双镜联合钬激光治疗胆总管结石的疗效与安全性

郝荣，朱静，闫萌

1.枣庄矿业集团中心医院肝胆疝外科，山东枣庄 277000；2.枣庄矿业集团中心医院磁共振室，山东枣庄 277000

在肝胆外科中胆总管结石是一种常见病， 其指的是发生于胆总管内的结石， 主要的发病位置位于胆总管的远端。 胆总管结石有非常复杂的临床表现，患者在发病后如果没有得到及时有效的治疗， 很容易导致严重的胆道并发症[1]。 目前临床上主要采用手术治疗的方式治疗胆总管结石，传统的开腹手术具有较好的效果，不过由于该术式创伤大、术中出血量较多，而且切口大，患者术后会出现很大的疼痛感和术后瘢痕， 导致其临床应用受到了较大限制[2]。 由于微创技术的不断发展和成熟，目前在胆总管结石中开始越来越多地应用到了腹腔镜联合胆道镜的方式治疗胆总管结石，再加上钬激光碎石技术的应用，极大地提高了微创技术的取石成功率，取得了理想的效果。对此， 该文特选择2018 年6 月—2019 年12 月该院收治的120 例胆总管结石患者为研究对象， 分析并研究了胆总管结石采用双镜联合钬激光治疗的效果。 现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择该院收治的120 例胆总管结石患者作为研究对象，按照随机数字表法将其划分为开腹组和双镜组，每组60 例。 开腹组中女26 例，男34 例；年龄最大75 岁，最小34岁，平均年龄（54.7±20.3）岁；结石直径最大3.0 cm，最小1.6 cm，平均直径（2.3±0.7）cm。 双镜组中女24 例，男36例；年龄最大76 岁，最小33 岁，平均年龄（54.5±21.4）岁；结石直径最大为3.1 cm，最小为1.5 cm，平均直径（2.3±0.8）cm。 两组一般资料对比，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

该次研究已经得到了该单位伦理委员会的通过。 纳入标准：①符合胆总管结石的诊断标准，且经过影像学检查予以确诊的患者；②在知情同意书中进行签字，且表示自愿进行该次研究的患者。 排除标准：①合并急性化脓性梗阻性胆管炎的患者；②合并脏器功能障碍的患者；③具有麻醉禁忌证或者手术禁忌证的患者。

1.2 方法

采用传统开腹胆囊切除及胆总管取石术对开腹组治疗，对患者实施全麻，在其肋缘处打开切口，切口角度为斜下，然后切除患者的胆囊，并且将胆总管切除，予以仔细探查后取石，找到结石位置后，快速取出，直到取出全部结石，将T 管置入，并且予以引流处理[3-4]。

采用腹腔镜下胆道镜联合钬激光对双镜组治疗，通过四孔法实施腹腔镜手术，首先切除患者的胆囊，通过穿刺针予以穿刺，切开胆总管上段，将胆管镜在剑突下操作孔予以置入，对胆管内的残留结石情况予以详细探查。 然后经过纤维胆管镜器械孔， 将激光器光导纤维在胆管中置入，光纤头与胆管镜相比要多出1.5～2 cm，对光导纤维亮度予以密切观察，然后瞄准残留结石的中心部位，予以接触照射[5-6]。在将结石粉碎之后，将8 万U 庆大霉素加入到500 mL 生理盐水中，予以冲洗，然后将T 管置入，并且予以引流处理[7]。 在手术后予以常规抗生素治疗。

1.3 观察指标

比较两组的围术期指标，主要包括术中出血量、手术时间和住院时间等。

比较两组的取石成功率以及术后并发症发生率，主要有胆管狭窄、胆瘘和胆管出血等。

1.4 统计方法

采用SPSS 21.0 统计学软件处理数据，计量资料的表达方式为（±s），组间差异比较采用t 检验；计数资料的表达方式为频数和百分比（%），组间差异比较采用χ2检验，P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 围术期指标

开腹组相比，双镜组在术中出血量、住院时间等方面均明显更低，差异有统计学意义（P＜0.05）；在手术时间方面，两组比较差异无统计学意义（P＞0.05）。 见表1。

表1 两组患者围术期指标对比（±s）Table 1 Comparison of perioperative indicators between the two groups（±s）

表1 两组患者围术期指标对比（±s）Table 1 Comparison of perioperative indicators between the two groups（±s）

组别 术中出血量（mL） 手术时间（min） 住院时间（d）开腹组（n=60）双镜组（n=60）t 值P 值227.6±34.2 93.8±22.7 25.248＜0.05 131.6±29.3 122.8±17.5 1.997＞0.05 12.4±3.2 7.3±2.1 10.321＜0.05

2.2 取石成功率

开腹组、双镜组取石成功人数为47 例、59 例，成功率78.3%、98.3%，与开腹组相比，双镜组的取石成功率明显更高，差异有统计学意义（χ2=11.644，P＜0.05）。

2.3 并发症发生率

与开腹组相比，双镜组的并发症发生率明显更低，差异有统计学意义（P＜0.05）。 见表2。

表2 两组患者并发症发生率对比Table 2 Comparison of the incidence of complications between the two groups

3 讨论

胆总管结石患者在发病后会出现高热、 寒颤以及上腹部疼痛等症状，还有一些患者会发生放射性背部疼痛，在严重的情况下还会导致感染， 对患者的肝胆功能具有很大危害。 传统的胆总管结石手术治疗方式为开腹取石，其具有比较高的结石清除率以及比较好的效果， 而且适应证较广，是胆总管结石的经典手术治疗方式[8]。 不过传统开腹术在具体的应用中存在着较多的局限性， 比如手术创伤大、术后并发症发生率高等，而且术后肠道恢复时间慢，患者的住院时间长，给患者带来了较大的痛苦，这些都在一定程度上限制了该术式的进一步推广和应用。

随着微创技术的发展， 目前在胆总管结石治疗中腹腔镜技术和胆道镜技术发挥了越来越重要的作用， 再加上钬激光技术的应用， 双镜联合钬激光治疗已经成为了当前胆总管结石治疗的一个新趋势， 其对患者造成的创伤小，术后恢复快，还可以极大地缩短患者的住院时间[9]。双镜联合治疗胆总管结石具有以下几个方面的优势：①双镜联合钬激光能够有效地放大手术操作人员的手术视野，相对于传统开腹手术而言，双镜联合钬激光的手术视野更加清晰，而且没有死角，手术操作人员能够利用高亮度和多角度的探查清楚地掌握和了解患者整个腹腔的具体情况，不仅可以从整体上把握手术，而且对于局部的精细化操作十分有利；②在对症状不典型患者进行治疗的时候，可以避免出现探查切口与病变部位具有较远距离的情况，因此不需要将手术切口延长，不仅可以进行有效探查，还可以辅助治疗，可以极大地减少对患者造成的不必要的创伤[10]；③由于该术式具有较小的手术切口，患者的腹腔不需要直接接触外界，这样就可以有效地避免患者腹腔受到纱布以及手套等各种异物的刺激作用，而且还减少了对患者胃肠道的干扰，缓解了患者的术后疼痛，可以促进患者尽早展开早期下床活动，加快恢复其胃肠功能，使其在术后实现早期经口进食；④双镜联合钬激光具有较小的腹部切口，不会留下较大的瘢痕，美观度较高，患者更容易接受； ⑤双镜联合钬激光治疗胆总管结石具有较少的并发症，患者不仅可以进行早期下床活动，而且还不会出现下肢深静脉血栓、肠粘连以及切口感染的并发症；⑥双镜联合钬激光还可以降低对患者的免疫抑制功能和营养状况的影响，对于患者的术后恢复十分有利[11]。

在该次研究结果发现，与开腹组相比，双镜组在术中出血量（93.8±22.7）mL、住院时间（7.3±2.1）d 均明显更低（P＜0.05）；两组手术时间比较[（131.6±29.3）min vs （122.8±17.5）min]，差异无统计学意义（P＞0.05）；与开腹组成功率78.3%、 发症发生率18.3%相比， 双镜组的取石成功率98.3%明显更高，并发症发生率1.7%明显更低（P＜0.05）。这一研究结果与王玉[12]的文献报道结果：观察组并发症发生率8.33%低于对照组的30.56%（P＜0.05）， 基本一致，证实了双镜联合钬激光治疗胆总管结石能够有效降低患者的术中出血量，并且缩短患者的住院时间，双镜联合钬激光治疗胆总管结石具有更高的取石成功率， 通过比较两组患者的并发症发现， 表明双镜联合钬激光治疗胆总管结石可以极大减少患者的术后并发症发生率。

综上所述，针对胆总管结石患者进行治疗，采用腹腔镜下胆道镜联合钬激光的方法效果更加确切， 可以有效降低患者的术中出血量，缩短患者的住院时间，还能够减少并发症的发生率，安全性更高。