慢性完全闭塞病变行经皮冠状动脉介入治疗结局影响因素分析及对临床-病变相关评分预测价值的评价

邢浩然 王锐 张东凤 田晋帆 周渊 张闽 张明多 高秉钰 左惠娟贺毅 宋现涛

冠状动脉慢性完全闭塞（chronic total occlusion，CTO）病变可见于15%～30%行诊断性造影的患者中，通过经皮冠状动脉介入治疗（percutaneous coronary intervention，PCI）成功开通CTO病变可以使患者从多方面获益［1-2］。因为对CTO病变行PCI具有操作复杂、成功率低、手术并发症发生率高的特点，所以通过临床特点及病变特征对手术成功率进行预测，对选择合适的治疗方式显得尤为重要［3-4］。虽然冠状动脉CT血管造影在CTO病变术前评估中的价值逐渐得到认可，但传统冠状动脉造影依然是CTO病变患者最常见的检查手段和治疗依据。既往研究中，日本多中心CTO注册中心（multicenter CTO registry in Japan score，J-CTO）评分、临床-病变相关（clinical and lesion-related，CL）评分和PROGRESS CTO（prospective global registry for the study of chronic total occlusion intervention）评分均就影响CTO-PCI结局的临床及病变特征进行了总结，旨在区分CTO-PCI难度，预测手术成功率［5-7］。然而，目前关于影响CTO-PCI的临床及影像特征尚未形成共识，且现有预测模型在外部验证时的预测表现普遍不稳定［8-9］。本研究旨在探索影响CTO病变成功开通的临床因素及病变特征，对主要基于前向导丝技术提出的CL评分与J-CTO评分的预测价值进行评价。

1 对象与方法

1. 1 研究对象

本研究为回顾性病例对照研究，纳入2019年1月1日至2019年6月30日于首都医科大学附属北京安贞医院心内科行冠状动脉造影检查诊断为CTO病变的患者。纳入标准：（1）经冠状动脉造影检查提示至少存在1支血管完全闭塞，前向心肌梗死溶栓治疗试验（thrombolysis in myocardial infarction，TIMI）血流分级0级，且预计闭塞时间＞3个月；（2）完成诊断性造影后，接受对CTO病变行PCI；（3）造影图像清晰，临床资料完整。排除标准：（1）考虑急性心肌梗死或近期闭塞病变；（2）桥血管闭塞；（3）因患者不能耐受等非病变原因导致提前终止手术；（4）妊娠妇女；（5）观察期内多次住院对同一病变进行治疗的患者。根据纳入及排除标准，最终157例患者的162处病变纳入分析。患者基线特征分析根据病变PCI是否全部成功分为PCI成功患者组（121例）以及PCI失败患者组（36例，存在大于1支CTO病变患者，≥1支病变失败即定义为失败患者）；病变特征分析根据病变最终是否成功开通分为PCI成功组（125处）和PCI失败组（37处）。

1. 2 研究方法

术中对患者采用标准的Judkins法完成多体位造影检查，充分显示病变特点及侧支循环情况。治疗操作均由经验丰富的高水平术者完成。治疗策略主要由术者根据患者病变特点进行选择。本研究终点为PCI成功，定义为：导丝成功通过CTO病变进入远段真腔后，经球囊扩张或者支架置入后病变血管达到TIMI血流分级Ⅲ级，残余狭窄小于30%。若经术者反复尝试导丝仍无法通过病变，导丝通过病变后球囊扩张失败，或者因出现手术并发症终止手术，定义为手术失败。

1. 3 观察指标

根据纳入评分变量及既往相关研究，纳入临床资料包括性别、年龄、血脂、肌酐、既往PCI及冠状动脉旁路移植术（coronary artery bypass grafting，CABG）史、左心室射血分数等。纳入病变特征主要包括：近段钝形纤维帽、病变长度≥20 mm、闭塞段迂曲＞45°、钙化程度（有无及是否重度钙化）及侧支循环Rentrop分级。CL评分标准：非左前降支位置病变、钝形残端及既往心肌梗死均计作1分，病变长度≥20 mm和既往CABG史各计作1.5分，严重钙化计2分。根据所得总分，0～1分、1.5～2.5分、3～4.5分，大于5分对应高、中、低、极低手术成功率组。J-CTO评分标准：病变长度≥20 mm、钝头残端、病变迂曲＞45°、钙化及既往PCI失败各计1分。病变特征判断及评分计算根据J-CTO评分、CL评分描述进行［5-6］。

1. 4 统计学分析

应用SPSS 20.0及R 3.6.1软件对数据进行统计分析。连续变量采用均数±标准差（±s）表示，组间比较采用独立样本t检验或者秩和检验。分类变量采用绝对值（构成比）表示，组间比较采用χ2检验或者Fisher确切概率法检验。在进行logistic单因素分析后，纳入P＜0.05的变量进行logistic多因素回归分析。通过不同评分的受试者工作特征（receiver operating characteristic， ROC）曲线对两种评分的预测价值进行评价，采用De long检验比较ROC曲线间差异［10］。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2. 1 患者基线资料情况比较

本研究最终共纳入157例患者，其中男性130例（82.8%），平均年龄（60.0±9.7）岁，病变162处，成功开通125处（77.2%），其中PCI失败后再次尝试病变33处（20.4%）。两组患者年龄、性别、高血压病、糖尿病、吸烟史、肌酐、左心室射血分数，血脂等比较，差异均无统计学意义（均P＞0.05）。PCI失败患者组既往CTO病变PCI失败（33.3%比16.5%，P=0.028）以及既往PCI（48.6%比29.3%，P=0.035）比例等显著高于PCI成功患者组，差异有统计学意义（表1）。

表1 两组患者基线资料比较

2. 2 患者病变特征比较

病变主要位于右冠状动脉（71处，43.8%）与左前降支（62处，38.3%），采用术式以正向导丝技术（155处，95.7%）为主。PCI失败组近端钝形纤维帽（56.8%比32.0%，P=0.006）、病变长度≥20 mm （67.6%比22.4%，P＜0.001）、病变迂曲＞45°（45.9%比16.0%，P＜0.001）以及侧支循环Rentrop 0～1级比例（27.0%比9.6%，P=0.007）、J-CTO评分［（2.24±1.01）分比（1.05±0.94）分，P＜0.001］、CL评分［（3.01±1.22）分比（1.80±1.26）分，P＜0.001］均高于PCI成功组，差异均有统计学意义；两组病变位置、支架内再狭窄、闭塞段近段分支、任意钙化、严重钙化等比较，差异均无统计学意义（均P＞0.05，表2）。

2. 3 logistic多因素回归分析与预测价值检验

经过logistic单因素相关性分析显示，既往CTO病变行PCI失败、既往PCI、近端钝形纤维帽、病变长度≥20 mm、病变迂曲＞45°、侧支循环Rentrop 0～1级与CTO病变成功开通有关。logistic多因素回归分析显示，近端钝形纤维帽（OR0.232，95%CI0.091～0.590，P=0.002）、病变长度≥20 mm（OR0.216，95%CI0.082～0.569，P=0.002）以及侧支循环Rentrop 0～1级（OR0.299，95%CI0.094～0.949，P=0.040）为影响CTO-PCI成功的独立预测因素（表3）。预测价值方面，CL评分与J-CTO评分的ROC曲线下面积分别为0.749（95%CI0.675～0.814）和0.794（95%CI0.723～0.853），经统计检验，两者ROC曲线比较差异无统计学意义（P=0.260，图1）。

3 讨论

随着介入技术的发展和理念的更新，CTO-PCI的成功率得到了进一步的提高，在经验丰富的中心可以达到80%甚至更高［11-12］。但是，CTO病变以其复杂多变的特点，目前仍然是介入领域内的研究热点以及对术者技术水平的重要挑战。影响CTO-PCI成功的因素众多，包括患者临床特点及病变特征、术者的经验与尝试意愿、所在中心硬件设施以及器械准备情况。在制定治疗策略之前对患者病变开通概率进行评估预判，对节约医疗资源、降低辐射剂量、减少介入并发症风险可以起到重要的作用。目前，最为常见的是结合患者临床及病变特点提出的预测评分系统，从J-CTO评分、CL评分到PROGRESS CTO评分，均基于各自的介入实践经验总结出影响PCI成功的主要特点［5-7，13］。但是，现有评分系统普遍存在进行外部验证时预测价值不稳定的情况，所以在不同样本中的验证检验显得尤为重要［8-9］。本研究通过对既往病例回顾分析发现，病变长度、近端钝形纤维帽以及侧支循环显影不良为影响CTO-PCI成功的独立预测因素；CL评分与J-CTO评分相比，预测价值差异无统计学意义。

表2 病变CAG 特征评价

表3 影响CTO 病变成功开通因素的logistic 回归分析

图 1 CL评分与J-CTO评分ROC曲线比较

在CL评分中，纳入了近端钝形纤维帽、病变长度≥20 mm、严重钙化、非左前降支闭塞作为影响手术成功的独立预测因素。其中，近端钝形纤维帽以及病变长度作为目前得到最多验证的手术成功影响因素，在本研究多因素回归分析结果中得到了进一步的验证［5-6，13］。除此之外，本研究发现，侧支循环Rentrop 0～1级是影响手术成功的独立预测因素。在PCI过程中，良好的侧支循环可以提示病变段血管走行、指引导丝前进、降低导丝通过病变后确认在血管真腔的难度，还可以为术者提供逆向策略的选择，从而提高手术的成功率。李文铮等［14］的研究中，CTO病变侧支循环Rentrop分级≥2级为初次行PCI失败的CTO病变再次PCI成功的独立预测因素（OR5.98，95%CI2.46～14.51），与本研究结论一致。

CTO病变的钙化特征，在CL评分、J-CTO评分以及基于CT血管造影的KCCT研究、CT-RETOR研究中均为重要的影响因素［5-6，15］。但是在本研究中，未发现闭塞段钙化与手术成功之间的相关性。考虑可能与传统造影检查在识别钙化病变的有无以及空间分布上敏感度较低相关，因为不能对钙化斑块形态进行进一步区分，从而影响了预测的准确性。冠状动脉CT血管造影可以从钙化斑块的弧度以及所占截面面积角度对CTO病变进行更加全面的分析，为指导治疗提供了更加准确的信息［13，15］。因此，对于合并钙化特点的复杂病变，参考CT血管造影的检查结果可以为治疗决策提供准确的参考。

特殊病变位置如左回旋支、非左前降支以及开口位置病变在既往部分研究中被认为是影响手术成功的重要因素［6-7，16］。但是在术者水平差异、治疗策略选择习惯以及样本整体特征分布的影响下，位置因素在不同研究中的结果并不一致［5，7］。本研究中，没有发现闭塞位置对CTO病变的成功开通存在显著影响，考虑可能与术者经验较为丰富以及样本量有限相关。

临床指标及既往病史可以反映患者的一般状况，在CTO-PCI中起着同样重要的作用。在CL评分中CABG史以及心肌梗死病史的纳入，与J-CTO评分相比可以对患者进行更加全面的评估。除此之外，年龄＞75岁、闭塞时间＞12个月也作为影响因素在其他研究中被纳入评分［13，15-16］。虽然在本研究中CL评分中两项临床指标两组比较均差异无统计学意义，但是在临床实践中，对拟行CTO-PCI患者的临床特点如闭塞时间、既往血源重建情况、心功能、肾功能等指标的全面评价，是非常必要的。

本研究作为单中心研究，纳入分析样本数量有限；PCI均由经验丰富术者完成，主要反映高水平中心现状。目前关于CTO-PCI结局预测研究尚存在不足，需要大样本多中心的研究，进一步就相关因素进行讨论。综上所述，传统冠状动脉造影在指导CTO-PCI方面可以起到重要作用，病变长度≥20 mm、近端钝形纤维帽以及侧支循环Rentrop 0～1级为PCI成功开通的独立危险因素。在预测PCI成功方面，CL评分与J-CTO评分的预测价值相当。