胸痛中心持续改进对急性ST段抬高型心肌梗死院内救治效率及预后的影响

张能 羊镇宇 王强 鲍小京 李坚 汪芸玏

随着经济发展、社会老龄化以及居民生活方式的改变，急性心肌梗死发病率逐年上升，并呈年轻化趋势。我国80%以上的急性心肌梗死为ST段抬高型心肌梗死（ST-segment elevation myocardial infarction，STEMI）［1］，具有起病急、病情进展快、死亡率高等特点。静脉溶栓和直接经皮冠状动脉介入治疗（percutaneous coronary intervention，PCI）是挽救STEMI患者生命的关键手段。近年来，虽然接受急诊PCI的患者比例明显升高，但由于救治延迟、诊疗不规范等因素，患者院内治疗结局并未明显改善［2］。因此，优化STEMI患者诊治流程和措施，提高救治成功率刻不容缓。胸痛中心的建设对于提高STEMI患者救治效率、改善临床预后具有重要意义。但胸痛中心的精髓在于持续改进，不断优化流程、强化合作才是实现胸痛中心宗旨的关键。南京医科大学附属无锡人民医院（我院）于2015年11月正式通过中国胸痛中心总部认证，并与周边多家非PCI医院建立了区域协同救治体系，在胸痛中心运行过程中始终坚持持续改进原则。本研究旨在通过回顾性分析法，探讨我院胸痛中心成立前后、持续改进后的救治体系对STEMI患者的救治效率及预后的影响。

1 对象与方法

1. 1 研究对象

本研究数据来源于我院胸痛中心患者胸痛登记本和患者住院病历。入选对象为2014年11月至2016年10月以及2017年11月至2018年10月来我院胸痛中心就诊的STEMI患者。根据纳入和排除标准，最终纳入本研究的STEMI患者共398例。STEMI诊断标准参照《急性ST段抬高型心肌梗死诊断和治疗指南（2019）》［3］。纳入标准：（1）持续性胸痛症状（缺血性胸痛发作＜12 h，或24 h内胸痛不缓解，或合并血流动力学不稳定）；（2）心电图显示相邻2个及以上导联ST段抬高＞1 mV或新出现左束支传导阻滞伴心肌坏死标志物升高，符合STEMI诊断；（3）患者及家属能配合调查，可准确提供发病过程的相关时间点。排除标准：（1）因各种原因放弃治疗或延误再灌注的患者；（2）合并肝肾疾病终末期、其他系统恶性肿瘤及血液系统疾病等；（3）失访。将2014年11月至2015年10月接诊的STEMI患者作为胸痛中心成立前的对照组（A组，102例），2015年11月至2016年10月接诊的STEMI患者作为胸痛中心成立初期的观察组（B组，144例），2017年11月至2018年10月接诊的STEMI患者作为胸痛中心持续改进后的观察组（C组，152例）。

1. 2 研究方法

1. 2. 1 胸痛中心成立前救治流程 分诊护士记录急诊胸痛患者来院时间，护送至抢救室，家属急诊挂号；心电图室医师完成床边18导联心电图检查并判读结果，床边采血送至急诊检验科化验，通知心内科医师急会诊，确立诊疗方案。

1. 2. 2 胸痛中心成立初期救治流程 （1）对自行来院的胸痛患者，胸痛中心医护人员接诊10 min内完成心电图、建立静脉通路、床边快速检测心肌肌钙蛋白I（cardiac troponin I，cTnI）等指标。通知心内科医师急会诊，对胸痛≤12 h或胸痛＞12 h但仍伴有进行性缺血表现的STEMI患者，如接受直接PCI，立即给予急诊室预备的药物（阿司匹林300 mg和替格瑞洛180 mg）口服，签署手术知情同意书，20 min内启动导管室。由专职护士护送至急诊导管室行急诊PCI术。（2）建立胸痛诊疗群，对经网络医院转院或呼救入院的STEMI患者经微信传输心电图，诊断明确且同意急诊PCI术者直接送入导管室；未能传输心电图或未确诊的患者，送至胸痛中心，STEMI诊断明确后且同意急诊PCI者由医护人员护送至导管室行急诊PCI术。（3）选择溶栓治疗的患者，获取知情同意后在急诊监护室行静脉溶栓治疗。

1. 2. 3 胸痛中心持续改进后救治流程 我院自2017年11月起实现“胸痛中心门急诊一体化”，由心内科医师直接参与胸痛中心值班。改进措施包括：（1）胸痛中心医护人员加强培训，强调首次医疗接触10 min内完成心电图检查，发现心电图异常及时微信传输。（2）提高医师心电图判读水平，及早诊断STEMI，与家属沟通，争取直接送至导管室行急诊PCI术。（3）促进与周边社区的交流，加强社区群众急性胸痛的救治意识。

1. 3 观察指标

1. 3. 1 一般指标 患者年龄、性别、高血压病史、糖尿病史、吸烟史、高脂血症史、肾功能不全史、脑梗死史。

1. 3. 2 主要观察指标 （1）STEMI患者的救治情况：溶栓比例、急诊PCI比例、来院方式、STEMI患者发生症状到首次医疗接触（symptom onset-to-first medical contact，SO-to-FMC）时间。急诊PCI患者的救治效率：首次医疗接触至首份心电图（f irst medical contact to electrocardiogram，FMC-to-ECG）时间、入门至球囊扩张（door-to-balloon，D-to-B）时间、首次医疗接触至球囊扩张（first medical contact to balloon，FMC-to-B）时间、导管室激活时间、cTnI报告时间（从抽血到获取报告时间）。（2）所有患者住院期间心力衰竭、恶性心律失常、出血发生率及院内死亡率。通过门诊、电话随访及再住院患者的住院病历，记录患者出院后1年内发生的主要不良心脑血管事件（main adverse cardiac and cerebrovascular events，MACCE），包括心原性死亡、靶血管血运重建、再发心肌梗死、卒中（包括脑出血和脑梗死）。

1. 4 统计学分析

使用SPSS 26.0软件进行统计分析。正态分布的计量资料以（±s）表示，多组间比较采用方差分析；偏态分布的计量资料以中位数（四分位数间距）［M（Q1，Q3）］表示，组间比较及两两比较采用Kruskal-Wallis非参数检验。计数资料以率或构成比表示，组间率的比较采用卡方检验或Fisher确切概率法（当行×列表中理论频数＜5的个数超过所有理论频数个数的1/5，或有理论频数＜1的格子出现时，组间比较采用Monte Carlo确切概率法），组间率的两两比较采用卡方分割法，以P＜0.0167为差异有统计学意义。通过单因素分析排除混杂因素后，再将P＜0.2的变量纳入logistic多因素回归模型，分析术后1年全因死亡及出院后1年MACCE发生率的危险因素。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2. 1 三组STEMI患者一般资料比较

三组患者年龄、男性比例、高血压病史、糖尿病史、吸烟史、高脂血症史、脑梗死病史、肾功能不全史比较，差异均无统计学意义（均P＞0.05，表1）。

2. 2 三组STEMI患者救治情况比较

A、B、C组患者中，溶栓比例逐年降低，分别为14.71%、3.47%、0；急诊PCI比例逐年递增，分别为72.55%、84.03%、93.42%；三组间比较及组间两两比较差异均有统计学意义（均P＜0.05）。来院方式中，A、B、C组自行来院比例分别为55.88%、81.94%、68.42%，转院比例分别为31.37%、13.19%、23.03%，三组间比较差异均有统计学意义（均P＜0.05），但三组呼救来院比例比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。三组SO-to-FMC时间比较，差异亦无统计学意义（P＞0.05，表2）。

2. 3 三组急诊PCI患者救治效率比较（表3）

A、B、C组急诊PCI患者FMC-to-ECG时间呈下降趋势，分别为12（9，16）min、9（7，10）min、8（6，10）min，三组间比较及组间两两比较差异均有统计学意义（均P＜0.001）。胸痛中心成立后D-to-B时间、cTnI报告时间均达到质控标准，且A、B、C组呈下降趋势，D-to-B时间分别为105.0（88.5，116.5）min、89.5（82.0，107.8）min、87.0（78.0，98.0）min，cTnI报告时间分别为35（31，38）min、20（19，21）min、19（18，20）min，三组间比较及组间两两比较差异均有统计学意义（均P＜0.001）。FMC-to-B时间也有明显下降，达到质控标准，三组FMC-to-B时间比较差异有统计学意义（P＜0.001），但组间两两比较，仅A组与B、C组比较差异有统计学意义（P＜0.001），B、C两组间比较差异无统计学意义（P＞0.05）。三组急诊PCI患者导管室激活时间均在30 min以内，三组间比较差异无统计学意义（P＞0.05）。此外，三组患者急诊PCI心电图传输比例也逐年增加，A、B、C组分别为32.43%、55.37%、95.78%，三组心电图传输比例比较差异有统计学意义（P＜0.001），但组间两两比较，仅C组与A、B组比较差异有统计学意义（P＜0.0167），A、B两组比较差异无统计学意义（P＞0.0167）。

表1 三组患者一般资料比较

表2 三组患者救治情况比较

表3 三组患者急诊PCI 救治效率比较

2. 4 院内并发症及随访情况的比较

（1）胸痛中心持续改进后院内死亡率及出院后1年总MACCE发生率均较前显著降低，其中C组的院内死亡率较B组下降显著［1.97%（3/152）比9.03%（13/144），P＜0.0167］，其余组间比较差异均无统计学意义（均P＞0.0167）。C组出院后1年总MACCE发生率较A组［2.63%（4/152）比10.78%（11/102），P＜0.0167］、B组［2.63%（4/152）比8.33%（12/144），P＜0.0167］显著降低，差异均有统计学意义，但A、B两组比较差异无统计学意义（P＞0.0167）。三组患者院内恶性心律失常、院内心力衰竭、院内出血发生率以及出院后1年心原性死亡、靶血管血运重建、再发心肌梗死、卒中等发生率比较，差异均无统计学意义（均P＞0.05，表4）。（2）在急诊PCI患者的亚组分析中发现，三组患者院内并发症及出院后1年MACCE发生率比较差异均无统计学意义（均P＞0.05，表5）。（3）通过logistic单因素分析（表6），将P＜0.2的影响因素视为术后1年全因死亡率的危险因素［年龄（OR0.155，95%CI0.048～0.502，P=0.002）、性别（OR2.724，95%CI0.704～10.538，P=0.147）、糖尿病（OR0.402，95%CI0.126～1.278，P=0.122）、SO-to-FMC时间（OR0.294，95%CI0.063～1.363，P=0.118）］及出院后1年总MACCE发生的危险因素［年龄（OR0.187，95%CI0.070～0.501，P=0.001）、SO-to-FMC时间（OR0.288，95%CI0.082～1.016，P=0.053）、高血压病（OR0.457，95%CI0.159～1.312，P=0.145）、脑梗死（OR0.181，95%CI0.046～0.718，P=0.015）、高脂血症（OR2.769，95%CI0.623～12.306，P=0.181）］，排除混杂因素后再将P＜0.2的危险因素纳入logistic多因素回归模型分析，结果显示：年龄≥75岁是STEMI患者PCI术后1年全因死亡率（OR6.116，95%CI1.794～20.842，P=0.004）及出院后1年MACCE发生率（OR4.987，95%CI1.759～14.138，P=0.003）的危险因素。SO-to-FMC时间≥5 h也是PCI患者出院后1年MACCE发生的危险因素（OR4.957，95%CI1.064～23.093，P=0.041，表7）。

表4 三组患者院内并发症及出院后1 年MACCE 发生情况比较［例（%）］

表5 三组患者院内并发症及出院后1 年MACCE 发生情况比较［例（%）］

表6 患者PCI 术后1 年全因死亡及出院后1 年MACCE 发生相关危险因素的logistic 单因素回归分析

3 讨论

STEMI是急性心肌梗死中病情进展快、并发症多、死亡率较高的类型。对STEMI患者早期实施有效的再灌注治疗、缩短再灌注时间是挽救濒死心肌的关键［4-5］。为规范救治流程，提高救治效率，以STEMI救治作为切入点，20世纪80年代美国率先提出“胸痛中心”的概念，并在巴尔的摩成立全球首家胸痛中心。目前，全美已成立5000余家胸痛中心，大幅度缩短了再灌注时间，其急性心肌梗死发病率和死亡率已出现下降趋势［6］。2011年，在美国心脏病学会等的推动下，启动了全国STEMI区域协同救治工程，以进一步缩短再灌注时间［7］。国内胸痛中心的建设吸取了国外建设的经验及教训，于2011年在广州成立了首家规范化胸痛中心。截至2019年12月，全国通过胸痛中心认证的医院已达到1372家，成功实现了3年1000家的胸痛中心建设目标，不断发展，发挥胸痛中心优势，提高急性心肌梗死救治效率。

我院胸痛中心成立后，FMC-to-ECG时间及cTnI报告时间均较前明显缩短，且达到质控标准，通过持续改进，FMC-to-ECG时间中位数已缩短至8 min，cTnI报告时间中位数缩短至19 min，各组间差异均有统计学意义（均P＜0.001）。D-to-B时间作为衡量PCI医院介入能力的一项重要指标，体现了胸痛中心各个模块对于STEMI患者救治的综合效力［8］。本研究中，胸痛中心成立后D-to-B时间较前显著缩短，严格控制在90 min之内，持续改进后进一步将D-to-B时间控制到中位数87 min。进一步分析时间缩短原因，发现胸痛中心持续改进后，院前心电图传输比例较成立前、成立初期均大幅度增加，提示院前心电图传输及时对缩短PCI医院院内救治时间也起到重要作用。对比三个阶段的院内死亡率和出院后1年MACCE的发生率，我们发现，三组死亡率分别为4.90%、9.03%、1.97%，但只有B、C两组间差异有统计学意义（P＜0.0167）。进一步分析发现，B组13例院内死亡，其中9例为保守治疗的STEMI患者。胸痛中心持续改进后院内死亡率及出院后1年总MACCE发生率均较前显著降低，三个阶段急诊PCI比例逐年递增，STEMI患者出院后1年MACCE发生率较前显著下降。而在急诊PCI亚组分析中，三组STEMI患者院内死亡率及出院后1年MACCE发生率比较差异均无统计学意义（P＞0.05）。因此我们认为，提高急诊PCI的比例亦是降低死亡率的关键举措。Zahler等［8］研究发现，D-to-B时间＜60 min的STEMI患者心力衰竭发生率及病死率更低，而对于D-to-B时间＞60 min的STEMI患者，每延误30 min就会导致病死率相应成倍增长，但是这种关系并不呈线性趋势。D-to-B时间基数比较大的患者更可以从减少院内延误时间中获益。在院内急救流程比较成熟的条件下，过度强调缩短D-to-B时间并非是必要的［9］，而应该把救治时间窗向前推移，前移到院前急救［10］。

不断降低患者总死亡率是胸痛中心持续改进的主要目标，而缩短总缺血时间是关键。总缺血时间由SOto-FMC时间和FMC-to-B时间两部分组合成。本研究中，三组SO-to-FMC时间中位数均为5 h，FMC-to-B时间中位数分别为125.0 min、85.5 min、89.5 min，虽然胸痛中心成立后FMC-to-B时间较成立前缩短，但SO-to-FMC时间未变，且持续改进后亦未减少总缺血时间，未降低远期死亡率。质控指标的目标值管理可以提高STEMI的院内救治效率，但未能显著降低STEMI患者的1年死亡率。本研究通过logistic多因素回归模型发现，年龄≥75岁、SO-to-FMC时间≥5 h与患者术后1年MACCE发生率具备明显相关性，是术后1年MACCE发生的危险因素。进一步分析发现，就诊延迟和转诊延误是导致总缺血时间过长的主要原因，表明患者的胸痛就诊意识仍无显著提高，各级医院联动性不足，从而导致转诊延误。针对此类问题，我院日后需强化胸痛知识宣教，提升人群对急性胸痛的识别能力和就诊意识，以减少院前延误；同时应强化院前医务人员胸痛救治流程培训和胸痛中心建设理念教育，从而改善转诊延迟问题。

本研究所有数据来自于单中心。随着胸痛中心建设工作在全国范围内的不断展开，各个胸痛中心实现数据共享，通过对大数据的分析，将为质控指标目标值管理对STEMI患者院内救治效率乃至远期救治效果的影响提供更有说服力的依据。