经颈静脉肝内门体分流术对肝硬化患者肝脏功能与炎症介质影响

宦徽，魏波，陈柳香，杨宇航，吴浩

经颈静脉肝内门体分流术(transiugular intrahepatic portosystemic shunt，TIPS)目前主要用于肝硬化患者食管胃底静脉曲张出血及顽固性腹水的治疗，因其能有效控制门静脉高压，可显著降低消化道出血的风险和利于腹水的消退，明显改善肝硬化患者的预后[1]。由于TIPS改变了门静脉系统的血流动力学状态，有文献认为TIPS术后肝脏门静脉血供减少可加重肝脏损害，甚至发生肝衰竭，因而其推广应用受到限制[2]。另一方面，有研究证实肝硬化门静脉高压时，肠黏膜屏障受损，细菌及内毒素移位增加，可诱发肝细胞炎症反应加重肝功能损伤[3]。TIPS术通过降低门静脉高压，缓解胃肠道黏膜淤血，可能减轻内源性炎症反应而改善肝脏功能。因此，TIPS术是否会加重肝硬化患者肝功能损害尚存争议。本研究通过回顾性观察TIPS术肝硬化患者的肝功能及炎症介质水平变化，探讨两者之间是否存在相关关系。

1 材料与方法

1.1 一般资料

收集四川大学华西医院消化内科2016年4月至2017年4月期间，因肝硬化反复食管胃底静脉曲张破裂出血和(或)难治性腹水住院的患者资料。113例患者符合本研究纳入标准，2例因合并肝癌；1例因心功能不全；6例因既往曾出现肝性脑病；8例因肝功能Child评分>13分被排除，24例患者早期门诊失访，最终纳入72例。诊断标准符合中华医学会肝病学分会2019年肝硬化沴治指南[4]。按照TIPS治疗肝硬化门静脉高压共识意见[5]选择合适入组的病例。纳入标准： ①反复食管胃静脉曲张出血(esophagogastric variceal bleeding，EVB)和(或)难治性腹水；②年龄为18～75岁。排除标准：①肝功能 Child-pugh评分>13分；②肾功能不全；③严重右心力衰竭；④中重度肺动脉高压；⑤严重凝血障碍；⑥未控制的肝内或全身感染；⑦胆道梗阻；⑧多囊肝；⑨合并肝细胞癌或转移性肝脏恶性肿瘤，或其他类型的恶性肿瘤； ⑩门静脉海绵样变或伴严重门静脉血栓(门静脉堵塞>50%)；妊娠期或哺乳期女性；有肝性脑病、 肝肾综合征和肝肺综合征病史；有TIPS及外科分流、肝叶切除、肝移植术等涉及肝脏的大手术史；不能控制原发病因；随访时间<6个月。本研究患者均签署知情同意书，并通过中国注册临床试验伦理审查委员会审核批准(ChiECRCT2014008)。本研究患者年龄 (53.0±11.5)岁；男性52例，女性20例；术前红细胞 (3.1±0.7)×1012/L；血红蛋白(84.4±21.1)g/L；白细胞(3.4±2.1)×109/L；血小板(67.3±45.0) ×109/L；血尿素(6.1±3.5) mmol/L；血肌酐(70.1±23.2)μmol/L；血钠(138.9±3.7)mmol/L；血钾(3.8±0.4) mmol/L；凝血酶原时间(14.8±2.6)s；国际标准化比值 1.3±0.2；Child-Pugh评分(7.5±1.7)分。基础肝病为乙型病毒性肝炎40例，丙型病毒性肝炎2例，酒精性肝病13例，乙型病毒性肝炎合并酒精性肝病6例，原发性胆汁性肝硬化3例，药物性肝病1例，血吸虫病1例，另有6例基础肝病病因不明。

1.2 方法

1.2.1 TIPS手术操作流程 常规消毒铺巾后，局部麻醉下穿刺右侧颈内静脉，经颈静脉将TIPS穿刺系列Rupus-100(Cook Incorporated, Bloomington, USA)引入肝静脉，X线导向下穿刺门静脉，穿刺成功后行直接门静脉造影，然后用8 mm×60 mm的球囊(4400806s，Johnson&Johnson，Calle Circuito Interior Norte #1820 Parque Industrial, Salvarcar Ciudad Juarez Chihuahua CP 32574 Mexico)，扩张肝静脉与门静脉之间的肝组织；根据肝静脉与门静脉的距离及切迹长度，选择合适长度的10 mm直径覆膜支架(Fluency plus, Bard, Murray Hill, USA)。并根据血管粗细采用不同直径的弹簧圈(Cook Incorporated, Bloomington, USA)栓塞曲张静脉，以栓塞后造影曲张静脉消失为准。再次造影示分流道通畅良好。TIPS术中常规静脉注射3 000 U肝素钠抗凝。

1.2.2 围手术期处理 术前患者如乙肝病毒DNA阳性，采取抗病毒治疗；腹水合并血清白蛋白(Albumin，ALB)水平<25 g/L时，予利尿剂补充白蛋白；急性消化道出血时，予适当补液及生长抑素降门脉压，Hb<70 g/L时予输血治疗。术后皮下注射低分子肝素5 000单位，每12 h一次，注射持续3 d。术后予口服乳果糖，静脉使用门冬氨酸鸟氨酸注射液预防肝性脑病。

1.2.3 收集指标 收集术前、术后一周、一月、三月和半年相关数据。内容包括血生化、血常规、凝血因子及炎症介质及肝功。炎症介质包括可溶性白介素2受体(soluble interleukin-2 receptor，sIL-2R)、白介素6(interleukin-6，IL-6)、白介素8(interleukin-8，IL-8)、肿瘤坏死因子α(tumor necrosis factor-α，TNF-α)等。肝功包括ALB、丙氨酸氨基转移酶(Alanine aminotransferase，ALT)、天门冬氨酸氨基转移酶(Aspartate aminotransferase，AST)、直接胆红素(Direct bilirubin，DB)、总胆红素(Total bilirubin，TB)。

1.3 统计学方法

2 结果

2.1 TIPS手术前后不同时间点的肝功能变化

TB在术后一周逐渐升高，一月时达到(51.30±31.41)μmol/L，术后三月开始下降，术后半年继续下降至(40.67±18.22)μmol/L，但仍未完全恢复术前水平。DB趋势与TB大致相当。ALT及AST术后一周明显升高，术后一至三月开始下降，术后三月至六月逐渐恢复正常。ALB术后一周时略有下降，余多点检测值与术前大体相当或略高于术前。多项肝功能指标在术后一周出现明显恶化，但与术后一周相比，ALT、AST、ALB在术后6个月与术后一周比较均有显著改善，差异有统计学意义(P<0.05)，见表1。

2.2 TIPS手术前后不同时间点的炎症介质变化

TNF-α、sIL-2R、IL-6及IL-8在术后一周时均表现出明显上升趋势，术后三月和术后六月明显低于术后一周的水平，见表2。

表1 TIPS术前及术后不同时间点的肝功能水平

表2 TIPS术前及术后不同时间点炎症介质水平

2.3 TIPS术前术后肝功能与炎症介质的相关性

血炎症介质与肝功能变化呈线性相关性，其中TNF-α与TB、DB、ALT及AST呈显著正相关，与ALB呈显著负相关；sIL-2R与TB、DB和AST呈显著正相关，与ALB呈显著负相关。IL-6与DB呈显著正相关，与ALB呈显著负相关；IL-8与TB、DB和AST呈显著正相关，与ALB呈显著负相关，见表3。

表3 TIPS术前术后肝功与炎症介质的相关性

3 讨论

TIPS术是一种有效治疗门静脉高压的微创手术，通过在肝内建立门体分流通道降低门静脉压力。但有学者认为TIPS术后门静脉血流被分流致使供肝血流减少，肝细胞可能发生缺血缺氧，肝功能因此受损，TIPS术的安全性受到质疑[6]。本研究亦发现肝硬化患者接受TIPS术后短期内出现肝功能恶化，但随着时间的延长，患者肝功能却逐渐好转，其中原因值得思考。我们推测有以下原因能解释肝功能虽在TIPS术后一周出现恶化，但却在术后一月后开始逐渐恢复。

首先，本研究中行TIPS手术同时侧枝循环接受介入断流，减少生理性分流，增加门静脉向肝血流。其次，术后一过性肝脏缺血是短期内肝功能损伤的主要原因。肝脏受肝动脉、门静脉双重血供。肝动脉的血流属于自动调节，门静脉血流降低可导致肝动脉的血流增加。作为对门静脉血流降低的反应，肝动脉的血流可增加至100%。这种动脉营救机制有利于TIPS术后肝脏血流的恢复，改善肝脏的缺血缺氧。第三，TIPS术后初期，门体分流则可使炎症介质不经肝脏灭活直接进入体循环。而手术造成的创伤和缺血再灌注释放细胞因子和氧自由基，激发中性粒细胞浸润，损伤血管内皮细胞，损伤肝组织[7]。而短时间内肝脏滤过清除能力下降，肝脏损害加重。但术后随着高动力循环状态解除，肠肝循环中的炎症介质下降，肝功能及滤过清除能力逐渐恢复。

本研究同时发现炎症介质与肝功能存在着密切相关性，具体表现为炎症介质与胆红素和转氨酶呈正相关，与ALB呈负相关。近年的基础研究亦发现，门脉高压时，肠黏膜屏障受损，通透性增高，肠道菌群失调，进而引起细菌及内毒素移位，而病理性细菌移位在肝脏疾病的发病机制和并发症的发生中起重要作用[8]。目前已有大量文献将TNF-α、IL-6、IL-8等炎症因子做为肝硬化相关炎症表达介质进行研究[9-13]。细菌内毒素移位可诱发肝脏细胞产生炎症反应，导致TNF-α和白介素增加，加重肝功能不全[14]。在众多的炎症介质中，TNF-α是重要的炎症反应的启动因子，在炎症早期通过诱导T、B淋巴细胞分化产生IL-6等炎症介质。而IL-6可诱导B细胞克隆，活化、增强自然杀伤细胞杀伤靶细胞能力，参与了肝脏急性炎症反应[15-16]。本研究中IL-6与TNF-α、IL-8及sIL-2R水平呈正相关，提示IL-6可能与其他前炎症因子协同参与并加重患者肝细胞的损害。TNF-α同时可刺激周围肝细胞和单核细胞产生大量IL-8，启动细胞因子网络系统趋化及激活血循环中免疫细胞浸润肝组织，损伤肝细胞及组织[17-18]。sIL-2R作为肝内单核-巨噬细胞及Kuppfer细胞产生的重要细胞因子有关。炎症反应激活后，肝内激活的淋巴细胞产生sIL-2R 较多，而血清中的sIL-2R可竞争性地与IL-2结合,从而抑制细胞免疫功能。血清SIL-2R水平能反映各种慢性肝病的炎症水平[19]。

我团队前期基础研究发现，TAA诱导肝硬化大鼠经塞来昔布治疗后，静脉血中的TNF-α、IL-6和LPS水平明显降低，肝硬化的进展得以缓解[20]，提示肝硬化个体中，炎症介质水平与肝脏功能息息相关。本临床研究中，肝硬化患者在TIPS术后，TNF-α、IL-6、IL-8和sIL-2R短期内上升，远期下降，与肝脏功能短期内恶化，远期改善相呼应。TIPS术降低门静脉高压的同时，肠道淤血、水肿及肠黏膜屏障损伤得到改善，细菌移位减少，可能抑制内源性炎症，肝功能因此得以改善。

因此，肝硬化患者TIPS术后短期内出现一过性肝功能受损，中远期肝功能逐渐恢复。TNF-α、IL-6、IL-8和sIL-2R与胆红素及肝酶呈正相关，与ALB呈负相关，表明其参与了TIPS术后肝功能的变化，并可能影响TIPS术后的并发症发生及预后，可作为监测肝功预后的指标。TIPS术通过缓解肝硬化门静脉高压，降低循环血中炎症介质水平，减轻肝脏炎症反应，最终达到改善患者远期肝功能的作用。