银质针导热治疗腰椎间盘突出症的临床观察

马余鸿 ，裴建 ，叶刚 ，刘丽娟

（1.上海中医药大学附属龙华医院，上海 200032；2.上海市宝山区罗店医院，上海 201908；3.同济大学附属同济医院，上海 200065）

腰椎间盘突出症（lumbar disc herniation， LDH）是腰痛和坐骨神经痛的一种比较常见的原因。几乎70%～85%的人一生中至少会遭受1次伴有或不伴有腿部疼痛的腰痛[1]。35岁以上的男性和女性的患病率分别为 4.8%和 2.5%，且 2%～3%的人群可能受到影响，所有患者因疼痛而影响工作，包括失去工作能力[2-3]。目前腰椎间盘突出症的治疗方法主要有手术治疗和保守治疗。保守疗法被认为是大多数腰椎间盘突出症患者首选的治疗方法，约 80%的腰椎间盘突出症患者经保守疗法治疗能得到良好的恢复[4]。保守疗法主要有针灸、推拿、小针刀、银质针、封闭治疗、物理治疗、运动疗法和中西医药物治疗。20世纪70年代，宣蛰人以病变软组织的压痛点分布规律为依据，采用陆氏祖传的银质针，“以针代刀”对压痛点进行密集型针刺，用艾绒在针尾加热，创立了银质针导热疗法，并取得了显著的疗效[5]。银质针导热疗法普遍采用电子仪器加热，且加热时间通常为20 min[6]。本研究通过观察银质针导热20 min、30 min和银质针非导热治疗腰椎间盘突出症的临床疗效，为临床提供依据。

1 临床资料

1.1 一般资料

纳入2015年12月至2019年11月上海市同济医院康复医学及疼痛科门诊腰椎间盘突出症患者 108例。采用SPSS25.0统计学软件生成随机数字，并制作随机数字卡片放入不透光的信封中密封。按就诊顺序与信封上的对应序号分配信封，根据信封内的随机数字进行分组，患者按照1：1：1随机分成3组，分别为治疗1组、治疗2组和对照组，每组36例。治疗过程中，治疗1组脱落3例（1例中途退出，2例治疗过程中同时采用了其他治疗方式），治疗2组脱落1例（中途退出），对照组脱落3例（2例中途退出，1例无故失访）。3组患者性别、年龄和病程比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。详见表1。

表1 3组一般资料比较

1.2 诊断标准

1.2.1 西医诊断标准

参照《临床诊疗指南·骨科分册》[7]中腰椎间盘突出症的相关诊断标准。①腰痛合并坐骨神经痛，放射至小腿或足部，直腿抬高试验阳性；②在 L4、L5或 L5、S1棘间韧带侧方有明显压痛点，同时有至小腿或足部的放射性痛；③小腿前外或后外侧皮肤感觉减退，趾肌力减退，患侧跟腱反射减退或消失；④腰椎正侧位X线摄片，可提供一些间接征象，对腰椎间盘突出症进行大致定位及初步诊断，同时为鉴别诊断腰椎其他疾病提供依据。CT、MRI检查可清晰显示椎间盘突出的部位、大小、形态和神经根、硬膜囊受压移位情况。

1.2.2 中医诊断标准

采用《中医病证诊断疗效标准》[8]中腰椎间盘突出症的相关诊断标准。①有腰部外伤、慢性劳损或受寒湿史，且大部分患者在发病前有慢性腰痛史；②常发于青壮年；③脊柱侧弯，腰生理弧度消失，病变部位椎旁有压痛，并向下肢放射，腰活动受限；④腰痛及向下肢放射，腹压增加（如咳嗽、喷嚏）时疼痛加重；⑤下肢受累神经支配区有感觉过敏或迟钝，病程长者可出现肌肉萎缩，直腿抬高或加强试验阳性，膝、跟腱反射减弱或消失，拇趾背伸力减弱；⑥X线摄片示脊柱侧弯，腰生理前凸消失，病变椎间盘可能变窄，相邻边缘有骨赘增生，CT或 MR检查可显示椎间盘突出的部位及程度。

1.3 纳入标准

①符合中西医诊断标准；②年龄 18～80岁；③自愿参加且了解研究内容，并签署知情同意书。

1.4 排除标准

①患有严重的心脑血管疾病、肝肾功能不全等疾病者；②有肿瘤、骨结核、严重骨质疏松、严重腰椎创伤史和腰椎手术史者；③妊娠和哺乳期妇女，过敏体质者；④进展性糖尿病患者；⑤不能配合治疗者。

2 治疗方法

2.1 治疗1组

采用银质针导热治疗 20 min。取腰夹脊穴（腰椎棘突下缘旁开1寸处压痛点）、阿是穴（髂后上棘内侧缘与髂嵴后1/3肌附着处压痛点和臀大、中、小肌髂骨翼附着点处压痛点，间距3～4 cm）。患者俯卧位，腹下垫枕，在治疗部位做标记，常规消毒并铺巾。在各标记处用0.25%利多卡因注射液进行皮内注射形成1 cm的皮丘，用直径1.1 mm、长度适宜的无菌银质针进针，至骨膜处，触及骨质感，每针引出强烈的针感，即可停止进针。用YRX-1A-32型银质针加热巡检仪（上海曙新科技开发有限公司）进行加热，设定温度为 90℃，加热20 min。

2.2 治疗2组

采用银质针导热治疗30 min。取穴和进针方法同治疗1组，用相同的银质针加热巡检仪加热30 min，温度设定同治疗1组。

2.3 对照组

采用银质针非导热治疗20 min。取穴和进针方法同治疗1组，进针后不进行加热，留针20 min。

3组治疗结束后拔针，用无菌纱布按压针眼数分钟以防止出血，针眼处进行消毒，创面不用覆盖。3组均治疗1次后，隔2周再治疗1次。

3 治疗效果

3.1 观察指标

3.1.1 视觉模拟量表（visual analogue scale， VAS）评分

治疗前、治疗2周和治疗1个月，采用VAS评分对患者疼痛程度进行评估。无痛为0分；轻度疼痛为1～3分；中度疼痛为4～6分；重度疼痛为7～10分。

3.1.2 日本骨科协会（Japanese Orthopaedic Association， JOA）评分[9]

从主观症状、临床体征、日常活动受限度和膀胱功能共 4个方面对患者下腰背痛情况进行评估，并计算分值。最高为29分，最低为0分，分数越低表明患者功能障碍越明显。分别在治疗前、治疗2周和治疗1个月评估1次。

3.1.3 下背痛功能障碍调查问卷（Roland-Morris disability questionnaire， RMDQ）[10]

主要用于评定患者腰部功能恢复情况，满分24分，评分越高表明功能障碍程度越严重。分别在治疗前、治疗2周和治疗1个月评估1次。

3.1.4 Oswestry功能障碍指数（Oswestry disability index， ODI）[11]

汉化版Oswestry功能障碍指数问卷表共由10个部分组成，每部分得分相加后与总分的比值为最终指数结果。比值越高表示功能障碍越严重。分别在治疗前、治疗2周和治疗1个月评估1次。

3.2 疗效标准

参照国家中医药管理局《中医病证诊断疗效标准》[8]。

治愈：腰腿痛消失，直腿抬高 70°以上，能恢复原工作。

好转：腰腿痛减轻，腰部活动功能改善。

未愈：症状、体征无改善。

临床总有效率=[（治愈例数＋好转例数）/总例数]×100%。

3.3 统计学方法

所有数据采用SPSS25.0软件进行统计分析。符合正态分布的计量资料以均数±标准差表示，组内治疗前后比较采用配对 t检验，组间比较采用单因素方差检验；计数资料比较采用卡方检验。以P＜0.05表示差异具有统计学意义。

3.4 治疗结果

3.4.1 3组治疗前后VAS评分比较

3组患者治疗前VAS评分比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。3组治疗2周、治疗1个月VAS评分均较治疗前降低（P＜0.01）。治疗2组治疗1个月VAS评分低于治疗1组和对照组，组间差异均具有统计学意义（P＜0.01，P＜0.05）。治疗1组治疗1个月VAS评分与对照组比较，两组间的差异无统计学意义（P＞0.05）。详见表 2。表明3组治疗均有镇痛作用，且治疗2组优于治疗1组和对照组，但治疗1组和对照组作用相当。

表2 3组治疗前后VAS评分比较 （±s，分）

表2 3组治疗前后VAS评分比较 （±s，分）

注：与同组治疗前比较1）P＜0.01；与治疗1组比较2）P＜0.01；与对照组比较3）P＜0.05

组别 例数 治疗前 治疗2周 治疗1个月治疗 1 组 33 5.79±1.78 4.15±1.351） 2.12±1.321）治疗 2 组 35 6.26±1.17 4.49±1.221） 1.21±1.071）2）3）对照组 33 6.39±1.32 4.67±1.431） 2.27±1.571）F值 - 1.607 1.269 6.336 P值 - 0.206 0.286 0.003

3.4.2 3组治疗前后JOA评分比较

3组患者治疗前JOA评分比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。3组治疗2周、治疗1个月JOA评分均较治疗前升高（P＜0.01）。治疗2组治疗1个月VAS评分高于治疗1组和对照组，组间差异具有统计学意义（P＜0.01，P＜0.05）。治疗 1组治疗 1个月JOA评分与对照组比较，两组间的差异无统计学意义（P＞0.05）。详见表3。表明3组治疗均均能有效地改善患者下腰背功能障碍，且治疗2组优于治疗1组和对照组，但治疗1组和对照组作用相当。

表3 3组治疗前后JOA评分比较 （±s，分）

表3 3组治疗前后JOA评分比较 （±s，分）

注：与同组治疗前比较1）P＜0.01；与治疗1组比较2）P＜0.05；与对照组比较3）P＜0.05

组别 例数 治疗前 治疗2周 治疗1个月治疗 1 组 33 15.52±4.84 19.52±4.301） 23.94±4.111）治疗 2 组 35 15.40±3.38 19.49±3.351） 25.97±2.551）2）3）对照组 33 15.97±3.94 19.91±3.431） 24.36±3.021）F值 - 0.182 0.136 3.665 P值 - 0.833 0.873 0.029

3.4.3 3组治疗前后RMDQ评分比较

3组患者治疗前RMDQ评分比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。3组治疗2周、治疗1个月RMDQ评分均较治疗前降低（P＜0.01）。治疗2组治疗1个月RMDQ评分低于治疗1组和对照组（P＜0.01）；而治疗1组治疗1个月RMDQ评分与对照组比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。详见表4。表明3组治疗均能有效地促进患者腰部功能恢复，且治疗 2组优于治疗1组和对照组，但治疗1组和对照组作用相当。

表4 3组治疗前后RMDQ评分比较 （±s，分）

表4 3组治疗前后RMDQ评分比较 （±s，分）

注：与同组治疗前比较1）P＜0.01；与治疗1组比较2）P＜0.01；与对照组比较3）P＜0.01

组别 例数 治疗前 治疗2周 治疗1个月治疗 1 组 33 13.27±4.25 9.24±4.181） 3.94±3.021）治疗 2 组 35 14.49±3.23 10.09±3.891） 2.21±1.941）2）3）对照组 33 13.24±3.02 10.09±3.891） 4.12±3.031）F值 - 1.382 0.499 5.147 P值 - 0.256 0.608 0.008

3.4.4 3组治疗前后ODI指数比较

3组患者治疗前ODI指数比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。3组治疗2周、治疗1个月ODI指数均较治疗前降低（P＜0.01）。治疗2组治疗1个月ODI指数低于治疗1组和对照组（P＜0.01）；而治疗1组治疗1个月ODI指数与对照组比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。详见表5。表明3组治疗均可改善患者日常生活质量，且治疗2组优于治疗1组和对照组，但治疗1组和对照组作用相当。

表5 3组治疗前后ODI指数比较 （±s，%）

表5 3组治疗前后ODI指数比较 （±s，%）

注：与同组治疗前比较1）P＜0.01；与治疗1组比较2）P＜0.01；与对照组比较3）P＜0.01

组别 例数 治疗前 治疗2周后 治疗1月后治疗 1 组 33 43.4±14.3 30.7±12.71） 17.3±11.81）治疗 2 组 35 45.1±12.3 32.6±12.31） 8.6±4.61）2）3）对照组 33 43.1±12.8 31.4±12.31） 18.9±13.11）F值 - 0.244 0.193 9.362 P值 - 0.784 0.825 0.000

3.4.5 3组临床疗效比较

治疗 1个月，治疗 2组临床总有效率高于治疗 1组和对照组（P＜0.01，P＜0.05）。详见表 6。

表6 3组临床疗效比较 （例）

4 讨论

中医学认为腰椎间盘突出症属于“痹证”中之“骨痹”范畴。《素问·长刺节论》：“病在骨，骨重不可举，骨髓酸痛，寒气至，名曰骨痹。”《素问·痹论》：“风寒湿三气杂至，合而为痹也。”《素问·气穴论》：“积寒留舍，营卫不居卷肉缩筋，肋肘不得伸，内为骨痹。”病因病机为风寒湿等外邪入侵，内搏于骨，痹阻经络，从而导致骨痹发生。现代医学认为椎间盘突出时，髓核与周围组织液发生接触，引起免疫功能障碍，增加促炎细胞的分泌，炎症细胞的聚集和炎症介质的分泌导致腰痛或坐骨神经痛[12]。

夹脊穴旁通督脉和足太阳膀胱经之气，为脏腑之气出入输注之所，且利用气街之经气的共同通路调节上下、左右、前后经脉之经气[13]。腰为肾之府，肾主骨生髓，针刺夹脊穴可以起到调节脏腑气血、疏经通络、补肾强骨之作用[14]。夹脊穴处不仅分布有脊神经的后支，而且还和脊神经的前支、交感神经干紧密联系，深刺夹脊穴可以有效加强局部微循环，促进神经根炎症水肿的消散，从而减轻疼痛[15-16]。

阿是穴“以痛为腧”“按之快然”是人体非常状态下的特殊反应点[17-19]，是以压痛点作为针灸治疗部位的一类腧穴。宣蛰人提出了软组织损害性压痛点分布规律，确定病变部位在肌肉或肌筋膜骨骼附着处，并采用陆氏祖传的银质针在压痛点处进行密集型针刺，取得了良好的疗效[20-23]。银质针是由85%银加铜、铬等合金熔炼而成，不仅导热性能好，能将热能传导并扩散至病变区域，改善血循环，促进炎症消散，而且还能松解肌肉痉挛，破坏椎板、关节突和骶髂部的软组织附着处的神经末梢，缓解疼痛，达到以针代刀，致松去痛的目的[24-26]。

本研究结果显示银质针导热20 min、30 min和银质针非导热治疗均能有效地缓解疼痛，改善患者下腰背功能障碍，促进患者腰部功能恢复，改善腰椎间盘突出症对患者日常生活的影响。本研究也显示银质针导热 30 min治疗腰椎间盘突出症的疗效优于银质针导热 20 min和银质针非导热治疗的疗效，而银质针导热20 min和银质针非导热治疗的疗效相当。有动物实验[27]证实30 min和45 min，而非15 min的热针刺激激活痛觉下行抑制，从而引起双侧热刺激缩足反射潜伏期显著延长，降低热痛反应；45 min热针刺激并没有比30 min带来更强的下行抑制作用。因此，银质针导热以30 min为宜。

综上，银质针导热治疗20 min、30 min和银质针非导热治疗腰椎间盘突出症均能有效地缓解疼痛，改善患者下腰背功能障碍，促进患者腰部功能恢复，改善患者日常生活；且银质针导热治疗30 min效果最佳。