公立医院基建项目业务风险研究

刘倩韵 中山大学附属肿瘤医院

公立医院是我国医疗卫生行业的重要组成部分，履行着主要的医疗责任和义务，公益性较强。公立医院的健康发展关系着我国医疗卫生事业的健康发展。作为公立医院重要的准资产—基建项目，在每家公立医院都具有重要位置，其管理水平也影响着公立医院的健康发展。由于公立医院基建项目具有业务特殊性，探索研究基建项目的业务风险，对加强基建项目管理、促进我国公立医院健康可持续发展意义重大。

一、公立医院基建项目的特殊性

1.投资大。据相关资料显示，医院平均每年用于基建项目的支出占医院年均总支出的三成。公立医院的大型基建项目一般涉及到财政拨款，金额巨大。在基建项目的建设过程中，往往受到资金使用的监管；在建设完成后，必须接受有关部门审计，并对基建项目的效益性进行考核。

2.专业性强。基建项目涉及到大量复杂的专业技术，基建项目会涉及到房建专业，以及卫生、消防、市政、医疗等专业。更特殊的是，区别于传统的建筑行业，医院的基建项目建设往往要考虑医疗行业的特殊性，比如人流密集、医疗特点、污物通道、医患分流、隐私保护、设备集中等。公立医院基建项目这种专业复杂性和医疗行业的特殊性，因此要求从事基建工程管理的工作人员一方面要懂得基建管理知识，同时要熟悉医疗相关业务，这对基建工程管理人员在专业性和综合业务能力方面提出了更高的要求。

3.建设周期长。由于基建项目往往投资巨大，从立项、论证、审批、招标、施工、竣工验收、决算、移交使用等一系列的过程，时间跨度往往是五年以上。漫长的建设周期，也意味着风险的变动性和不可控性。这给管理和风控上提出了极高的要求。

二、公立医院基建项目的业务风险

（一）论证和设计风险

公立医院的基建项目一般是大型投资项目，涉及到财政性资金，从立项开始，对其进行科学论证然后向上级报批是基本步骤。为了顺利通过报批，常常出现基建项目论证压低概算，不考虑后期实际成本的短期决策。处于功利性的论证，其基建项目建议书通常会涉及内容不完整、不合规，项目用途与性质不明确，拟建标准、规模模糊，项目整体安排与估算不合理，由于在可行性研究方面的论证，导致决策环节出现问题，用房建设违规、超标等现象，致使浪费了大量的财政资金。对于公立医院来说，基建项目的决策失误和未审批或越权审批的现象，不仅导致医院资产损失，还造成了资源浪费。这些都是公立医院基建项目的论证风险。

基建项目设计过程中,由于使用功能多，临床需求各异，众口难调，使用部门单纯的从自身便利角度出发，并不具有专业设计知识，按照使用部门的要求设计出来的方案并不能发挥有效作用，还会造成项目资源的浪费。工程设计的不完整、不详细、不清楚，会给施工和投标报价带来风险。此外，设计过程中多次变更，还会导致投资失控及增加投入运营后的运行成本，延误项目整体进度，增加时间成本。

（二）招投标风险

在招投标环节，公立医院往往会出现以下几种风险：

1.招标人在不具备审批手续的情况下招标

2.委托代理机构的招标风险

公立医院的基建项目基本上都属于必须招标的工程。由于人员和专业能力的限制，公立医院往往委托招标代理机构进行工程招标。但现今招标代理机构良莠不齐，若选择了不恰当的招标代理机构，会出现工程项目招标文件预算编制误差、清单缺漏、条款不全等一些不规范操作，给投标人提供了不平衡报价赚取超额利润的机会。

3.违法挂靠的法律风险

招标人在确定中标人的过程，往往会忽略对其资质的审核和验证。在实务中，经常会出现没有资质或只有“挂靠”资质的投标人中标。然而，资质挂靠不仅会导致承包人与挂靠人之间的挂靠合同无效，同时也会导致承包人与发包人之间的施工合同无效。严重时，还会导致工程项目发生安全事故。

4.围标串标的法律风险

根据《政府采购货物和服务招标投标管理办法》，若存在不同投标人的投标文件由同一单位或者个人编制、不同投标人委托同一单位或者个人办理投标事宜等六种情形，视为投标人串通投标，其投标无效。医院应警惕围标串标的法律风险。

何良诸没有灯，在黑暗中回身追撵赵集，已经不可能，只能摸索着，朝前走了。听声音，前面有两个人。何良诸明显感到，风刮耳朵，风流水似从身边淌过。在井下，空气流动便能生存。何良诸眼前漆黑，嗅到股金属冷气，一触，是辆矿车，井下一吨载重量的小矿车。从矿车内伸出几只手，抓住何良诸的肩膀，揪住何良诸的头发，摸索何良诸的脸。何良诸毛骨悚然！心里挣扎，身体僵硬，想叫嚷，却喊不出来，突然失音了！摸他嘴脸的人说：“还行。”声音沙哑。

5.中标人转包、违法分包的风险

投标人在中标后，在没有经过发包人同意的情况下，擅自将工程转包、违法分包，这不仅会导致合同无效，同时工程的安全、质量、投资、进度等管控工作都会受到影响，严重时甚至可能发生质量和安全事故。

（三）合同管理风险

在合同签订过程，如果对合同审查不严谨，就会出现合同条款内容不明确、不完整，责权不分明、合同条款前后不一致等现象，导致合同执行过程中发生争执，影响工程质量和进度，甚至造成医院国有资产流失。工程合同签订程序的删减，工程合同缺乏妥善保存等，都对工程合同当事人造成风险隐患。

（四）工程造价风险

建设工程造价风险通常包括政策性调整风险、材料价格风险和承包方自主控制的风险。

1.政策性调整风险，是指国家有关政策发生变化导致的价格风险。政策发生变化是指法律、法规、规章和政策发生变化，具体是指由市级及以上行政主管部门发布的关于税金、规费、安全文明施工费(含措施费中的环境保护费、文明施工费、临时设施费和规费中的安全施工费)、建设工程定额综合工日单价、建设工程施工机械台班单价、施工仪器仪表台班单价等政策性调整。

2.材料价格风险，是指建筑材料、构（配）件、燃料在施工期间由于市场价格波动影响工程造价的风险。

3.承包方自主控制的风险，是指承包方根据自身技术水平、管理、经营状况等能够自主控制的风险，如管理费、利润等。

4.项目管理风险

基建项目从开始的立项审批、施工建设到竣工验收等环节，都需要专门的管理团队进行管理。监督施工的过程中，施工前各种手续是否办理到位，是否对监理单位、造价咨询单位进行质量、安全、成本控制，监察设计变更是否按相关管理规定程序进行，这都是医院基建项目管理团队必须考虑的问题。

如果管理工作不到位，则会出现以下几种情形：一是基建项目管理混乱，价款结算不及时，导致盲目赶进度，牺牲质量，费用超支，工程中断或工程延缓；二是质量安全监管不到位，存在安全隐患；三是现场控制不严，项目变更签证审核不严格，工程变更违反国家要求，导致费用超支、工程延误；四是资料管理不当，导致竣工验收资料缺失。这些都是基建项目管理风险。

（五）财务管理风险

如果把公立医院基建项目建设流程划分为筹备阶段、实施阶段和竣工决算三个阶段，那么财务人员一开始就在筹备阶段缺席了。在基建项目筹备阶段，财务人员就不会参与论证、设计和招投标环节，所以对于基建项目盲目决策、设计浪费、招标漏洞等问题也无从察觉；进入施工阶段后，财务人员很少甚至不会到施工现场勘查，并不熟悉整个项目建设流程，也无法亲自确认工程质量是否符合规划预期，仅凭施工单位的报销单据和签批文件就付工程款，可能存在施工方和监理虚报工程量骗取进度款，工程随便变更增加成本支出，建筑材料价格虚高等情况，造成资源浪费、资金紧张，降低了资金的使用效率、财务管控的精准度，无法实现基建工程项目成本管理；到了竣工决算阶段，财务人员才会更多的参与进来。但是由于财务人员没有足够、全面的基建工程知识，可能对医院建设工程费用的核算以及固定资产入账价值的精准核定造成财务数据失真。这些都属于基建项目的财务管理风险。

（六）内部审计风险

根据卫规财发【2009】39号文《卫生部关于加强和规范建设工程项目全过程审计的通知》，各单位的建设工程项目应当开展全过程审计。对于大中型建设工程项目可以委托具有相应资质的中介机构进行审计，委托单位要对委托业务进行全过程的管理和监督。

由于内部审计人员的人员不足和专业知识缺乏的限制，公立医院对于大型基建项目都是通过委托有资质的咨询公司进行全过程跟踪管理。然而，医院基建工程项目管理是一个错综复杂的系统工程。缺乏相应建筑工程知识的内部审计人员，对于第三方提供的全过程审计的管理和监督也有局限性。例如，在施工阶段使用的材料众多、品牌鱼龙混杂、审计人员就无法做出判断材料价格是否出现虚高；由于基建项目周期长，建设过程中调整变化多，很可能出现临时性工程，审计人员无法确定这种变更和临时性工程的合理性；又如，聘请的第三方机构如监理、咨询公司专业知识水平不一、责任心不等，审计人员对于工程单价与工程量是否虚报难以把握。

此外，全过程审计一般是从施工阶段开始的，对于基建项目筹备前的实务，审计人员往往不够关注。由于前期审计的缺位,容易造成基建项目的论证、设计、决策、招投标环节对整个基建工程造价的影响“无从考证”,更谈不上有效控制。另外,由于基建审计涉及环节多,审计时间长,使得审计人员很容易在审计过程中偏离正确定位,造成监督作用被人为弱化,从而丧失了审计监督的意义。这些都属于基建项目的审计风险。

三、公立医院基建项目风险管理对策

首先，医院可以考虑建立多部门合作的基建管理团队，一个专业的基建管理团队一般包含多岗位多部门的合作：基建部门的设计、土建、安装、造价等岗位的人员；财务部门的基建会计；审计部门的驻场专业审计人员。多部门全流程协作有助于避免概算的不准确性，可以降低财务数据失真，提高资金运用效率，达到预防损失和减少损失两种效果，有效降低基建项目的业务风险。

其次，应加强招投标和合同管理，比如对投标文件及评标记录新增复核环节，避免倾向性评标。对于重要的工程，有必要购买工程保险。对基建全过程派驻专人紧密监督，以确定关键工程完工时点、确认施工单位实行的工程变更和材料变更，以在日后可能出现的合同与决算纠纷中掌握主动。

另外，可运用BIM信息化管理，可以有效解决CAD二维导图的局限性，从开始的设计、施工、变更、竣工决算到维保都可以做到动态管理，可以有效节约资金，减少浪费。