基于奥马哈系统理论的精细化饮食管理应用于食管癌术后患者的效果分析

2021-05-06王若琰甘春娥

中国医学创新 2021年4期

王若琰甘春娥

【摘要】目的：研究基于奥马哈系统理论的精细化饮食管理应用于食管癌术后患者的效果。方法：选取2018年9月-2019年10月于本院就诊的73例食管癌术后患者，按照随机数字表法将其分为对照组（36例）和研究组（37例）。对照组行常规食管癌术后干预，研究组在对照组的基础上行奥马哈精细饮食干预。观察两组干预后恢复时间、营养指标、免疫指标、术后并发症。结果：研究组肠鸣音恢复时间、肛门排气时间、首次排便时间、下床活动时间均短于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05）。干预1、2周后，两组ALB、PAB、Tf水平均较干预前升高，且研究组均高于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05）。干预1、2周后，研究组IgM、IgG、IgA水平均升高，且均高于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05）。研究组并发症发生率低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。结论：奥马哈精细饮食干预可促进患者恢复，改善营养指标，增强免疫功能，改善患者预后，可临床推广。

【关键词】奥马哈系统理论精细化饮食管理食管癌营养指标

[Abstract] Objective： To study the effect of refined diet management based on Omaha system theory on patients with esophageal cancer after surgery. Method： A total of 73 patients with esophageal cancer after surgery admitted to our hospital from September 2018 to October 2019 were selected and divided into control group （36 cases） and study group （37 cases）， according to random number table method. The control group received routine postoperative intervention for esophageal cancer， the study group received Omaha refined diet management on the basis of the control group. The postoperative recovery time， nutrition index， immune index and postoperative complications after intervention of two groups were observed. Result： The recovery time of bowel sounds， anal exhaust time， first defecation time， and time to get out of bed in the study group were shorter than those in the control group， the differences were statistically significant （P<0.05）. After 1 week and 2 weeks of intervention， the levels of ALB， PAB and Tf in the two groups were higher than before the intervention， the study group were higher than the control group， the differences were statistically significant （P<0.05）. After 1 week and 2 weeks of intervention， the levels of IgM， IgG and IgA in the study group were all increased， all higher than those in the control group， the differences were statistical significance （P<0.05）. The incidence of complications in the study group was lower than that in the control group， the difference was statistically significant （P<0.05）. Conclusion： Omaha refined diet intervention can promote patient recovery， improve nutritional indexes， enhance immune function， improve patient prognosis， can be clinically promoted.

[Key words] Omaha system theory Refined diet management Esophageal cancer Nutritional indicators

食管癌系臨床常见消化道肿瘤，患者表现为进行性吞咽困难，导致营养不良、体形消瘦，临床治疗以手术治疗为主[1-2]。因外科手术会损伤食管膈裂孔及食管下括约肌等结构，患者术后存在不同程度的胃肠功能障碍，从而导致营养及免疫功能低下[3]。常规术后干预为健康宣教、常规营养指导，可在一定程度改善营养功能及免疫功能，但因缺乏针对性的营养干预措施，患者术后切口感染、肺感染等并发症发生率较高[4]。奥马哈系统理论强调从认知、行为、状况等维度综合评价患者状态[5]，基于奥马哈系统理论的精细化饮食管理应用于老年慢性阻塞性肺疾病患者可显著促进患者恢复[6]，但目前基于奥马哈系统理论的精细化饮食管理应用于食管癌术后患者相关研究较少。基于此，选取本院食管癌术后患者73例开展奥马哈精细饮食干预的临床效果研究，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料选取2018年9月-2019年10月于本院就诊的73例食管癌术后患者。纳入标准：符合2018年版国家卫生健康委员会食管癌诊断标准[7]，且经病理活检确诊;符合经胸腔镜食管癌根治术手术指征;无肿瘤转移灶。排除标准：伴有严重免疫疾病;伴有胃切除手术史;脱落病例。按照随机数字表法将患者分为对照组（36例）和研究组（37例）。患者家属已签署知情同意书，本研究已获得伦理委员会批准。

1.2 方法对照组行常规食管癌术后干预：行积极健康宣教，制作分发营养指导手册，为患者讲解流质食物及半流质食物的制作方法，给予患者床旁进食指导，严密观察恶心呕吐等不适症状，及时通知主治医师给予对症处理。研究组在对照组的基础上行奥马哈精细饮食干预。（1）设立行奥马哈精细饮食干预小组：小组包含护士长1名、专科护士3名、主治医师1名，定期组织学习奥马哈精细饮食干预知识，制定奥马哈精细饮食干预方案。（2）开展奥马哈精细饮食干预：评估患者术后心理状况、健康行为、营养状况等一般资料，由专科护士从认知、行为、状况等维度综合评价。①针对患者心理焦虑问题，分析其原因主要为患者担心疾病预后及饮食知识缺乏，可通过定期举行病友交流会加强患者与外界沟通、现场模拟半流质、流质、软食等食品制作流程，緩解患者焦虑。②针对患者生理疼痛、术后疲乏问题，分析其原因为手术创伤、营养缺乏，可通过加强术后疼痛管理，指导患者正确使用镇痛药物、加强术后活动指导，同时加强术后早期营养支持。③针对呛咳返流等健康行为问题，分析其原因主要为肿瘤压迫及手术损伤喉返神经诱发呛咳、食管括约肌压力减弱及胃排空障碍共同导致返流，可通过将患者床头抬高约30°，保持半卧位。术后第3天指导患者行声带闭合、声门吞咽、舌肌训练，5 min/次，2次/d，以促进患者术后吞咽功能恢复，指导患者保持抬头经口进食、低头吞咽的进食姿势，进餐后保持躯体直立20 min。术后1 d指导患者行胃肠功能康复操，10 min/次，2次/d，同时嘱患者少食多餐，食物种类由流质向普食渐进式转变，严格控制每次进食量，拔除胃管第1天可进食流质食物50 mL/次，6～8次/d。第2天进食80 mL/次，4～6次/d。第3天进食200 mL/次，3～4次/d。第4～7天可给予半流质食物。此外研究组术后1～3 d补充100 mL/d肠内营养混悬液[生产厂家：纽迪希亚制药（无锡）有限公司，批准文号：国药准字H20030011;规格：500 mL/瓶]，输注速度为20 mL/h;第4～7天予以200 mL肠内营养混悬液，输注速度为100 mL/h，2周后可普通饮食。两组患者干预时间均为2周。

1.3 观察指标与评价标准观察两组患者术后恢复时间、营养指标、免疫指标、术后并发症。（1）恢复时间评价标准：统计两组患者肠鸣音恢复时间、肛门排气时间、首次排便时间、下床活动时间。（2）营养指标评价标准：分别于干预前，干预1、2周后采集患者空腹静脉血离心后，采用全自动分化分析仪（迪瑞DR7000）检测患者血清中白蛋白（ALB）、前清蛋白（PAB）、转铁蛋白（Tf）含量。（3）免疫指标评价标准：分别于干预前，干预1、2周后采集患者空腹静脉血离心后，采用ELISA（北京华大吉比爱生物技术有限公司）检测患者血清中IgM、IgG、IgA含量。

1.4 统计学处理采用SPSS 19.0软件对所得数据进行统计分析，计量资料以（x±s）表示，组间比较采用独立样本t检验，组内比较采用配对t检验;计数资料以率（%）表示，比较采用字2检验。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组一般资料比较对照组男21例，女15例;年龄63～78岁，平均（69.85±4.56）岁;NRS2002营养评分2～5分，平均（3.45±1.14）分;临床分期：ⅠB期11例，Ⅱ期19例，Ⅲ期6例;病变部位：食管上段9例，中段22，下段5例。研究组男19例，女18例;年龄62～79岁，平均（68.78±4.24）岁;NRS2002营养评分2～5分，平均（3.63±1.27）分;临床分期：ⅠB期13例，Ⅱ期18例，Ⅲ期6例;病变部位：食管上段11例，中段21例，下段5例。两组一般资料比较，差异均无统计学意义（P>0.05），具有可比性。

2.2 两组术后恢复时间比较研究组肠鸣音恢复时间、肛门排气时间、首次排便时间、下床活动时间均短于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05）。见表1。

2.3 两组干预前后营养指标比较干预前，两组ALB、PAB、Tf水平比较，差异均无统计学意义（P>0.05）;干预1、2周后，两组ALB、PAB、Tf水平均较干预前升高，且研究组均高于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05）。见表2。

2.4 两组干预前后免疫指标比较干预前，两组IgM、IgG、IgA比较，差异均无统计学意义（P>0.05）;干预1、2周后，研究组IgM、IgG、IgA水平均升高，且均高于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05）;干预1周后，对照组与干预前各项免疫指标比较，差异均无统计学意义（P>0.05）;干预2周后，对照组与干预前各项免疫指标比较，差异均有统计学意义（P<0.05）。见表3。

2.5 两组术后并发症发生情况比较对照组中切口感染2例，肺部感染3例，肠梗阻5例，腹泻3例，并发症发生率为36.11%（13/36）;研究组中切口感染、肺部感染各1例，肠梗阻2例，并发症发生率为10.81%（4/37）。研究组并发症发生率低于对照组，差异有统计学意义（字2=6.538，P=0.011）。

3 讨论

经胸腔镜食管癌根治术是治疗食管癌常用术式，因食管癌患者术前存在吞咽困难、肿瘤消耗等因素，术前已存在一定程度的营养不良[8];同时手术存在一定应激创伤[9]，患者术后胃肠道功能恢复较慢，可进一步加重营养不良状态，影响患者术后恢复。传统临床食管癌术后干预为常规饮食指导，具有一定改善营养状况低下的作用[10];但因老年人手术耐受性较差，患者术后仍存在一定程度的营养不良及免疫功能低下，导致术后切口感染、肺部感染等发生率较高[11]。转变术后营养干预模式是促进改善患者营养功能、提高免疫功能从而促进术后恢复的关键。

基于奥马哈系统理论的精细化饮食管理遵循认知、行为、状况的干预路径[12]，通過评估患者对术后进食的认知、呛咳返流等行为、营养及免疫低下的状态，实施针对性的干预措施，通过为患者现场模拟流食制作、加强吞咽功能康复训练，细化进食方案，促进患者胃肠道功能的恢复，促进营养物质的吸收，保护肠黏膜功能，减少肠道菌群易位导致的继发性感染[13]，刺激胃肠激素分泌[14]，促进胃肠蠕动，降低胃内压，同时可为免疫系统合成免疫因子提供原料，促进免疫功能恢复。

食管癌术后因手术创伤应激，患者表现为胃肠道蠕动减慢，肠鸣音减弱[15]，同时胃肠道消化液分泌减少，可影响排气排便。肠鸣音恢复时间、肛门排气时间、首次排便时间、下床活动时间均为评价患者术后恢复的指标，时间越短表明患者胃肠功能恢复越快。本研究结果显示，研究组肠鸣音恢复时间、肛门排气时间、首次排便时间、下床活动时间均短于对照组（P<0.05），表明奥马哈精细饮食干预可促进患者恢复。李惠霞等[16]研究表明，经奥马哈精细饮食干预患者排气时间及住院时间均短于对照组，与本文研究基本一致。究其原因：奥马哈精细饮食干预通过开展吞咽功能康复操，可增强吞咽功能相关肌肉力量，改善患者吞咽功能;同时遵循少食多餐的原则，在保证机体营养需求的同时减少对胃肠黏膜的刺激，刺激胆囊收缩素、胃泌素等胃肠激素分泌[17]，增强胃肠蠕动，从而促进患者恢复。

食管癌术前因恶性病灶生长可消耗营养物质，术后患因消化道重建、机体尚未适应新的饮食结构，患者可表现为营养不良。ALB、PAB、Tf均为营养指标，其数值偏低表明患者营养不良。本研究结果显示，干预1、2周后研究组ALB、PAB、Tf均高于对照组（P<0.05），表明奥马哈精细饮食干预可改善营养指标。究其原因：奥马哈精细饮食干预基于以问题为导向的营养干预方案，通过分析患者导致营养不良的原因，制定针对性的干预措施，针对术后疼痛加强疼痛管理，减轻疼痛导致的胃肠道应激性损伤，保护胃肠道黏膜结构及功能;通过精细化地控制患者进食量及进食种类，促使患者快速适应食管癌术后消化道重建饮食结构的改变，为患者术后饮食过渡期提供精细化、个体化、动态性的饮食指导，避免因消化不良加重患者胃肠道负担，促进胃肠蠕动，改善患者营养指标。

食管癌患者术前因存在吞咽困难，术前营养物质摄入较少、疾病消耗性增加;同时手术应激损伤可导致患者处于高应激、高代谢状态[18]，抑制机体免疫功能[19]。IgM、IgG、IgA均为免疫指标，其数值偏低表明患者免疫功能低下。本研究结果显示，干预1、2周后研究组IgM、IgG、IgA水平均高于对照组（P<0.05），表明奥马哈精细饮食干预可增强免疫功能。究其原因：奥马哈精细饮食干预通过每日适当补充肠内营养混悬液，肠内营养混悬液中富含ω-3脂肪酸、谷氨酰胺等物质，其中ω-3脂肪酸可刺激胃肠道激素释放、促进机体免疫球蛋白的合成、抑制IL-1、TNF等细胞因子来抑制炎症反应[20]，提高机体抗应激能力;谷氨酰胺可促进免疫球蛋白的合成，提高机体免疫功能。

营养不良、免疫功能减弱可导致诱发或加重感染，导致切口感染、肺部感染，而感染可消耗机体营养物质及免疫因子，进一步恶化营养状态及免疫状态，形成恶性循环。此外营养不良可使胃肠黏膜细胞退化萎缩、再生不良，肠道消化酶活性降低，削弱肠道屏障功能，诱发肠道菌群易位，胃肠内激素分泌失调，胆囊收缩及胃肠蠕动减慢，诱发肠梗阻;淤积的食物可刺激胃肠道黏膜，进而导致腹泻。本研究结果显示，研究组并发症发生率低于对照组（P<0.05），表明奥马哈精细饮食干预可改善患者预后。究其原因：奥马哈精细饮食干预通过训练患者吞咽功能，可有效激活神经中枢对胃肠的神经-体液控制轴，刺激肠胃激素分泌，有助于促进肠道黏膜上皮对营养物质的消化吸收功能，为免疫球蛋白合成提供原料，增强机体体液免疫;同时可防止胃肠黏膜退化萎缩，从而避免肠道菌群易位继发性感染，改善胃肠道生态环境，减少腹泻发生及继发性感染;此外可增强神经中枢对胃肠的调解作用，促进胃肠蠕动，减少肠梗阻发生。

综上所述，奥马哈精细饮食干预可促进患者恢复，改善营养指标，增强免疫功能，改善患者预后，可临床推广。

参考文献

[1]杨思梅.综合护理干预在食管癌放疗患者吞咽疼痛及吞咽困难中的应用效果观察[J].家庭医药，2020，19（1）：296-297.

[2]岳恺，张成辉，魏艳霞，等.吞咽功能训练联合电针对食管癌术后并发吞咽障碍患者吞咽功能及生活质量的影响[J].中华物理医学与康复杂志，2018，40（12）：913-915.

[3]朱媛，蒋紫玥，彭纪芳.早期肠内营养对食管癌患者术后吻合口瘘的预防、免疫能力及营养状态的影响[J].中国食物与营养，2018，24（10）：55-57.

[4]刘萍，吴小云，望开森.康复护理对食管癌患者术后肺部感染的效果[J].中国肿瘤临床与康复，2019，26（6）：758-761.

[5]孟德平，宋振兰，于鲁欣.基于奥马哈系统的出院随访方案在冠脉搭桥术后患者中的应用[J].齐鲁护理杂志，2019，25（8）：26-30.

[6]刘芳，彭海萍，刘秋慧.奥马哈系统个案管理对老年慢性阻塞性肺疾病患者健康知识知晓度的影响[J].齐鲁护理杂志，2019，25（11）：107-109.

[7]国家卫生健康委员会.食管癌诊疗规范（2018年版）[J/OL].中华消化病与影像杂志（电子版），2019，9（4）：158-192.

[8]李美端，张娟，杨胜生，等.营养预后指数评估术前营养状态对食管癌术后并发症的预测价值[J].临床与病理杂志，2018，38（6）：1267-1273.

[9]杨志亮，谭智明，张鹏，等.两种食管癌根治术对食管癌患者手术情况、炎症、应激反应及术后并发症的对比分析[J].湖南师范大学学报（医学版），2019，16（6）：34-37.

[10]张少娟，吕定量，万海军，等.食管癌术后早期肠内营养与肠外营养预防相关感染效果比较[J].中华医院感染学杂志，2017，27（24）：5618-5621.