同期双侧全膝关节置换术中滑膜切除对骨性关节炎临床效果的影响

董建军，扎拉嘎胡

（内蒙古锡林郭勒盟蒙医医院 骨一科，内蒙古 锡林郭勒）

0 引言

随着我国步入老龄化社会，膝关节骨性关节炎（Knee Osteoarthritis, KOA）患者逐年增多；主要症状为疼痛、肿胀、活动障碍等，对患者生活质量造成极大影响，全膝关节置换术（Total Knee Arthroplasty, TKA）是目前治疗晚期膝关节骨性关节炎最为有效的治疗方法。Fernandez-Madrid F等[1]于1995年报道在早期KOA患者的膝关节内已经存在有滑膜炎。而滑膜增生是关节置换术中最常见的病理改变，但对术中是否切除滑膜存在争议[2-4]，国内外尚无统一标准。本研究对因双侧膝关节骨性关节炎（OA）在我院行同期双侧全膝关节置换术的122例患者进行回顾性分析，根据术中是否切除滑膜将患者分成两组，探讨滑膜切除对全膝关节置换术治疗骨性关节炎临床效果和失血量的影响。

1 资料和方法

1.1 一般资料

对2015年1月至2018年12月因原发性膝关节骨性关节炎（OA）在我院行同期双侧全膝关节置换手术的122例患者回顾性分析。其中男性28例，女性94例，年龄56～74岁，平均66.5岁。按术中是否切除滑膜分成两组，观察组为全膝关节置换术（TKA）加滑膜切除，共73例，对照组为TKA术中保留滑膜，共49例。

1.2 纳入标准

原发性膝关节骨性关节炎；双侧同期手术者；手术过程中不进行髌骨置换。

1.3 排除标准

（1）创伤性、类风湿性关节炎或其他炎性关节炎；（2）既往有膝关节和（或）髋关节手术病史者；（3）术前凝血功能异常者；（4）合并糖尿病或其他免疫性疾病者；（5）术中发现同时存在色素沉着绒毛结节性滑膜炎者。

2 方法

2.1 分组方法

按术中是否切除滑膜随机分成观察组和对照组，观察组为全膝关节置换手术同时切除滑膜，对照组为全膝关节置换术中保留滑膜，其中观察组73例，对照组49例。

2.2 手术方法

入院后完善血常规、凝血五项等常规检查。术前对患者身高、体重做好记录，按照美国膝关节协会评分（KSS）及疼痛视觉模拟评分（VAS）对患者进行评估。

所有患者采取硬膜外麻醉，平卧，患肢橡皮带驱血后气压止血带加压止血。一般采取先左膝后右膝的顺序，取常规膝前正中切口，髌旁内侧入路，常规膝关节置换步骤手术，观察组关节置换截骨前彻底切除关节内滑膜组织；对照组不切除或仅切除影响手术操作部位的滑膜组织。进行髌骨成形及髌骨去神经化处理。术中放置引流管。

2.3 镇痛方法

早期均采用经硬膜外导管镇痛泵，自2017年后安装假体前关节囊周围注射“鸡尾酒”50 mL（氨甲环酸0.5 g+甲磺酸罗哌卡因119.2 mg+复方倍他米松7 mg+0.9%氯化钠调配至50 mL）。

2.4 术后处理

术后24 h内引流管每夹闭2 h，放开20 min，24 h后持续放开；术后48 h内拔除引流管。术后预防性使用抗菌素3～5 d，术后第1天开始使用低分子肝素钙；术后第1天指导患者进行股四头肌收缩、膝关节屈伸功能锻炼；术后48 h拔除引流管后指导患者下床站立及行走；术后第3天开始CPM机进行膝关节功能康复锻炼。

2.5 术后观测指标

记录术后48 h拔除引流管后总引流量，术后48 h复查血常规。通过Cross JB等[5]及Nadler S等[6]提出的计算方法计算出隐性失血量。

隐性失血=理论失血总量+输血量-显性失血量。1单位浓缩红细胞相当于200 mL标准红细胞容量。

理论总失血量=术前血容量×[术前红细胞压积（Hct）-术后红细胞压积（Hct）]/围手术期平均红细胞压积（Hct）。

术前血容量=K1× 身高（m3）+K2× 体重（kg）+K3（其中男性K1=0.3669，K2=0.03219，K3=0.6041；女性K1=0.3561，K2=0.03308，K3=0.1833）。

2.6 术后随访及疗效评价

术后4周、2个月、4个月门诊复诊。分别于术后4周、术后6个月对患者进行评估，包括KSS临床评分及功能评分和VAS疼痛评分。

2.7 统计学方法

使用SPSS 19.0统计学软件对试验数据进行统计分析，采用t和χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

3 结果

两组患者均随访6个月以上，均无死亡病例，其中2例出现关节感染，取出假体骨水泥旷置，二期手术翻修。

3.1 围手术期相关指标

两组患者术前血色素、红细胞压积（Hct）、术中出血量无统计学差异（P＞0.05）；术后输血率观察组（69.8%）明显高于对照组（38.7%），但无统计学差异（P＞0.05）；术后第4天血色素、红细胞压积（Hct）观察组均低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。观察组术后引流量及隐性失血量明显大于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表1。

表1 两组病例术后相关指标比较（ , %）

表1 两组病例术后相关指标比较（ , %）

观察指标 对照组（n=49）观察组（n=73）P术前血色素 136.2±15.4 135.6±14.7 0.435术后第4天血色素降低值（g/L） 34.2±11.6 47.0±10.4 0.007术前Hct（%） 41.1±2.7 38.9±3.6 0.435术后第4天Hct（%） 30.5±2.7 27.5±4.3 0.013术中出血量（mL） 100±10 105±10 0.486术后引流量（L） 0.54±0.12 0.61±0.12 0.025隐性失血量（L） 0.83±0.40 0.92±0.36 0.039术后输血率 38.7 69.8 0.133

3.2 临床效果评价

两组术后4周及6个月VAS评分、KSS临床评分及功能评分均较术前明显改善，但两组间术前、术后4周及术后6月差异无统计学意义（P＜0.05），见表2。

表2 术后VAS评分与KSS评分比较（ ）

表2 术后VAS评分与KSS评分比较（ ）

评分项目观察组（n=73） 对照组（n=49）术前 术后4周 术后6个月 术前 术后4周 术后6个月VAS评分 7.2±0.8 4.2±0.6 1.7±0.4 7.1±0.7 3.9±0.5 1.5±0.3 KSS临床评分57.5±6.7 86.3±5.5 94.6±4.3 61.9±7.1 87.4±5.3 94.1±5.3 KSS功能评分43.5±6.8 81.4±5.9 89.6±5.5 47.6±4.6 82.8±5.8 90.2±4.7

4 讨论

我国逐渐步入老龄化社会，老龄化导致膝关节骨性关节炎发病率逐步上升；TKA手术是治疗晚期膝关节骨性关节炎最有效的方法。相关报道认为关节软骨下骨、骨膜及滑膜是导致膝关节疼痛的主要组织结构[7-8]。TKA手术同时切除滑膜可有效改善膝关节功能。但Kilicarslan K等[3]研究表明，在TKA术中同时将滑膜切除与不切除滑膜的病例相比较，患肢功能恢复情况并无明显差异，只是显著增加了患肢术后的出血量，因此不建议TKA同时行滑膜切除。

TKA手术出血是关节科医师非常关注的研究内容，膝关节置换过程中软组织剥离和截骨是手术必要的步骤，因此无法避免产生大量出血，如何减少TKA手术失血量是我们面临的一个重要问题。国内相关学者[9-10]，在研究中采用Cross JB等及Nadler S等提出的计算方法计算出隐性失血量，结果显示膝关节置换同时进行滑膜切除术后出血量明显多于单纯膝关节置换，同时在术后膝关节功能恢复方面无显著差异。本研究中对观察组和对照组术后隐性失血量及术后引流量进行比较，结果显示观察组（TKA术中同时进行滑膜切除）术后引流量及隐性失血量、出血量均多于对照组（TKA术中保留滑膜），观察组术后输血率明显高于对照组。而在膝关节术后疼痛及功能恢复方面，观察组与对照组在KSS临床评分及功能评分和VAS疼痛评分方面无明显差异。

综上所述，针对非严重滑膜炎的KOA患者，膝关节置换同时进行滑膜切除与单纯膝关节置换在治疗骨性关节炎上具有相似的临床效果。与保留滑膜相比，切除滑膜在缓解术后疼痛和改善关节功能方面无明显获益，反而增加了术后失血量和术后输血率。对无严重滑膜病变的同期双膝TKA患者，不建议行滑膜切除，尤其是高龄体弱对贫血耐受性差的患者。