单克隆免疫球蛋白血症患者M蛋白浓度检测的临床意义

张亦儒 刘 丰 田 红 徐 峰 梁少姗 梁丹丹 杨 雪 杨 帆 曾彩虹1,

单克隆免疫球蛋白(M蛋白)是由单克隆B淋巴细胞或浆细胞大量增殖产生的具有相同氨基酸顺序和蛋白质结构的免疫球蛋白分子或其片段[1],常见于多发性骨髓瘤(MM)、华氏巨球蛋白血症(WM)、系统性淀粉样变性、意义未明的单克隆丙种球蛋白病(MGUS)等疾病。M蛋白可导致多器官损伤,其肾损害被称为单克隆免疫球蛋白病相关肾损害[1]。2012年国际肾脏和单克隆免疫球蛋白病研究小组提出“具有肾脏意义的单克隆丙种球蛋白病”(MGRS)概念,认为MGRS预后不同于无脏器损害的MGUS[2]。2017年更新定义强调其产生的M蛋白具有肾毒性[3]。

单克隆免疫球蛋白病患者肾脏损伤是M蛋白作用的结果[4],M蛋白的检测在诊断和治疗单克隆免疫球蛋白病相关肾病中具有重要意义。本研究旨在探究M蛋白浓度与M蛋白阳性患者临床表现、实验室检查、疾病类型及预后特征的关系。

对象和方法

研究对象筛选2020年3月至2020年10月国家肾脏疾病临床医学研究中心住院和(或)门诊送检血清免疫固定电泳的患者,选择M蛋白阳性的病例,排除免疫固定电泳弱阳性及资料不全者。

一般资料收集患者性别、年龄、血常规、血生化、24h尿蛋白定量、血C3、C4、骨代谢指标、β2微球蛋白、尿氨基葡萄糖苷酶、视黄醇结合蛋白以及M蛋白相关检测(血清蛋白电泳、血清免疫固定电泳、免疫球蛋白浓度检测、血清游离轻链检测)等资料。

检测方法收集M蛋白阳性患者的血清标本,使用Helena Laboratoriesd公司Spife touch仪器进行血清蛋白电泳,使用Platinum软件处理电泳片的密度扫描图,记录M蛋白峰曲线下面积所占比例;使用日立7180全自动生化分析仪测定血清总蛋白浓度。M蛋白浓度为M蛋白峰线下面积占比与血清总蛋白浓度乘积。

相关定义将M蛋白阳性合并血液系统恶性肿瘤定义为血液系统恶性肿瘤合并单克隆免疫球蛋白血症(MG)。疾病诊断及疗效评估参照相关指南[5-6]。主要疗效评价为血液学反应,分为完全缓解(CR)、非常好的部分缓解(VGPR)、部分缓解(PR)、稳定(SD)及进展(PD)。血清游离轻链κ/λ比值异常定义为<0.26或>1.65。

统计学方法采用《SPSS 26.0》统计软件进行数据分析,计量资料以均数±标准差或中位数(四分位间距)表示,计数资料和等级资料以例数及百分率表示,组间比较采用t检验、秩和检验及Fisher精确检验,相关性分析采用线性回归及Spearman相关分析。P<0.05为差异有统计学意义。

结 果

一般资料在4 580例接受血免疫固定电泳检测的标本中,选择M蛋白阳性患者142例,其中男性85例,女性57例,中位年龄60(37～83)岁。142例患者血清免疫固定电泳M蛋白分型见表1。各型中κ和λ型分布无差异。血清蛋白电泳条带位置及其比例见表1,其中83.2%的患者位于γ区。

表1 M蛋白阳性标本血清蛋白电泳条带位置及比例(n=142)

M蛋白阳性患者疾病谱分布及其M蛋白浓度比较根据临床及病理资料分为三类:血液恶性肿瘤25例(17.6%),MGRS 78例(54.9%),MGUS 39例(27.5%)(表2)。M蛋白浓度比较见表3,肿瘤患者中位M蛋白浓度及肌酐水平显著高于MGRS患者(P<0.05),肿瘤患者中位M蛋白浓度显著高于MGUS患者(P<0.05)(表3)。

表2 M蛋白阳性患者病种分布(n=142)

表3 不同病种患者M蛋白浓度比较(n=142)

M蛋白浓度与临床实验室指标的相关性回归分析显示,所有患者M蛋白浓度与血清钙(Ca)呈正相关,与血清总胆固醇(TC)、24h尿蛋白定量呈负相关(P<0.05)。血液系统恶性肿瘤患者M蛋白浓度与血清肌酐、尿素氮(BUN)、Ca呈正相关,与血红蛋白、血小板、TC呈负相关(表4)。

表4 M蛋白浓度与临床实验室指标的相关性

治疗和随访半年内接受药物治疗且治疗前后检测血清游离轻链患者36例,其中20例接受BD方案(硼替佐米+地塞米松),7例接受TD方案(沙利度胺+地塞米松),4例接受PAD方案(硼替佐米+阿霉素+地塞米松),3例接受Rd方案(来那度胺+地塞米松),2例接受VAD 方案 (长春新碱+阿霉素+地塞米松)。治疗后M蛋白浓度VGPR组2.25(0.82,3.65) g/L,PR组2.91(1.11,8.59) g/L,SD组1.96(1.73,4.25) g/L,PD组2.08(1.68,3.74) g/L,比较无统计学意义。12例接受化疗的患者有两次M蛋白浓度结果(表5)。

表5 临床疗效及治疗前后M蛋白浓度变化情况(n=12)

讨 论

目前,M蛋白检测广泛用于MG的诊断、评估疗效和预后。既往文献指出M蛋白浓度>15 g/L为MGUS进展的独立危险因素,M蛋白水平不断增加可以预测MGUS进展[7-8]。M蛋白水平被视为MM恶性程度和肿瘤负荷的重要指标,可为临床诊疗及判断预后提供重要依据[9]。然而M蛋白浓度检测相关研究较少。本文基于M蛋白浓度检测分析M蛋白阳性患者疾病谱,临床病理特征、实验室检查结果,探讨其在MG合并肾损害患者中的应用意义。

M蛋白阳性患者重链分型IgG型最多见,根据轻链分型以λ型为主,与既往研究结果基本一致[10]。与以往报道的IgA型条带主要分布在β区不同[11],本研究中IgA多出现在γ区,α2区及β区亦可见,可能与β区的快γ区被划分为γ区有关。

MGRS产生M蛋白导致肾脏损害,预后较无靶器官损害的MGUS差[2]。MM、WM、B细胞淋巴瘤等血液恶性肿瘤预后更差。本组患者中MGRS为占比最多的疾病类型,以轻链型(AL)淀粉样变性最常见,其次为轻链沉积病(MIDD),与文献报道相符[12]。AL淀粉样变性以λ型为主,MIDD以κ型为主,与既往国内外研究结果一致[13-14]。MGUS以伴发糖尿病肾病(DN)及膜性肾病(MN)为主,与既往美国以DN为主及国内以MN为主的结果大致相同[14-15]。合并MG的恶性血液系统肿瘤以多发性骨髓瘤为主,肾活检病理主要表现为管型肾病,少数为AL型淀粉样变性,与文献报道相符[16]。既往报道MM伴非MM相关肾脏病变发生率较低,以肾小球系膜增生性病变和慢性肾小管间质病变多见[14],而本研究MM肾活检4例为DN,该差异可能与病例数少、肾活检指征不同或者我国糖尿病发病率逐年增高有关[17]。

本研究中血液系统恶性肿瘤患者M蛋白浓度显著高于MGRS及MGUS,且SCr显著高于MGRS,提示M蛋白浓度与疾病恶性程度存在相关性,且与肾损害程度存在一定同步性。由于临床未常规开展M蛋白浓度检测工作,缺少化疗前M蛋白浓度资料,根据血清游离轻链差值(dFLC)判定疗效,发现随着dFLC的变化,M蛋白浓度有所变化,但不完全同步,提示dFLC可能较M蛋白对疗效监测更敏感,后续需扩大样本同时检测,以进一步明确其意义。

恶性高钙血症与癌症患者预后不良有关[18],本研究中M蛋白浓度与Ca呈正相关,可能提示不良预后。总体及MGRS患者M蛋白浓度与血清白蛋白成正相关,与TC成负相关,考虑因MGRS患者肾病综合征发生率较高[19],表现低蛋白血症与高脂血症。我们还发现24h尿蛋白定量与M蛋白浓度呈负相关,然暂未发现M蛋白浓度与其他肾损伤指标存在相关性,既往亦未见相关报道,因此本结论尚需扩大样本加以验证。

高钙血症、肾功能受损及贫血是MM靶器官损害典型表现,恶性肿瘤合并MG患者M蛋白浓度与SCr、BUN及Ca呈正相关,提示M蛋白浓度与终末器官损害程度呈正相关。

在MM中血小板有助于癌细胞播种转移,MM细胞系诱导外周正常血小板高度活化[20]。在血液系统恶性肿瘤合并MG患者中,M蛋白浓度与血小板负相关,可能由于肿瘤细胞分泌活跃,M蛋白浓度升高,诱导血小板持续活化,导致其数量降低。低胆固醇血症与癌症风险及其进展有关[21],TC为MM患者的预后指标[22],M蛋白浓度与TC成负相关,可能与恶性浆细胞过度增殖,大量消耗胆固醇,TC下降,同时浆细胞分泌增多,导致M蛋白浓度上升有关。因此关注M蛋白浓度一定程度上有助预测血液系统恶性肿瘤合并MG患者预后。

然而本研究中患者疾病异质性较高且样本量有限,特别在较罕见的非AL淀粉样变性的MGRS中,M蛋白浓度检测的意义有待进一步研究。由于患者缺少M蛋白浓度随访数据,缺乏动态监测,研究其评估疗效的价值存在一定局限性。同时本研究随访时间较短,尚未观察到其与远期预后的关联。

综上所述,本研究中M蛋白阳性患者以男性为主,绝大多数患者M蛋白浓度<10g/L。诊断明确的疾病谱以MGRS最常见,其次为MGUS和血液系统恶性肿瘤。M蛋白浓度与部分实验室指标有一定的相关性,临床应重视M蛋白血症患者M蛋白浓度的检测,结合游离轻链及dFLC在临床的应用。