根治性远端胃大部切除术四种消化道重建方式临床疗效对比

朱冰，薛强，刘春祥，傅军，骆杰

胃窦部恶性肿瘤是常见的胃肠道疾病之一[1]，临床上主要的手术方式为根治性远端胃大部切除和消化道重建[2-4]。由于部分切除导致胃部分生理功能丧失以及营养吸收障碍，进而引起一系列的术后并发症，最终影响患者的生活质量。因此，根治性远端胃大部切除后选择合适的消化道重建方式也得到日益关注[5-6]。目前临床上消化道重建有很多种方式，最终目的都是为了减少患者术后近期和远期并发症的发生，提高患者的术后生活水平；但究竟选择哪一种消化道重建方式才是最佳的吻合术式，在此方面研究不多。因此，本研究回顾性分析蚌埠医学院第一附属医院166例行规范的根治性远端胃大部切除术后消化道重建的胃窦部恶性肿瘤患者的临床资料，以期为临床应用找到一种最佳的吻合方式，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本研究经本院伦理委员会讨论并批准通过。回顾性分析2017年1月1日至2018年5月31日蚌埠医学院第一附属医院收治的166例根治性远端胃大部切除四种消化道重建方式患者的相关资料。其中，(Billroth Ⅰ)B-Ⅰ式吻合45例(B-Ⅰ组)，男27例，女18例，平均年龄(58.18±10.77)岁； B-Ⅱ式吻合40例(B-Ⅱ组)，男28例，女12例，平均年龄(60.90±9.57)岁； RY吻合43例(RY组)，男30例，女13例，平均年龄(59.74±9.71)岁；Uncut吻合38例(Uncut组)，男24例，女14例，平均年龄(54.55±12.01)岁。

1.2 纳入、排除标准

1.2.1 纳入标准 ①患者术前病理证实为胃窦部恶性肿瘤；②影像学评估及术中证实可以行根治性远端胃大部切除；③术中重建方式为B-Ⅰ、Ⅱ式吻合、RY吻合、Uncut吻合之一。

1.2.2 排除标准 ①远处转移或腹腔广泛转移的晚期胃窦部恶性肿瘤；②患者临床资料不完整，不能做进一步对比；③合并严重的心、肺等重要脏器疾病；④失访患者。

1.3 观察指标

1.3.1 基本临床信息 包括患者年龄、性别、术前CEA、TNM分期、术后病理类型、胃周有无淋巴结转移等。

1.3.2 近期并发症 术后住院期间统计术后出血、有无胃瘫、胃肠吻合口瘘、RY滞留综合征、术后肠梗阻、十二指肠残端瘘发生情况。

1.3.3 远期并发症 术后半年入院进行电子镜检查以及营养评估，统计碱性反流性胃炎、倾倒综合征、残胃溃疡复发、营养不良(包括消瘦、贫血等)发生情况。

1.3.4 手术疗效评价 参照Visick标准分级[7]：Ⅰ级，术后无明显症状，患者恢复良好；Ⅱ级，不影响患者正常生活；可以通过饮食调整偶发的消化道症状；Ⅲ级，可坚持工作生活，但需要药物治疗的轻到中度消化道症状，如：倾倒综合征、反流性胃炎等；Ⅳ级，无法正常工作生活并伴有明显的并发症。

1.4 随访

由蚌埠医学院第一附属医院随访中心进行随访，评估患者术后舒适度以及并发症发生率。

1.5 统计学方法

2 结果

2.1 四组基本临床资料比较

四组性别、年龄、病理大体类型、TNM分期、淋巴结转移情况、术前CEA等基本资料比较，差异均无统计学意义(P>0.05),见表1。

表1 四种胃肠吻合方式患者的基本资料 [n(%)]

2.2 四组术后近期并发症发生率比较

四组近期并发症(术后残胃或吻合口出血、术后胃瘫情况、胃肠吻合口瘘发生情况、有无十二指肠残端瘘以及术后肠梗阻)总发生率比较，差异无统计学意义(P>0.05)，见表2。

表2 四组术后近期并发症发生率比较 [n(%)]

2.3 四组术后远期并发症发生率比较

四组倾倒综合征、术后残胃或吻合口溃疡复发、营养不良发生率比较，差异均无统计学意义(P均>0.05)；而四组反流性胃炎发生率比较差异有统计学意义(P<0.05)。在术后远期并发症总发生率方面，Uncut吻合术均低于B-I组、B-Ⅱ组，RY组低于B-Ⅱ组，差异均有统计学意义(P<0.008 3)。见表3。

表3 四组术后远期并发症发生率比较 [n(%)]

2.4 四组术后手术疗效评价

表4显示，B-Ⅰ组、B-Ⅱ组、RY组以及Uncut组患者术后手术疗效Visick标准分级差异无统计学意义(P>0.05)。

表4 四组手术疗效Visick标准分级比较 (n)

3 讨论

根治性远端胃大部切除术主要包括胃以及周围组织的完整切除以及胃肠道连续性的重建。不同的胃肠吻合方式会给患者术后带来一些并发症，并最终对患者术后生活水平造成一定的影响[8-9]。因此，胃窦部恶性肿瘤患者行根治性远端胃大部切除术后如何选择最优的消化道重建方式一直是人们关注的热点。

目前，胃窦部恶性肿瘤行根治性远端胃大部切除后最常见的胃肠吻合方式有RY吻合、B-Ⅰ、Ⅱ式吻合和Uncut吻合术[9-11]，而通常根治性远端胃大部切除后首选B-Ⅰ吻合术。但由于B-Ⅰ吻合术要求胃十二指肠吻合后吻合口不能有张力，故对于肿瘤分期较晚、体积较大且位置靠近幽门的胃窦癌，术中游离范围广和残余胃组织保留较少，导致吻合后十二指肠残端血运较差及吻合口张力较大，引起肠壁缺血坏死，从而导致吻合口瘘的发生[12-13]。本研究中B-Ⅰ吻合术后吻合口瘘发生1例(1/45)，推测可能为上述原因导致。由于失去幽门括约肌作用，碱性反流性胃炎发生率较高[14-15]。B-Ⅱ吻合术虽然减少了吻合口的张力，但改变了胃肠道的正常解剖结构，同时胃肠吻合口无括约作用，进而导致功能性并发症较其它吻合方式多[16-17]。本研究中B-Ⅱ吻合术近、远期并发症的发生率分别达到25.0%和65.0%，与Uncut吻合术相比有显著差异。分析原因可能为切除了大部分远端胃，吻合口不能起到幽门括约肌“门阀”作用，无法延缓胃内容物下移；同时碱性消化液逆流入残胃损伤胃黏膜以及刺激胃体，进而出现吻合口瘘、碱性反流性胃炎、倾倒综合征等并发症。RY吻合术降低了胆胰液以及肠液进入残胃的可能性，从而减少的碱性反流性胃炎、吻合口瘘等术后并发症的发生；进而提高胃窦癌患者的术后生活水平[18-20]。由于存在十二指肠残端，故亦会出现十二指肠残端瘘的可能。笔者遇到1例RY吻合患者，术后出现十二指肠残端瘘并腐蚀肝十二指肠动脉造成急性出血，后经手术止血成功。研究发现根治性远端胃大部切除行RY吻合术后常见的并发症是RY滞留综合征(RSS综合征)。推测原因可能是空肠阻断后改变了电位以及蠕动波的正常下传，导致肠袢内容物排空延迟及瘀滞，从而出现RY滞留综合征的发生[6,21]。Uncut吻合保留了十二指肠及空肠的连续性，维持蠕动波及电位的正常传导，减少了肠袢内容物瘀滞，避免了RY滞留综合征的发生[22-24]。同时由于阻止了碱性肠液经过输入袢肠管进入残胃的可能性，故减少了碱性反流性胃炎的发生率[25-26]。对比RY吻合，本研究38例Uncut吻合术患者术后均未观察到RY滞留综合征发生，差异有统计学意义。同时我们进行四组患者术后手术疗效评价，结果显示差异无统计学意义，分析可能原因是纳入病例数较少，且未能进行多中心随机对照研究所致，故仍需进一步评估其术后效果。本研究结果表明对比另外三种吻合方式，Uncut吻合术并不增加术后近期并发症发生率；但是减少了RY滞留综合征发生以及在远期并发症发生率方面差异具有统计学意义。

综上所述，Uncut吻合术能够降低碱性反流性胃炎以及RY滞留综合征等并发症的发生是根治性远端胃大部切除术后理想的重建术式。