医院用药差错常见类型案例回溯、诱因分析及预防策略＊

张旭，孙福生，田震学，闫美兴

（1.福建省 泉州市 福兴妇产医院 药剂科 362000； 2.山东省 青岛市 青岛市市立医院 药剂科 266011； 3.山东省 青岛市 青岛市妇女儿童医院 药剂科 266034）

据山西医科大学第二医院、省医调委妇产科专家陈贵岭统计，“在医疗事故的相关因素中，48%与手术相关，19%与药物相关，14%与感染相关，13%与技术相 关。”[1]数据显示，在医疗事故的相关因素中，药物因素高居第二位，其在医疗安全上的重要性不言 而喻。

在网络技术与医疗技术日新月异的背景下，随意社会物质生活水平的逐步改善，社会大众的健康意识、法律意识都得到了显著提升，人们对医疗卫生服务质量的要求也逐渐提高[2]。用药安全事件影响甚远。

据美国药物科学研究院2006 年7 月公布的研究报告显示，美国每年受到用药差错（ME）伤害的人数大约有150 万人，造成的额外费用超过35 亿美元，每年因药品不良事件（ADE）造成瘫痪的医疗伤害约占19%，其中因ME 导致者高达45%。ME 后果严重，它一方面造成药源性疾病甚至死亡，给患者带来物质的损失与精神上的痛苦；另一方面又增加了医疗成本，浪费医疗资源并影响医院的品牌信誉。因此，探讨用药差错的诱因及其防范措施意义重大。

1 资料与方法

1.1 资料来源

笔者对某二级乙等综合医院药剂科2018 年1～12月“用药差错事故登记表”数据进行汇总分析，查找用药差错发生的原因。

1.2 研究方法

1.2.1 用药差错定义与分级

根据《中国用药错误管理专家共识》，用药差错（ME），是指药物使用及管理过程中出现的任何可预防的用药疏失，这些疏失可导致患者发生潜在的或直接的损害。如处方差错、抄写差错、配方差错、给药差 错等。

根据美国用药差错报告系统的分级方法，用药差错按患者机体受损害程度而分为9 级。（A～I），其中A级无损害，B～H 级有损害，I 级死亡，详见表1。

表1 美国用药差错报告系统的分级方法

1.2.2 判断依据

根据《中华人民共和国药品管理法》《处方管理办法》《侵权责任法》《医疗机构药事管理规定》《中国用药错误管理专家共识》等法律法规，药学技术人员必须认真审核处方或者住院医嘱，经审核合格后方可调剂药品并详细交代患者用法用量和注意事项，指导患者正确使用药品。凡是违返上述规定，不管是否造成患者用药伤害，一经调剂差错确认，均视为用药差错。

1.3 数据分析

1.3.1 ME 类型

统计结果：ME 共计14 例，ME 发生类型：药品名称错误5 例、用法用量错误2 例、药品剂型错误2 例，过期药品错发1 例，高危药品错发1 例，用药交代不详致患者用药错误3 例。ME 所致后果：B 级差错7 例，D 级差错6 例，F 级差错1 例，其他级差错0 例。用药差错原因主要体现在：制度执行力不严（占比70%）、药师技术水平欠缺（占比20%）、药房软硬件投入不够 （占比5%）、其他（占比5%）等几个方面。

1.3.2 ME 典型案例分析

1.3.2.1 药品名称错误

案例1：A 药师值夜班，白天由于忙于应酬，注意力不是很集中，把“复方氨基酸注射液（18AA）”错当成“甲硝唑注射液”调剂，后被门诊护士核对 发现。

分析：B 级差错。值夜班是很耗费人精力的一种工作，它打破了人体的正常生理节律且所有调剂环节均要独自完成，容易出现差错；另外，晚上来的患者多是急患，无规律性可言，如果休息不好就容易犯错，对处方合理性判断、调剂药品的准确率均有所下降。

案例2：负责后台调配工作的B 药师边玩手机边调剂药品，误把处方中的“头孢哌酮钠舒巴坦钠”看成“头孢哌酮钠”调剂，而前台发药的C 药师由于要参加考试，边看书边发药，所以对拿错药品也没察觉。后被护士核对发现。患者对此相当不满意。

分析：B 级差错。案例中B 药师与C 药师均从事与本职工作无关事情，精力不集中，未按照药品查对制度进行药品调剂。

案例3：某患者，女，医生诊断为先兆流产，开具处方：黄体酮注射液40 mg，肌注。药房调剂人员D 药师误把缩宫素注射液当成黄体酮注射液发出，E 药师未进行核对就发给患者。后被医生核对发现。

分析：B 级差错。黄体酮注射液，为孕激素类药，具有孕激素作用，可用于先兆流产的治疗。缩宫素注射液，为多肽类激素子宫收缩药，可用于引产或催产。黄体酮注射液与缩宫素注射液，分别属于药理作用完全相反的两种药品，一个用于保胎，一个用于引产。如果将缩宫素注射液当成黄体酮注射液用在患者身上，后果将不堪设想。

事后调查，D 药师表示黄体酮注射液原来在药柜的第二层放置，但由于药品重新摆放，第四层的缩宫素注射液与第二层的黄体酮注射液互换，她还以为是原来药品致使调剂出错，E 药师未加核对。本案例属于因药品摆放不当而致调剂差错的管理错误。

1.3.2.2 用药交代错误

案例4：F 药师在为一位农村患者配发“复方硼砂漱口片”药品时，她只交代了一句“这种药要化在水中漱口”就又调剂下一张处方去了。该患者理解为把药水整个吞服下去，致使其胃肠轻微不适。

分析：D 级差错。“复方硼砂漱口片”适用于咽炎、腭扁桃体炎等的口腔清洁。使用时把药品1 片加温开水一杯（60～90 ml）溶后含漱，一日数次。本品不可当口服药来使用，如果误服，会引起局部组织腐蚀，吸收后可发生急性中毒，如呕吐、腹泻、皮疹等，案例中的患者幸好只是稍有胃肠不适。因患者文化水平、风俗习惯不同，其认知能力与理解能力也会不同，用药交代内容也要有针对性：对于文化层次较高患者，只须交代“药物一片，化水半杯漱口”即可，患者就会理解该药品是漱口后再吐掉；对于文化层次较低患者，就必须说“药物一片，化水半杯漱口，漱口后把水吐掉，勿吞服”。案例中的F 药师用药交代过于简单，致使患者用药依从性错误。

1.3.2.3 药物剂型错误

案例5：某患者，临床诊断：关节炎。医师处方：吲哚美辛片：25 mg*10 片，用法用量：每天三次，每次一片，口服。调配人员把“吲哚美辛片”错发成“吲哚美辛栓”递给了患者，后被医师发现。

分析：B 级差错。“吲哚美辛肠溶片”为白色片，是非甾体类解热镇痛抗炎药，临床上主要用于关节炎等。“吲哚美辛栓”，为脂肪性基质制成的白色或淡黄色栓，适应证为用于风湿性关节炎。“吲哚美辛栓”的辅料为脂肪性基质，而“吲哚美辛片”的辅料为淀粉，外用制剂口服，可能会导致患者口部不适。

事后调查，本案例发生在上午，为患者取药高峰期，药房负责调剂的两位药师一边调剂，一边闲聊与工作与无关的话题，注意力不集中。“吲哚美辛片”与“吲哚美辛栓”的外包装完全不同，正常情况下很容易 鉴别。

1.3.2.4 药品规格错误

案例6：某患者，医生诊断为宫角妊娠。开具处方：注射用甲氨蝶呤：5 mg*10 支。用法用量：50 mg，肌注。药房调剂人员G 药师误把注射用甲氨蝶呤0.1 g*10 支，当成5 mg*10 支调剂。30 分钟后，药房主任上班核对高危药品库存时发现调剂错误，马上通知护理人员，但药品却已于20 分钟前打入患者体内。药房主任立即上报医务科，医务科组织人员及药品（特效药品为亚叶酸钙）采取相应的补救措施（水化、碱化尿液处理）。由于发现处理及时，患者除了轻微肝功能损伤外，其余未发现异常，持续观察3 天无异常后出院。

分析：F 级差错。宫角妊娠由于生理位置特殊，宫角部肌组织薄，血运丰富，孕卵种植在此异常位置，随着孕周增长，宫角肌层变薄，一旦肌层破裂，出可致大出血，危及产妇生命。甲氨蝶呤具有广谱抗肿瘤活性，主要用于乳腺癌、妊娠性绒毛膜癌等疾病治疗。它通过抑制滋养细胞增生，破坏绒毛，对于宫角妊娠患者具有一定的效果。不过它具有严重毒性反应，一旦过量，将会出现显著的骨髓抑制、贫血，脏肾损害等疾病。

G 药师事后表示，由于最近要考职称，主要精力都放在了考试上面，既没有认真核对药品规格，又没有按照高危药品的要求把药品盛在专用袋里来提醒取药人员注意。

2 分析与讨论

药房作为控制治疗效果的关键环节，药学服务质量好坏关系着患者的治疗安全与有效性。患者在就诊过程中的体验水平，也与医院自身发展密切相关[3]。用药差错率，是评价医疗机构药事管理质量与药师技术水平高低的重要指标。

用药差错可以发生在多个用药环节，主要为技术环节与管理环节两个方面。通过调查，笔者发现，ME 的诱因既有客观因素（如药品包装图案相似，个体用药差异、技术人员配备不足、药师业务水平参差不齐等），也有主观因素（如疲倦作业、工作感情化、违反调剂流程、制度执行力不强等）。其中主要因素占ME 80%左右。

综合来说，用药差错风险因素分为六个方面：管理因素、流程因素、环节因素、设备因素、人员因素、药品因素。

具体来说：1）管理缺陷。如医用设备设施落后，HIS 系统合理用药软件更新不及时。抗菌药物使用未根据药敏结果而仅凭临床经验来选取。2）制度落后，与实际工作不匹配。药师培训走过场，没有针对性的、持续性的开展。药房分工不明确或责任不到位。3）药师执行错误。未按调剂流程操作，未做到“四查十对”，未正确指导患者用药。处方调剂未按既定操作规程进行。由单人来完成多人任务，个人由于惯性思维，很难发现自己在某个环节上的差错[4]。4）医患沟通障碍。药师交代患者用药敷衍了事，专业性语言过多，态度僵硬、不够具体。5）其他，如工作人员注意力不集中（工作中玩手机、听音乐、闲聊、织毛衣等），专业技术知识缺乏或老化，实践经验不足，因年龄过大而致敏捷性较差，健康状态不佳，社会家庭心理压力大等都是造成用药差错的根源。

3 防范措施

针对药房调剂差错，应采取相应控制措施，以保证药物治疗能够顺利开展[5]。

3.1 设备设施配备齐全

有条件的单位可以引起全自动发药系统、单剂量自动分包机、智能麻精药品柜，药房标签打印机，条码扫描器等。引进合理用药审方软件，便于药师对药物说明书进行详细查询，有助于减少不合理处方出现频率，降低门诊退药数量（退换药品容易出现差错）。构建完整危机预警工作系统，完善危机管理工作预案[6]。使用电子处方叫号系统可以提高药师的工作效率，减轻劳动强度，且降低了用药差错率[7]。营造安静、舒适的工作 环境。

3.2 严格执行规章制度

制订与当代药学相适应的标准化标识与流程，保障医疗行为的标准化。杜绝医院管理漏洞，严格执行国家及院内的各项规章制度，如抗菌药物的分级管理制度、麻精药品临床应用指南、处方集等。

用药无小事，应体现各个与药品有关的管理环节中，如不按规定审方发药，纸质处方书写潦草而药师又不仔细查看仅凭印象发药等[8]。严格做到 “四查十对”，每一环节都要应严谨认真。通过查对制度，用药差错可以有效避免，有资料表明，在无核对系统中错误率为 5.3%～20.6%，双核对系统的错误率为 0.6%～ 3.5%[9]。

按岗位责任制度定期对药师进行考核。管理责任到人，特殊药品、贵重药品、终止妊娠药品交接班管理，做到账物相符。相似（听似、看似）药品隔开存放，制作标牌放在货架明显位置，时刻提醒药师注意[10]。拆零药品仔细核对处方、药品无误后再进行调剂，完成后拆零器具归位并写拆零记录。确保药品与货架标签严格对应。

3.3 交代用药准确到位

前台药师应呼叫病人姓名，核对发票，认真填写药袋、药盒内容，根据患者疾病情况与所用药品，交代患者应认真、全面（药品用法用量、适应证、禁忌证、不良反应、注意事项，可能出现的不良反应和处置措施），解除患者用药疑虑与恐惧心理。用药交代时应注意以下几点：1）简明扼要（用药交代系统化，药师将每种药品使用要点经资深药师讨论总结后进行精练概括，避免遗漏或混淆药品使用要点）、通俗易懂。 2）不同患者区别对待。老年人、孕产妇、儿童、有器官功能障碍等特殊患者要重点交代。3）逻辑清晰、主次 分明。

药师要加强与患者沟通，沟通不畅，可增加医患纠纷发生率[11]。良好的心理素质有助于药师与病人进行交流。当患者提出疑问时，应态度和蔼，耐心解释。条件允许也可设立“用药咨询服务处”，进一步提高服务质量[12]。

3.4 营造氛围准备到位

药师应自我调理到最佳状态，禁止疲劳工作。值夜班时可以提前休息。保证工作区域的整洁，避免工作被打扰。提前准备好调剂工具，如药物手册、处方集，清洗干净的药匙、磁盘、中药研磨工具等。定期检查药品的储存条件是否符合达标，药品有效期是否在规定期间内，滞销药品、拆零药品是否存在变质 现象。

3.5 专业知识强化到位

医院应对药师进行定期培训，只有提高药师综合素质水平，才能为服务质量提供根本保证[13]，这也是减小用药差错率的最根本办法。目前网络教育非常普及，药师可以通过在线教育的形式充实自我，丰富自己的业务知识，从而能在各种应急事件到来时应对 自如。

药师应积极深入临床，参与药物治疗监测与药物使用评价活动。为临床医生提供最新药物信息。提醒医生、护士注意高危药品存在的潜在风险。积极填报药品不良反应、编辑药讯及处方集、监测抗菌药物使用情况等，积累临床实践经验。

3.6 用药差错防范到位

用药差错应以预防为主，建立用药差错紧急处理预案及院内的紧急报告制度，建立涉及群体和多发用药错误事件的紧急响应流程。对已经发生的差错，当事人及上级领导要积极采取补救措施，以减轻或消除由于差错事故所带来的不良影响。

营造积极的用药安全文化，建立非惩罚自愿上报的差错事件制度，明确差错事件的类别、流程以及奖惩措施，并组织学习，解除当事人顾虑和抵触情绪。定期召开会议，按照差错登记制度要求把本院中常犯的差错类型、等级、频率进行汇总分析，展开讨论并提出合理化建议。扩大对医务人员教育，重视差错事件上报的意义和重要性[14]。

提高药师审核处方能力，结合合理用药软件，将不合理医嘱和处方进行充分拦截[15]。挖掘用药差错的数据资源，改善医疗机构信息系统，有效提升防范 水平。

建立患者健康档案，并保持随访，询问患者用药效果。及时评价患者反馈用药信息，从而发现或排除用药用安隐患。

4 结论

将综合性干预手段用于医院药房中，有助于降低调剂差错的发生率，有助于管理质量的优化与用药效果的提升[16]。

药学技术人员只有坚持科学的工作制度、严谨的调剂流程与规范的操作才是减少用药差错，降低医疗风险的不二法则。