维持性血液透析患者肌少症及肌少性肥胖的相关因素

秦 姣 刘文霞 苏佳欣 王利华 李 静

肌少症亦称骨骼肌减少症或增龄性骨骼肌减少,是一种与年龄增长相关的,以骨骼肌质量下降、力量减弱和功能降低为主要特点的退行性综合征[1]。维持性血液透析(MHD)作为终末期肾病(ESRD)患者最常用的治疗方法,可以有效清除机体内毒素,保持内环境稳定。由于体内持续微炎症状态、激素水平失衡、代谢性酸中毒等病因,MHD患者肌少症患病率高,致其不仅体力活动和生活质量有所降低,而且发生跌倒、残疾、心血管并发症甚至死亡的风险有所增加[2]。有研究显示,肌少症患者常伴腹型肥胖和内脏脂肪含量增加,将肌少症和肥胖症并存称为肌少性肥胖[3],国内外对MHD患者发生肌少症及肌少性肥胖的危险因素逐渐重视。本研究以MHD患者为研究对象,重点探讨MHD患者肌少症、肌少性肥胖患病率及肌少症危险因素。

对象和方法

研究对象本研究为横断面观察性研究,以2019年10月于山西医科大学第二医院接受MHD治疗的患者为研究对象。纳入标准:年龄≥18岁;透析时间≥3个月;知情并同意参加此次研究。排除标准:孕妇;3个月内有出血或感染;肢体残缺、行动不便或因其他原因无法配合;不能进行生物电阻抗测量分析(bioelectrical impedance analysis,BIA)测试,如接受心血管支架植入、安装起搏器、人工关节置换或截肢手术者;合并肿瘤等。患者自愿加入研究,签署知情同意书,并且该研究经本院伦理委员会批准。

一般情况收集性别、年龄、透析龄、原发病等临床资料;体重、身高、三角肌皮褶厚度等人体测量学指标;实验室指标包括透析前血红蛋白、血清白蛋白、C反应蛋白、肾功能、电解质等;使用国际体力活动量表[4]来评估患者体力活动程度。

饮食评估利用饮食日记,记录患者3d所有饮食,其中至少包括透析日和平常日,记录内容为食物名称、摄入量。利用开同食谱分析软件V2.0分析平均每日蛋白质摄入量(daily protein intake,DPI)、平均每日能量摄入量(daily energy intake,DEI)。

肌肉力量指标采用握力评估肌肉力量。使用国产Camry EH101家庭用电子握力计(广东香山衡器)测定握力。测量方法:患者坐位,测量非瘘管侧手握力,每人测量3次,每次间歇5s,取最大测量值。同时测量患者平地正常步速,计算每8米所用时间。

生物电阻抗分析法测定测定机器为InBody770。 整个过程由同一位医生指导完成。透析后30～60 min、饮食饮水前使用BIA技术测量人体成分相关营养指标,包括骨骼肌质量指数(skeletal muscle mass index,SMI)、脂肪量、肌肉量等。SMI(kg/m2)=四肢肌肉量(kg)/身高2(m2)。

肌少症诊断标准本研究采用亚洲肌少症工作组 (Asia Working Group for Sarcopenia,AWGS)的肌少症诊断标准[5],主要包括肌肉质量、肌肉力量和肌肉功能三个方面。AWGS建议诊断阈值:使用BIA测试SMI(男性<7.0 kg/m2,女性<5.7 kg/m2),手握力(男性<28 kg,女性<18 kg)和(或)日常步态速度(<1.0 m/s)。满足第1项和后2项中1项即被诊断为肌少症。

在筛选出的肌少症患者当中,根据世界卫生组织(world health organization,WHO)推荐的体脂百分比(男性≥25%,女性≥35%)[6],进一步筛选出肌少性肥胖患者。

统计学分析采用《SPSS 21.0》对数据进行统计分析。计量资料经正态性检验,符合正态分布的资料均采用均数±标准差表示,组间比较采用独立样本t检验。不符合正态分布的资料均采用中位数(四分位数)表示,组间比较采用Mann-Whitney U检验。分类计数资料均采用例数(百分比)表示,组间比较采用Fisher确切概率检验或χ2检验。单因素、多因素分析采用二元Logistic回归法。P<0.05为差异有统计学意义。

结 果

本研究结果显示,在120例入组的MHD患者中,筛选出肌少症患者37例(30.80%),肌少性肥胖者患者18例(15.00%)。44岁以下年龄组中肌少症患病率为8.33%;45～59岁年龄组中肌少症患病率为16.67%;60岁以上年龄组肌少症患病率为41.67%,不同年龄组肌少症患病率差异具有显著性(P=0.006)。

MHD肌少症患者年龄明显高于非肌少症患者,握力、干体重、舒张压、脱水量、血清白蛋白、β2微球蛋白、透前血清肌酐、血铁、总铁结合力、体力活动、DPI、DEI均明显低于非肌少症患者(P<0.05),见表1。Logistic回归结果示,体力活动(中)、平均每日蛋白质摄入量>0.9 g/(kg·d)、较强的握力、较重的干体重是维持性血液透析患者发生肌少症的保护因素(表2)。

表1 肌少症与非肌少症临床资料、营养、运动指标及实验室检查的比较

表2 MHD患者肌少症危险因素Logistic回归分析

肌少性肥胖患者体脂肪、体脂百分比、内脏脂肪面积均明显高于肌少症非肥胖患者(P<0.05),肌少性肥胖和肌少性非肥胖的患病率未见明显性别差异(P=0.072)(表3)。

表3 肌少性肥胖和肌少性非肥胖患者营养指标及人体成分的比较

讨 论

我们的研究资料显示,入组大部分MHD患者的DEI及DPI均低于2005年中国慢性肾脏病营养治疗专家共识中提供的建议值[热卡30～35 kcal/(kg·d),蛋白1.2 g/(kg·d)][7]。对饮食日记进行分析,发现大部分患者饮食习惯以面条、馒头、大米等淀粉类为主。

慢性肾脏病及透析的临床实践指南(K/DOQI指南)[8]建议:为了避免营养不良,MHD患者蛋白摄入不得少于1.2 g/(kg·d)。Ichikawa等[9]的研究发现DPI 0.89～0.95 g/(kg·d)的MHD患者营养情况良好,和DPI 1.17～1.23 g/(kg·d)的患者比无明显差别;Rao等[10]证实对充分透析、无糖尿病的MHD患者,只要能量摄人足够,DPI 1.1 g/(kg·d)左右即可维持正氮平衡。这些结果均说明K/DOQI指南推荐的DPI对病情稳定的MHD患者可能过高。此外,Blumenkarantz等[11]发现当DPI<1.09 g/(kg·d)时,随DPI的增高透析患者的合成代谢增强,当DPI达到1.09 g/(kg·d)时,合成代谢即进人平台期。由此可见,盲目增加患者的蛋白摄人并不能改善患者的营养情况。

MHD肌少症患者摄入的蛋白质减少,引起肌肉蛋白分解大于合成,肌纤维及肌质蛋白合成减少,肌肉质量及力量明显下降[12]。提示今后对于患者加强饮食指导,首先保证能量摄入充足,其次选择适量低磷高蛋白的食物,这样身体才能有效地利用摄入的蛋白质,保持充足的营养储存,否则,会使体内蛋白质因提供热量而分解,导致肌少症的发生、加重。

本研究显示肌少症与非肌少症在运动量表内存在显著差异,体力活动少是MHD患者发生肌少症的危险因素。久坐的生活方式会加剧肌肉功能的丧失,不利于营养状况,并导致MHD患者死亡的主要原因是心血管疾病[13]。高龄、疾病和透析治疗本身等使患者活动量明显减少,并常使患者感到诸多不适(如乏力、失眠等),导致患者生活质量下降。

最近,不同的研究都使用了运动干预措施,进行一种有计划、有组织和重复的活动,导致临床和营养指标的有益变化。对49项研究(1 328例50岁以上的参与者)进行的荟萃分析显示[14],在平均进行2～3次/周的阻力训练后,20.5周后骨骼肌质量平均增加了1.1 kg。Peterson及其同事的另一项荟萃分析也说明了抗阻运动对1 079例老年人肌肉力量的影响,根据肌肉类型的不同,平均17.6周可使肌肉力量提高达33%[15]。

肌少性肥胖是一种与年龄相关的疾病,由于不同的身体成分变化造成其定义困难。BMI是肥胖症诊断标准之一,单纯使用BMI来诊断肌少性肥胖使其患病率减低,这可能是由于体内脂肪过多以及肌肉减少所致,这可能使BMI处于正常值之内[16]。

与皮下脂肪组织相比,内脏脂肪与冠状动脉钙化和不良心血管事件关系更为密切[17]。脂肪细胞分泌瘦素和促炎细胞因子,这两种物质刺激肌肉分解代谢,并激活恶性循环,导致肌肉加速分解代谢[18]。肥胖引起的肌肉脂肪浸润不仅加速肥胖老年人的合成代谢抵抗,而且影响肌肉质量。脂肪组织在肌肉中的储存导致肌肉僵硬的增加,影响肌肉纤维的缩短和扩张能力[19]。患有肌少性肥胖的老年人罹患行动不便、代谢性疾病、高血压、心血管疾病和死亡率的风险更高,与单纯的肌少症或肥胖症相比,肌少性肥胖可能与死亡风险和心血管危险因素的增加有关[20]。

本研究的局限性是样本量小的单中心横断面研究,没有进行远期随访。因此,需要进行更大规模的多中心队列研究,并进行长期的研究,以进一步阐明MHD患者肌少症及肌少性肥胖的患病率和可能的影响因素。

小结:在临床上应该提高对肌少症及肌少性肥胖的认识,结合两者诊断依据、患者营养状态、饮食习惯、运动量,开展对MHD患者的综合评估,筛选出高危人群及重症患者,针对个人采取有效的干预措施,减少此症状的发生及加重趋势。