经皮球囊压迫术治疗三叉神经痛157例临床分析

宁显宾，赵长福，朱 斌，王 雷，张忠杰，逄锦峰

(北华大学附属医院，吉林 吉林 132011)

三叉神经痛(TN)是一种神经病理性疼痛，号称“天下第一痛”，给患者带来巨大的疼痛和精神伤害，严重影响患者的生活质量[1].国际疼痛研究协会将三叉神经痛定义为一侧面部三叉神经分布区内阵发性、反复发作的剧烈疼痛，多发生在三叉神经的一支或多个分支的电击样、烧灼样、刀割样、劈裂样的顽固性剧痛[2-3].依据数字分级法(NRS)将三叉神经痛为10级，与癌症晚期疼痛以及分娩时的疼痛级别并列[4].TN 的年发病率是4/10万～5/10万，在大多数情况下，药物治疗仍然是 TN 的首选治疗方法.有研究[5]通过对15种不同药物的随机对照试验，结果显示：卡马西平[6-9]效果最好，阳性反应率为58%～100%，其他药物如苯妥英钠 、拉莫三嗪、加巴喷丁、奥卡西平[10-14]也被证实有效.然而，大多数患者因为药物的严重副作用(如肝脏损伤、肾脏损伤、嗜睡、走路不稳、严重的皮肤过敏等)难以应用药物治疗，手术成为唯一可行的治疗方案[15].三叉神经球囊压迫术具有微创、经济、安全的特点，同时能保持高治愈率和长期低复发率的临床效果.

1 材料和方法

1.1 一般资料

选择2017年5月—2018年6月北华大学附属医院经药物治疗失败的顽固性三叉神经痛患者157例，其中，男77例，女80例，患者年龄45～85岁，平均(67.3±8.1)岁，所有患者临床随访时间为2 a.手术前患者状态及三叉神经痛的分布部位见表1～2.

纳入标准：对药物治疗无效的三叉神经痛；继发性肿瘤导致的三叉神经痛患者；拒绝开颅手术患者.

禁忌证：患者在三叉神经分布上出现严重的感觉障碍；有全身麻醉的医学禁忌证；孕妇；有感染迹象.

表1 患者术前状态

表2 三叉神经痛的分布部位

1.2 方 法

手术操作：患者行全身麻醉，气管插管或喉罩；准备一枚带有内芯的穿刺针，一根Fagarty球囊导管，1 mL注射器，1 mL造影剂，C型臂或血管剪影机(DSA).首先向Fagarty 球囊导管内注入造影剂，检查球囊的密闭性.通过C型臂或DSA装置获得头颅的侧面图像，脸颊的入口位置在嘴角的外侧面2.5 cm处，向上0.5 cm，用14号带有内芯的钝头穿刺针穿刺进入卵圆孔，拔出内芯.通过穿刺针插入4号Fagarty球囊导管，球囊导管的头端深入到麦氏囊，导管头端距离针尖17 mm左右.用1 mL注射器缓慢注入0.5～1.0 mL造影剂，充盈球囊导管.术中球囊的形状为典型的梨形(见图1～2)、乒乓球拍形(见图3)或哑铃形状(见图4).

图1 球囊在麦氏囊内形状呈现梨形

图2 典型梨形形状

图3 乒乓球拍形状

图4 球囊呈哑铃形状

球囊的位置位于麦氏囊内会出现梨形的影像，如果球囊不在麦氏囊内会出现长椭圆形或锥形，需要重新调整球囊导管的位置.球囊的形状和体积取决于麦氏囊的形状与容积，在头颅侧位像时，充盈的球囊绝大多数呈梨形，少数呈乒乓球拍型或哑铃型，证实球囊位于麦氏囊内[16-17].见图1.压迫神经结的持续时间在2～3 min之间，压力适中.压力过小，术后复发的概率较大；压力过大，术后患者面部麻木感明显.最后回抽球囊内的造影剂，拔除穿刺针和球囊导管，压迫脸颊穿刺点3 min.

2 结 果

三叉神经节球囊压迫术后有148例(94%)患者疼痛即刻消失，7例(5%)患者在手术后1周内疼痛消失，1例患者在初次术后1周后疼痛不缓解，再次行PBC手术后疼痛消失.另1例患者初次术后1周疼痛缓解50%，口服小剂量卡马西平即可以止痛.

三叉神经痛患者术后会出现不同程度的手术侧面部麻木感，伴有手术侧咀嚼肌无力症状，大多数在手术后2～6月消失.12例患者出现三叉神经-心脏反射反应强烈，其中10例出现短暂的心动过缓，2例出现短暂心脏停搏(6～17 s)，均在暂时停止手术操作后恢复.术后随访2 a，在随访期间，评估患者是否存在疼痛、感觉异常和其他神经缺陷.有3例患者在12～18个月内复发，有3例患者在19～24个月内复发，有2例患者在24个月后复发.复发的8例患者中有7例患者再次接受了PBC，手术后疼痛即刻消失.1例患者接受了药物治疗，用药剂量相比初次球囊压迫术前明显减少.术后患者的面部疼痛均完全缓解，效果最佳，并且这种技术创伤小、成本低.

3 讨 论

三叉神经节微球囊压迫技术最早由MULLAN[16]教授创立，其治疗机制为传导痛觉的神经纤维较粗，对压迫的耐受性较差，当三叉神经节受到压迫之后，传导痛觉的神经纤维首先受损，失去传导痛觉的功能，从而达到止痛的目的.

三叉神经痛手术的治疗方法包括微血管减压(MVD)、三叉神经节球囊压迫术(PBC)、射频消融热凝术(RF-TR)、立体定向放射外科(SRS)和甘油神经节毁损术(GR).其中，PBC术后并发症发生率非常低，远期效果满意[17].

PBC术经过患者患侧口角穿刺，在X线引导下经卵圆孔将微球囊导管精准置入三叉神经节附近，然后充盈微球囊，压迫三叉神经节2～3 min，达到阻滞疼痛的目的.该手术具有疗效确切、操作简单、手术时间短、创伤小等特点，对各种外科治疗方法失败的患者进行微球囊压迫技术治疗仍会有效.PBC术的总体有效率已经达到90%以上，获得疼痛长期缓解的患者可达到70%左右.绝大多数患者在手术麻醉清醒后疼痛即完全消失，因此，该技术是目前所有治疗三叉神经痛技术中效果最被肯定的技术之一.有研究[18]表明：PBC和 MVD的疗效和优越性与其他方法相似，如果考虑到开颅微血管减压术的手术相关的风险，PBC微创技术具有一定优势.有研究[19-20]显示：MVD的术后复发率为7%～9%，PBC术后复发率为9.6%～12.2%.此外，PBC术后复发可以重复多次手术而不会增加手术风险，而MVD再次手术的并发症较高，其中有0.2%～1%的死亡率.射频消融热凝术(RF-TR)术后会产生不可逆的面部麻痹、角膜感觉减退和角膜炎等风险，立体定向放射(SRS)术后有60%～70%的高复发率，甘油神经节毁损术亦有60%的高复发率[21].PBC术创伤非常小，相较于显微血管减压术PBC术无须开颅，手术仅针对三叉神经节，对患者的总体创伤很小，术后恢复快.PBC是治疗药物难治性三叉神经痛的一个很好选择，尤其是老年患者存在较高的开颅手术风险，一般在术后第2日患者即可自由活动，条件允许的患者甚至可以考虑出院观察.对于高龄、不能耐受或不愿进行显微血管减压术的患者，微球囊压迫术是很好的治疗选择.