电针治疗对结肠癌术后康复的影响

朱伟坚，王茵萍，高岑，周静珠，卢静，陈欢，张朝晖

（南京医科大学第一附属医院，南京 210029）

结肠癌是一种临床常见的消化系统恶性肿瘤，我国结肠癌的发病率呈上升趋势，已高居我国恶性肿瘤的第 3～5位[1]。目前，外科手术是结肠癌的主要治疗方法。虽然加速康复外科（enhanced recovery after surgery， ERAS）的理念和方案已经在国内一些医院逐步开展起来，但是许多患者还是存在术后腹部疼痛，术后胃肠道功能恢复慢，早期经口进食和下床活动晚，住院时间长等多种问题。这其中有多方面的因素，但是有效的术后镇痛和促进术后胃肠道功能恢复是快速康复外科中的重要环节。以往的研究发现电针疗法具有很好的镇痛和促进胃肠道运动的作用，所以，本研究通过采用电针疗法联合术后常规治疗的方法观察结肠癌患者术后康复情况。

1 临床资料

1.1 一般资料

选取2017年5月至2017年10月江苏省人民医院结直肠外科接受结肠癌手术的住院患者86例，采用随机数字表法进行分组。每一个随机数字对应一个密封、不透光的信封，信封上的编号即为患者入选的顺序号，打开信封后按照信封内提示的方法进行操作。纳入患者被随机分为观察组和对照组，每组43例。观察组中男29例，女14例；年龄28～77岁，平均年龄（61±11）岁；升结肠癌19例，横结肠癌2例，降结肠癌3例，乙状结肠癌19例。对照组中男29例，女14例；年龄31～75岁，平均年龄（60±12）岁；升结肠癌 21例，横结肠癌1例，降结肠癌6例，乙状结肠癌15例。两组性别、年龄、结肠癌部位比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。该研究已通过南京医科大学第一附属医院伦理委员会审查（伦理批号2017-SR-048）。

1.2 诊断标准

结肠癌的诊断标准参照国家卫生计生委颁发的《结直肠癌诊疗规范（2015年版）》[2]中相关标准。

1.3 纳入标准

①年龄 18～78岁，男女不限；②江苏省人民医院结直肠外科住院病例，并有病案记载；③符合诊断标准，术前经肠镜及病理检查证实为原发性结肠癌并行结肠癌根治术者；④术前心肺功能检查基本正常者；⑤患者自愿参加本研究并签署知情同意书。

1.4 排除标准

①参加本研究的同时参加其他临床试验者；②有惊厥病史者，孕妇或精神状态异常不能合作者；③患有严重的肝脏、肾脏疾病或严重心功能不全者；④在术后试验前出现严重感染或其他严重并发症无法控制者；⑤患有血液系统疾病或对针刺过敏等无法接受针灸治疗者。

2 治疗方法

2.1 对照组

在手术前后围手术期使用加速康复外科的常规治疗方法[3]。包括术前评估及宣教；术前肠道准备；术前禁食禁饮；术前麻醉用药；预防性抗生素的使用；麻醉方案的合理运用；手术方式的合理选择；放置鼻胃管；避免术中低温；围手术期液体治疗；腹腔引流；尿道引流；术后恶心、呕吐的治疗；预防肠麻痹以及促进胃肠蠕动；术后止痛；术后营养治疗；术后早期下床活动等各项对症支持治疗。从术后第1天开始连续观察和记录相关症状直至患者出院。

2.2 观察组

围手术期在对照组的治疗基础上，另于术后第 1至第5天采用电针治疗。取足三里（双），上巨虚（双）、下巨虚（双）、三阴交（双）、合谷（双）、内关（双）（穴位定位根据《经络腧穴学》[4]中的相关标准）。穴位皮肤常规消毒后，用0.30 mm×40 mm一次性无菌针灸针刺入穴位，深度根据各个穴位和患者身体胖瘦决定，大约为 20～40 mm。得气后在同侧足三里和上巨虚处连接电针治疗仪（韩氏穴位神经刺激仪，型号 HANS-200E，南京济生医疗科技有限公司）。采用连续波，频率为 2 Hz，电流强度 1～2 mA，以患者的耐受为度。每次电针治疗30 min，术后第1至第5天每日治疗1次，连续5 d。如患者出现严重发热、腹痛、呕吐等无法配合治疗的症状即停止治疗。从术后第1天开始连续观察和记录相关症状直至患者出院。

3 治疗效果

3.1 观察指标

3.1.1 疼痛视觉模拟量表（visual analogue scale，VAS）评分

患者术后腹部疼痛采用VAS评分进行评估。先准备一条长约10 cm的直尺，上面有0～10的刻度，两端分别为“0”和“10”。0分表示完全无痛，10分表示难以忍受的最剧烈疼痛。观察者在每次治疗前请患者对腹痛的症状自我评分并记录。

3.1.2 术后首次排气、排便情况

患者及家属从术后第1天开始每天以日记形式记录患者的日常情况，如排气、排便的时间和次数，腹胀、腹痛和恶心、呕吐的时间和次数以及睡眠等各种相关症状。由观察者每天询问并记录，直到患者出院并随访至患者出院后1个月。

3.2 统计学方法

统一临床观察记录，并将临床资料交由专人管理。所有数据采用SPSS22.0软件进行统计分析。符合正态分布的计量资料以均数±标准差表示，比较采用t检验；不符合正态分布的计量资料比较采用秩和检验。所有统计检验均采用双侧检验，以P＜0.05表示差异具有统计学意义。

3.3 治疗结果

3.3.1 两组术后首次排气、排便时间比较

两组术后首次排气、排便时间比较，观察组均短于对照组，差异均具有统计学意义（P＜0.05）。详见表1。

表1 两组术后首次排气、排便时间比较 （±s， h）

表1 两组术后首次排气、排便时间比较 （±s， h）

注：与对照组比较 1）P＜0.05

组别 例数 首次排气时间 首次排便时间观察组 4 3 3 7.6 5±1 2.8 4 1） 1 0 2.6 0±4 3.3 6 1）对照组 4 3 4 5.4 2±1 8.4 6 1 2 3.5 8±5 1.6 5

3.3.2 两组术后腹部疼痛VAS评分比较

两组术后且未经治疗时腹痛 VAS评分比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。两组术后第5天（即治疗第5天）腹部疼痛VAS评分均较治疗前降低，差异均具有统计学意义（P＜0.05）；观察组术后第2至第5天（即治疗第2至第5天）腹部疼痛VAS评分均低于对照组，差异均具有统计学意义（P＜0.05，P＜0.01）。详见表2。

表2 两组术后腹部疼痛VAS评分比较 （±s，分）

表2 两组术后腹部疼痛VAS评分比较 （±s，分）

注：与同组治疗前比较 1）P＜0.05；与对照组比较 2）P＜0.05，3）P＜0.01

组别 例数 术后治疗前 术后第1天 术后第2天 术后第3天 术后第4天 术后第5天观察组 4 3 3.9 5±1.4 0 3.1 6±1.3 3 2.4 9±0.6 7 2） 2.4 0±0.5 8 2） 2.0 9±0.5 3 3） 1.9 8±0.4 1 1）3）对照组 4 3 3.7 0±1.3 0 3.1 9±1.0 5 3.0 5±1.2 3 2.8 6±0.9 2 2.5 1±0.8 3 2.4 4±0.6 3 1）

4 讨论

结肠癌是一种常见的发生于结肠部位的消化道恶性肿瘤，我国结肠癌的发病率和死亡率都呈上升趋势，2017年发布的《中国大肠癌流行病学及预防和筛查白皮书》中显示我国结直肠癌发病率居恶性肿瘤第3位，死亡率居第5位[5-6]。目前结肠癌的早期治疗是以手术为主的综合治疗，早期手术的治愈率可达到60%～70%。传统结肠癌围手术期处理是患者在手术前3 d行流质饮食，在手术前晚行机械性肠道准备，术前需要较长时间禁食，术中采用全身麻醉，术后长时间留置鼻胃管等管道，并给予大量补液，直至胃肠道功能恢复后开始饮食。因此，患者围手术期需要经历长时间的禁食和疼痛不适，增加了患者术前的不适感，由于术前禁食时间长，术后安置多种管道限制了患者活动，导致术后饮食恢复速度慢，从而导致患者痛苦较重，术后恢复时间长。

加速康复外科（ERAS）的理念最早是由丹麦外科医生Henrik Kehlet于1997年提出的，起初用于心脏外科手术，现在已经扩展到各类手术，报道较多的是结直肠手术。加速康复外科理念目的是采取有循证医学证据的围手术期优化处理方案，减少患者生理及心理应激反应，达到加速患者康复，减轻患者的痛苦。但是，在国内一些医院没有很好地实行 ERAS的方案或者实施后效果不佳。由于患者在术后因麻醉、精神紧张、手术创伤、手术时脏器牵拉、消化道重建、手术长时间禁食、以及水电解质发生紊乱等综合因素，使机体出现胃肠道动力及功能紊乱、胃肠神经内分泌失衡，从而导致术后肠蠕动减弱甚至消失，出现腹胀、恶心、呕吐、肠鸣音减弱或消失、排气排便功能障碍等胃肠道功能紊乱的症状，并可能伴有发热、腹痛等继发症状，这些不仅会加重患者的痛苦，增加住院时间和费用，还会影响早期进食和下床活动。其中关键的问题在于有效的术后镇痛和胃肠道功能的快速恢复。目前临床通常采用非甾体类抗炎药（NSAIDs）配合阿片类药物来治疗术后的疼痛，并给予胃肠促动力药物如多潘立酮、西沙必利等恢复术后胃肠功能，改善患者的临床症状，但是由于药物本身的副作用以及对药物的敏感度不同，仍有很多患者存在各种胃肠功能紊乱的症状在短时间内无法缓解。目前，找到一种尽快恢复术后胃肠功能的方法，是减少术后并发症，促进患者康复的重要环节，也是围手术期要解决的重要问题。

中医学认为手术导致患者脏腑气血亏虚，脾胃受损，脾失健运，胃失和降，加之腹部经络损伤，气滞血瘀，导致中焦气机不畅、胃气上逆、腑气不通，出现术后腹胀、腹痛、恶心、呕吐等症状，属于本虚标实、虚实错杂的病理状态，六腑以通为用，胃气以降为顺。治疗以健脾和胃、行气活血、通腑化滞为原则。针灸疗法是中医疗法之一，其具有疏通经络、调和阴阳、扶正祛邪等作用，在临床上已广泛运用于治疗腹痛、腹胀、恶心、呕吐、便秘等胃肠道疾病。《灵枢·邪气脏腑病形》：“荥输治外经，合治内腑。”《素问·咳论》：“治脏者治其俞，治腑者治其合。”这些文献记载都表明六腑之下合穴与六腑直接相通，下合穴对六腑的病症有较好的治疗作用。所以，临床上治疗术后胃肠道功能障碍的病症常选择下合穴为治疗主穴。足三里穴是胃的下合穴，此外，足三里穴是胃经之合穴，具有健脾和胃，通调腑气之功。上巨虚是大肠的下合穴，下巨虚是小肠的下合穴。针刺此三穴可健脾和中，调理肠胃，化湿降浊，通腑顺气[7-8]。合谷穴是手阳明大肠经原穴，有镇静止痛、通经活络的功效，是临床镇痛要穴。内关穴是手厥阴心包经的络穴，也是八脉交会穴之一，与阴维脉相通，阴维脉沿大腿内侧上行至腹部，所以，内关穴可以治疗心、胸、胃之病症。此外，手厥阴心包经循行下膈，历络三焦，有宣通上中二焦气机的作用，所以内关穴还具有宽胸理气、和胃降逆的作用[9-10]。三阴交穴是足太阴脾经、足厥阴肝经、足少阴肾经三条经络交会之处，针刺三阴交穴可以通达三经气血，行气活血，消除术后瘀滞[8]。通过针刺这些穴位可以健脾和胃、行气活血、通腑化滞，从而达到促进术后胃肠功能恢复的作用。

电针疗法是将传统针刺与电学相结合，通过在针上通以微量低频脉冲电流的方法激发人体自我调控机制，提高针刺疗效[11-13]。在许多临床研究中也发现电针疗法可以促进大肠癌术后胃肠功能的恢复[14-15]，其主要是通过对神经-内分泌-免疫系统网络的调控来实现的。电针刺激穴位可以对中枢神经的许多核团、自主神经系统以及肠神经系统均有影响，并且还对免疫系统有调节作用[16]。手术及麻醉药物的刺激兴奋了交感神经，使迷走神经受到抑制，针刺对胃肠道动力有双向调控作用，还可以平衡交感神经和副交感神经的功能。通过电针刺激足三里等穴位使迷走神经的兴奋性提高，结肠肌电减弱的慢波频率增加，振幅增高[17]，从而促进肠道蠕动的恢复，对术后排气、排便的恢复有很大的帮助。此外，电针还可以通过调节胃动素、胃泌素、生长抑素、血管活性肽等脑肠肽的途径对术后胃肠道动力障碍进行调控[18-20]，促进胃肠蠕动，改善术后肠道功能障碍[21-23]。

针刺合谷、足三里等穴位可以通过刺激机体产生内啡肽、5-羟色胺等多种神经递质来发挥一定的镇痛作用，在临床治疗中对多种腹部术后疼痛都有不同程度的止痛作用，这也是电针疗法公认的作用之一[24-26]。在结肠癌术后常规治疗方法中常用镇痛药物来缓解术后腹痛，但是有一些患者对药物疗效不佳，并且常常在术后第3天停药或药物减量时出现疼痛复发或加重[27]，对照组有部分患者在术后第3天常规镇痛药物停药或减量后出现疼痛加重，观察组采用电针疗法可以与常规镇痛疗法相结合使用，在药物减量或停药后依然保持较好的镇痛疗效，弥补了单纯使用镇痛药物的不足。此外，在研究中发现有些患者术后还会出现头晕、心慌、胸闷、失眠、乏力、腹胀、腹泻、便秘、恶心、呕吐等多种症状，电针疗法也能同时起到缓解和治疗的作用，但是由于样本量较少，所以没有单独统计。电针疗法还可以缓解手术和药物的不良反应，改善患者的生活质量以及使患者早日多下床活动，从而促进患者早日恢复。

通过本研究发现，在加速康复外科治疗基础上，电针治疗可缩短患者术后排气、排便时间，并减轻患者术后腹部疼痛，从而促进患者术后的快速康复。在后续的研究中将发挥针灸疗法简便高效无不良反应的优势，进一步推广应用并研究其作用机制。