经食管超声心动图指导下左心耳封堵术后食管血肿1 例

张坤 王伟

1 临床资料

患者 男，73岁。主因“间断心悸气短20余年，经皮冠状动脉介入治疗术后2年复查”于2020年6月24日入住泰达国际心血管病医院（我院）住院治疗。患者20余年前开始间断出现心悸、气短症状，于当地医院诊断为“持续性心房颤动”，后未规律治疗。2年前因突发胸痛于我院急诊诊断为“急性下壁心肌梗死”，于冠状动脉左回旋支置入支架1枚，术后规律服药，现为进一步复查收住院。患者既往脑梗死病史1年，无明显后遗症；近半年间断口服利伐沙班，因反复出现鼻出血无法坚持抗凝治疗。入院查体示：心脏听诊心律绝对不齐，第一心音强弱不等，心室率85次/分，两肺呼吸音清，未闻及干湿啰音，双下肢无水肿。实验室检查示：红细胞计数4.7×1012/L，血红蛋白150 g/L，白细胞计数6.8×109/L，血小板计数192×109/L，葡萄糖5.5 mmol/L，肌酐40 µmol/L，总胆固醇3.2 mmol/L，三酰甘油1.24 mmol/L，低密度脂蛋白胆固醇1.68 mmol/L，B型脑钠肽26.10 pg/ml。心电图示：心房颤动，完全性右束支传导阻滞。超声心动图示：左心房前后径45 mm，左心室射血分数51%。入院诊断：心律失常—长程持续性心房颤动，冠状动脉粥样硬化性心脏病，陈旧性心肌梗死，冠状动脉支架置入术后，纽约心脏病协会心功能分级Ⅰ级，陈旧性脑梗死。入院后经积极控制心室率、改善心功能等治疗后临床症状明显缓解，卒中风险CHA2DS2-VASc评分4分，出血风险HAS-BLED评分4分。与患者沟通后决定行经皮左心耳封堵术（left atrial appendage occlusion，LAAC）以降低卒中风险。手术在静脉全身麻醉下进行，经食管超声心动图（transesophageal echocardiography，TEE）指导顺利置入LAMBRE 24～36 mm封堵伞。患者麻醉复苏清醒后即诉胸痛，以胸骨后疼痛明显，持续不缓解，监测血压110/70 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）左右，心电图与术前无动态变化。行经胸超声心动图检查，左心房后壁食管区域可见血肿样回声（图1），进一步行胸部CT检查（图2），考虑食管血肿，急查血常规血红蛋白142 g/L。鉴于此，术后未给予抗凝治疗，予以禁食水、静脉补液、静脉输注质子泵抑制药抑制胃酸分泌。并行心脏大血管CT造影及超声心动图左心声学造影，排除血肿与心房相通（图3）。术后24 h患者便血1次，约100 ml，复查血常规，术后36 h血红蛋白97 g/L，此后维持在此水平未进一步下降，且胸痛症状逐渐减轻。为防止器械相关血栓，术后第4天开始加用抗凝治疗（依诺肝素4000 U、每12 h 1次）。术后第8天复查胸部CT（图4），可见食管黏膜破溃，血肿明显减小。患者胸痛完全消失，开始流质饮食，并逐渐过渡至软食，术后第13天复查胸部CT、超声心动图血肿基本消失（图5～6）。出院后3个月门诊随访无胸痛、吞咽困难等临床症状，但患者拒绝胃镜检查。

2 讨论

食管血肿大多有明显诱因，少数为自发，病因主要为食管损伤，可继发于进食、呕吐、其他慢性疾病，如食管肿瘤、凝血功能障碍等，也可能与服用药物相关［1-2］。随着TEE的广泛应用，食管损伤这一并发症逐渐被临床医师所认识，围术期损伤通常在早期即出现胸痛等症状，正如本例患者。

LAAC是心房颤动患者预防卒中的有效手段。TEE在评估封堵效果时是绝大多数术者会使用的方法，围术期抗凝治疗对于预防血栓形成也必不可少［3-4］。这也是本例患者在治疗中面临的主要矛盾之一。我们在发现血肿后的前3 d，终止了抗凝治疗，确定没有继续出血后，及时恢复抗凝治疗，并监测血常规；同时，禁食水和抑制胃酸治疗，使用抗生素预防感染，经过保守治疗，患者恢复良好，避免了外科干预。随着心腔内超声心动图（intracardiac echocardiography，ICE）的应用，有经验的中心已经可以在LAAC中使用ICE代替TEE，且具有良好的安全性和有效性［5］，而且可以明显减少手术射线量［6］，具有广阔的应用前景。

图 1 术后经胸超声心动图检查发现左心房后壁低回声区，左心房受压（箭头所示）

图 2 胸部CT可见食管血肿、食管受压，左心耳可见封堵器

图 3 左心声学造影检查，食管内未见对比剂回声增强

图 4 术后第8天在左心耳封堵器同一层面可见食管内黏膜破溃（箭头所示）

图 5 术后第13天在左心耳封堵器同一层面可见食管内黏膜修复、血肿基本消失（箭头所示）

图 6 术后第13天经胸超声心动图提示左心房后壁低回声区消失

Cullen等［7］研究发现，胸痛、呕血、吞咽疼痛或困难是食管血肿最常见的症状。食管黏膜下层是疏松的结缔组织，在受到损伤时，黏膜下层出血，食管肌层、黏膜肌层的收缩活动使血肿扩散。在胸部CT扫描下，其形态可多种，可呈对称或不对称的食管壁增厚，偏心性或同心圆形状的肿块，食管可呈闭塞显示不清或呈新月形、圆形气腔影。胸部CT扫描的冠、矢状位可以重建食管血肿的累及范围和与邻近组织的关系，而内镜检查有潜在再次损伤食管、引起血肿破裂的风险［8］。结合此病例，我们认为胸部CT扫描应作为这类患者的首选检查手段。

医源性食管血肿已有相关报道，提醒临床医师对于有相关食管损伤可能的患者，发现出血、胸痛、呕血、吞咽困难等症状时，要警惕这一并发症［9-10］。早期识别，予以禁食、抑制胃酸等保守治疗等通常能恢复。必要时使用ICE指导LAAC术，具有良好的临床效果。