外周血中性粒细胞与淋巴细胞比值联合甲胎蛋白对HBV相关肝细胞癌的诊断价值

邰新苗,张月怡,李继伟

肝细胞癌(hepatocellular carcinoma, HCC)是起源于肝细胞的一种常见癌症，约占原发性肝癌的85%[1]，因早期缺乏特异性症状和体征，故其预后较差[2]。在我国，大多数HCC与肝脏疾病有关，尤其是乙型肝炎病毒(hepatitis B virus, HBV)感染[2-3]。因此，提高HCC早期诊断的敏感性和特异性，对乙型肝炎病毒相关肝细胞癌(HBV-related hepatocellular carcinoma, HBV-HCC)的治疗具有重要意义。

血清甲胎蛋白(alpha fetoprotein, AFP)是目前最常用的HCC辅助诊断方法，与HCC的大小、分化程度、侵袭和转移有关[4]。然而，血清AFP有时并不完全准确，因为在某些早期甚至晚期HCC病例中，AFP往往低于诊断值[5]。相反，在一些慢性乙型肝炎(chronic hepatitis B, CHB)、肝硬化和良性肝肿瘤疾病患者中，AFP显著升高[4-5]。研究表明，HBV-HCC的进展与炎症反应和微环境的免疫状态密切相关[6]。本研究旨在评价外周血中性粒细胞与淋巴细胞比值(neutrophil to lymphocyte ratio, NLR)联合AFP对HBV-HCC的诊断价值。

1 资料与方法

1.1 研究对象

回顾性纳入2019年1月至2020年6月于南京医科大学附属江宁医院住院治疗的HBV-HCC患者64例(HBV-HCC组)和CHB患者132例(CHB组)，患者平均年龄(44.2±11.2)岁，男性134例(68.4%)。纳入标准：①所有HBV-HCC 患者的诊断符合《原发性肝癌诊疗规范(2017 年版)》[7]中的诊断标准；②HBV-HCC 患者未接受过介入治疗或化疗等；③CHB 患者诊断后尚未接受治疗；④临床资料完整。排除标准：①HBV外其他肝炎病毒或重叠感染；②合并其它恶性肿瘤；③患有血液系统或严重肝肾疾病；④处于妊娠或哺乳期。本研究经过医院伦理委员会批准(2019-A02)。

1.2 研究方法

收集患者年龄、性别、肝硬化病史等一般基础资料，肝功、血常规、AFP、乙肝五项及乙型肝炎病毒核酸(HBV-DNA)检测结果，计算NLR、血小板与淋巴细胞比值(patelet to lymph-ocyte ratio, PLR)。实验室指标为患者入院首次采血结果。

进行CHB组与HBV-HCC组间基线资料的比较，通过受试者工作特征(receiver operating characteristic, ROC)曲线分析NLR和AFP单独或联合检测诊断HBV-HCC的价值，并进行ROC曲线下面积(area under curve, AUC)的比较，最后进行多因素Logistic回归分析CHB患者并发HCC的独立危险因素。

1.3 统计学方法

2 结果

2.1 CHB组和HBV-HCC组患者基线资料比较

HBV-HCC组患者年龄、谷草转氨酶(AST)、AFP、NLR水平及男性、肝硬化、乙肝e抗原阳性[HBeAg(+)]占比显著高于CHB组，淋巴细胞及血小板计数显著低于CHB组(均P<0.01)。在谷丙转氨酶(ALT)、中性粒细胞计数、PLR及HBV-DNA≥2 000 IU/mL占比方面，差异均无统计学意义(P>0.05)，见表1。

2.2 ROC曲线分析NLR和AFP单独或联合诊断HBV-HCC的价值

NLR、AFP及两者联合诊断HBV-HCC的AUC分别为0.691(0.621～0.755)、0.812(0.750～0.864)、0.908(0.858～0.944)，截断值分别为2.75、8.6 ng/mL、0.34(图1，表2)。

表1 CHB组和HBV-HCC组患者基线资料比较

2.3 NLR联合AFP与NLR、AFP间的AUC比较

NLR联合AFP诊断HBV-HCC的AUC，均显著高于单项指标NLR及AFP，差异均有统计学意义(Z=6.739，P<0.001；Z=2.881，P=0.004)。(表3)

2.4 影响CHB患者并发HCC的多因素Logistic回归分析

以CHB患者是否并发HCC为因变量(未并发=0，并发=1)，以表1中有统计学意义的指标为协变量(具体赋值见表4)，统一纳入进行多因素Logistic回归分析，结果显示，年龄、AFP(≥8.6 ng/mL)、NLR(≥2.75)、肝硬化、HBeAg+、NLR联合AFP(NLR≥2.75，且AFP ≥8.6 ng/mL)是CHB患者并发HCC的独立危险因素(均P<0.01),见表5。

图1 NLR、AFP及两者联合诊断HBV-HCC的ROC曲线

表2 NLR、AFP及两者联合诊断HBV-HCC的ROC分析结果

表3 NLR、AFP及两者联合诊断HBV-HCC的AUC比较

3 讨论

目前，HCC的早期诊断仍然是一个挑战。AFP 是最常见的HCC诊断血清标志物，主要由胎儿肝细胞及卵黄囊合成，血清正常含量<25 μg/ L，当细胞癌变时，其水平会显著升高[8-9]。本次研究表明，AFP仍然是HCC最有效的单一诊断标志物，AFP诊断HBV-HCC的价值，显著高于NLR(Z=16.508，P<0.001)。虽然AFP是一种广泛应用于HCC筛查、诊断和监测的临床标志物，但其敏感性低，限制了其临床应用[10]。研究人员正在寻找新的有效的诊断标志物。据报道，microRNAs、高尔基体蛋白73、Cavin-2等是HCC潜在诊断指标[11-14]。然而，与AFP相比，这些生物标志物在HCC诊断方面的改善有限，甚至没有改善，它们并不是有效的生物标志物。HCC的异质性限制了生物标志物的诊断和预测能力，为了提高性能，可能需要将生物标志物和临床参数或实验室指标结合进行诊断[15]。

表4 变量赋值方法

NLR是一种简单的生物标志物，临床上可通过常规检查获得。据报道，NLR联合AFP在诊断任何原始病因的HCC中都是一个可靠的预测性生物标志物[16]。本次研究发现HBV-HCC患者的NLR显著升高，这与其他研究结果一致，Fest等同样发现NLR升高与HCC的高风险显著相关[17]。Pinato等人指出，NLR升高与HCC分期相关，尤其是NLR水平较高的患者，肝外扩散的可能性更大[18]。此外，NLR对HCC患者的预后同样具有预测价值。NLR可以预测HCC患者热消融术后肿瘤的复发[19]，研究还发现HCC患者NLR升高与预后不良相关[20-21]。所有这些数据表明NLR可以反映患者的病情状况，并可用于筛查。

表5 CHB患者并发HCC的多因素Logistic回归分析

本次研究发现，NLR联合AFP诊断HBV-HCC的AUC，均显著高于单项指标NLR及AFP，差异均有统计学意义(均P<0.01)。此外，有研究发现AFP联合超声检查对肝硬化患者早期HCC的诊断性能高于单独超声检查[22-23]。这进一步表明，其他联合应用可能提高HBV-HCC的诊断准确性。本次研究结果显示，年龄、AFP(≥8.6 ng/mL)、NLR(≥2.75)、肝硬化、HBeAg+、NLR联合AFP(NLR≥2.75，且AFP≥8.6 ng/mL)是CHB患者并发HCC的独立危险因素(均P<0.01)。毛等研究发现年龄、甲胎蛋白均为HBV-HCC高危人群患肝癌的独立危险因素[24]。Ding等研究发现，NLR、肝硬化、HBeAg+也为CHB患者并发HCC的独立危险因素[25]。与本次研究结果相一致。

综上所述，NLR联合AFP可以提高HBV-HCC 的诊断性能，具有较高的临床价值，NLR≥2.75，且AFP≥8.6 ng/mL，提示CHB患者并发HCC的风险较高。本研究也存在一定的局限性。首先，这是一个单中心的回顾性研究，可能存在一定的选择偏倚。其次，没有收集到足够的HCC分期资料，这可能会影响AFP在上述亚组中的筛查价值。最后，由于缺乏随访资料，NLR联合AFP对HBV-HCC患者的预后是否具有预测价值，还有待于后续研究来评估。此外，还将讨论研究未来方向，包括用于早期检测的相关临床生物标志物、治疗分层和监测，以及预防和治疗HBV-HCC高危患者的方法。