多分布于LAD，四组间差异无统计学意义（P=0.515）。四组患者冠脉斑块在其余三支冠脉（LMA、LCX及RCA）分布差异均无统计学意义（P均＞0.05），见表2。

2.3 四组患者冠脉斑块累及支数比较

四组患者冠脉斑块发生率差异有统计学意义（P=0.001）。四组患者冠脉斑块累及单支及多支冠脉差异均有统计学意义（P均＜0.05），冠脉斑块累及两支冠脉差异无统计学意义（P=0.452），见表3。

表1 四组患者基础资料比较

表2 四组患者冠脉斑块分布比较［支（%）］

表3 四组患者冠脉斑块累及支数比［例（%）］

2.4 四组患者冠脉斑块类型比较

四组患者冠脉斑块类型中非钙化斑块的发生率差异有统计学意义（P＜0.001），钙化斑块及混合斑块的发生率差异无统计学意义（P均＞0.05），见表4。

2.5 四组患者冠脉狭窄程度比较

四组患者冠脉狭窄程度差异有统计学意义（χ2=263.97，P＜0.000）。轻度冠脉狭窄于四组间差异无统计学意义（P>0.05），但中度及重度冠脉狭窄于四组间差异均有统计学意义（P均<0.01），见表5。

表4 四组患者冠脉斑块类型对比［支（%）］

表5 四组患者冠脉狭窄程度比较［支（%）］

3 讨论

冠脉CCTA作为一种无创性影像检查手段，利用三维成像及虚拟现实（VR）技术可将冠脉直观成像，具有快捷、便利、无创等优势，在冠脉斑块评价中有较高应用价值[5]，已经成为冠心病的常规和首选检查方法之一。有文献[6-7]表明，冠脉CCTA成像检测冠脉病变具有较高敏感性及特异性，阴性预测值达99%，是冠脉造影的极好补充。

本研究通过分析糖尿病、高血压、糖尿病合并高血压组患者的冠脉CCTA发现，首先，糖尿病及高血压患者发生冠脉斑块的比例显著增高，且部分患者需接受再血管化治疗，表明糖尿病、高血压为诱导心血管不良事件发生的危险因素，研究结果同曲孝章等发表的冠脉造影结果一致[8]。但糖尿病及高血压冠脉斑块的分布与普通人群无异，均以LAD为主要累及血管。其次，糖尿病患者更易发生多支冠脉病变，尤其在合并高血压的患者，而普通人群发生冠脉病变多以单支为主。在冠脉斑块类型，糖尿病患者相比高血压患者更易发生非钙化斑块，说明糖尿病患者发生冠脉不良事件的比例更高。最后，本研究在冠脉斑块所致冠脉狭窄程度的分析中得出，糖尿病的存在显著增加冠脉狭窄的程度，尤其在糖尿病合并高血压患者中，说明两者存在协同机制，共同加重冠脉斑块负担。研究结果同张延军等报道一致[9]。有学者[10]认为，糖尿病患者代谢紊乱可引起体内组织细胞结构改变、内皮功能不全、血脂异常、胰岛素抵抗等促进动脉粥样硬化发生。另外高胰岛素血症导致全身血管内皮细胞重构、血管内皮下胶原暴露，使血小板易于黏附，形成血栓，进一步引起冠脉粥样硬化的进展[11]。高血压与冠脉病变关系密切，本研究分析95例高血压患者发现冠脉斑块发生比例增高，且多为多支病变，与史永艳等报道一致[12]。高血压主要通过两个方面对冠脉病变产生影响，一方面是冠脉阻力升高：阻力小动脉的结构重塑以及内皮功能受损所致，且高血压使心外膜大冠状动脉易于发生粥样硬化，血流储备能力下降，心肌缺血更易发生。另一方面是冠状动脉灌注压上升，血管壁张力增加，进而导致血管内皮损伤、血小板聚集形成冠脉内粥样斑块，同时血管内皮损伤所致的血管活性物质及炎症因子的释放使冠脉微小动脉重构、冠脉血流量降低、管腔缩小、冠状动脉血流储备能力显著下降[13]。

综上，糖尿病、高血压均可显著增加冠脉斑块发生率，更易导致冠脉狭窄，累及支数多，且糖尿病影响更显著，糖尿病合并高血压患者应及早有效控制血糖、血压，加强冠心病的早期预防，另外冠脉CCTA在冠脉斑块无创性识别及性质分析中存在潜力。