替诺福韦单一用药预防肝移植术后乙肝复发的疗效分析

姜晓青，解曼，张群，孔心涓，饶伟〔.潍坊市益都中心医院消化内科，山东 潍坊 6000；.青岛大学附属医院消化内科，山东 青岛 66000；.青岛大学附属医院器官移植中心（肝脏移植科），青岛大学附属医院肝脏病中心（肝脏内科），青岛大学移植医学研究所，山东 青岛 66000〕

2018 年中国肝移植注册系统显示，乙肝在我国成人肝移植（liver transplantation，LT）病因中居首位（占72.27%），患者术后如不采取有效措施，乙型肝炎病毒（hepatitis B virus，HBV）复发率可超过90%［1-2］。核苷（酸）类似物〔nucleos（t）ide analogs，NAs〕联合低剂量乙肝免疫球蛋白（hepatitis B hyper-immune globulin，HBIG）是目前公认有效的方案［1，3］，但HBIG 价格昂贵、长期注射患者依从性差，所以随着TDF等新一代更加高效安全且具有高耐药屏障的NAs出现，LT 后预防HBV 复发有了新的方向。本研究旨在探究HBV 相关术后停用HBIG，单用TDF 预防HBV 复发的有效性、安全性及经济性。

1 资料方法

1.1 临床资料：研究对象为青岛大学附属医院HBV 相关LT 患者，患者术后常规给予HBIG 联合TDF 或ETV。将患者分为单药组和联用组，单药组停用HBIG 改TDF 单药，联用组给予HBIG 联合ETV，收集患者临床及实验室数据。所有患者均对该研究过程及风险知情并签署同意书，符合世界医学会赫尔辛基宣言伦理要求，通过我院伦理学委员会审批。

1.2 纳入及排除标准：纳入标准为① 年龄满18 岁；② 首次LT；③ 移植前均明确有HBV 感染（HBsAg及HBV-DNA 均为阳性）且无合并丙肝或HIV 感染；④ 随访开始前患者血HBsAg 及HBV-DNA均为阴性（我院血HBV-DNA 检测最低限为1×102U/ml，试剂盒为中山大学达安基因股份有限公司HBV DNA 荧光定量PCR 试剂）；⑤ 随访开始前患者肝肾功能稳定，无肾功能衰竭〔定义为eGFR ＜30 ml/ （min·1.73m2〕。排除标准：① 年龄未满18 岁；② 二次LT 或联合其他实体器官移植；③ 患者一般情况较差，预期存活时间不超过1 年；④ 随访开始前已有HBV 复发。

1.3 观测指标：患者年龄，性别，乙肝病史，化验指标包括HBsAg、HBV-DNA、丙氨酸转氨酶（alanine aminotransferase，ALT）、天冬氨酸转氨酶（aspartate aminotransferase，AST）、 尿 素 氮（urea nitrogen，BUN）、肌酐（creatinine，Cr）、估算肾小球滤过率（eGFR，按MRDR 简易公式计算），LT时间及年龄，抗排斥反应用药，抗HBV 用药。

1.4 具体方案：患者术后均给予HBIG 联合TDF或ETV，具体用药剂量为ETV 口服0.5 mg/（次·d），TDF 口服300 mg/（次·d），HBIG 无肝期开始使用，具体用量以乙肝表面抗体（抗- HBs）滴度为准：术后1 周内升至1000 U/L；3 个月内不低于500 U/L；3 ～ 6 个 月 不 低 于200 U/L；6 个 月 以 上 不 低 于100 U/L。2018 年4 月1 日起将符合纳入标准的患者分为单药组和联用组：单药组停用HBIG 改TDF单药；联用组给予HBIG（抗-HBs 滴度不低于100 U/ L）联合ETV。每3 个月复查HBsAg、HBVDNA、ALT、AST、BUN、Cr，电话随访患者有无不良反应及费用。

1.5 术后抗排斥反应方案：术后抗排斥反应方案由他克莫司、环孢素或西罗莫司组成，可同时联合霉酚酸酯、皮质类固醇。

1.6 随访终点：① 出现HBV 复发，连续两次检测血HBsAg 或HBV-DNA 阳性；② 患者出现严重不良反应或死亡；③ 随访日期到2019 年6 月30 日。1.7 统计方法：用SPSS 22 软件进行统计分析。计量资料用均数±标准差（±s）表示，精确到小数点后两位，组间比较用独立样本t 检验或秩和检验；计数资料用频数和百分比表示，组间比较用χ2检验；多因素分析用二分类Logistic 回归法。P ≤0.05为差异有统计意义。

2 结 果

2.1 患者特征：本研究自2018 年4 月1 日— 2018 年10 月30 日共纳入符合标准的患者42 例，平均年龄52（37 ～66）岁；男性37 例（88.10%）；LT 前患者平均抗HBV 治疗5.09 年（0 ～30 年）；移植前34 例（80.95%）HBsAg 阳性，11 例（26.19%）HBV-DNA 阳性；4 例（9.52%）出现NAs 耐药（变异位点检测阳性，详见表1）；肝脏原发病方面，以肝癌合并乙肝最多（23/42，54.76%）；平均移植年龄49.5 岁（35 ～63 岁）；入组前4 例（9.52%）为TDF 联合HBIG，38 例（90.48%）为ETV 联合HIBG；从LT 到入组前的平均时间为17.12 个月（0 ～91 个月，见表2）。

表 1 耐药变异位点检测情况

表2 患者基本信息（n ＝42）

2.2 随访结果：随访开始后单药组因个人原因及药物可疑不良反应剔除4 例（见表3），最终单药组共纳入10 例，联用组28 例不变。截止到2019 年6 月30 日，单药组和联用组分别平均随访13.50 个月和13.03 个月（P ＝0.651）；两组平均年龄52 岁；单药组全为男性，联用组24 例（85.71%）男性（P ＝0.556）；平均移植年龄分别为49 岁和50 岁（P ＝0.673）；入组前单药组4 例（40.00%）为TDF 联合HBIG，6 例（60.00%）为ETV 联合HBIG，联用组28 例（100.00%）均为ETV 联合HBIG（P ＝0.003）；单药组入组前联合用药时间（27.40 个月）明显多于联用组（12.57 个月，P ＝0.05），详情见表4。

2.2.1 乙肝复发情况：入组前两组患者HBsAg 和HBV-DNA 均为阴性，至随访结束共有3 例（7.89%）出现HBsAg 阳性复发，单药组1 例（10.00%），联用组2 例（7.14%，P ＝1.000），HBV-DNA 在LT后始终保持阴性（见表5）。

2.2.2 HBV 复发相关危险因素：本研究中HBV 复发组3 例，HBV 未复发组35 例，复发组平均年龄（42 岁比53 岁，P ＝0.022）及移植平均年龄（41 岁比50 岁，P ＝0.039）均小于未复发组，多因素分析显示，这两个因素均不与HBV 复发独立相关；性别（P ＝1.000）、家族史（P ＝1.000）、耐药史（P ＝1.000）、术前肝癌史（P ＝1.000）、术前HBVsAg 阳性（P ＝1.000）及HBV-DNA 阳性（P ＝1.000）等均无统计差异；术后肝癌复发率（P ＝0.224）、入组前抗HBV 治疗时间 （P ＝0.350）及用药方案（P ＝1.000）也无统计差异。两组随访时间相近 （13.00 个月比13.20 个月，P ＝0.906），复发组1 例（33.33%）为TDF 单药，未复发组9 例（25.71%）为TDF 单药（P ＝1.000），详见表6。2.2.3 安全性：研究期间未发现与治疗相关的重大不良事件。单药组1 例术后转氨酶长期高于正常水平，考虑为术后出现胆道并发症所致，联用组1 例术后转氨酶恢复正常后又逐渐升高考虑为肝癌复发所致，其余患者术后转氨酶回落至正常且保持稳定，两组转氨酶水平无明显差异；患者术后肌酐有不同程度升高，单药组eGFR 均维持在59 ml/（min·1.73m2）以 上，联用组部分患者术 后eGFR ＜60 ml/（min·1.73m2） 但 维 持 在30 ml/（min·1.73m2）以上，两组肌酐和eGFR水平及变化值无明显差异（见表4，表7）。本研究中患者均未调整抗HBV 药量，部分eGFR ＜60 ml/（min·1.73m2）的患者于肾病科门诊随诊并加用保肾药物，肾功稳定。

不良反应方面，单药组2 例因可疑TDF 不良反应退出研究：1 例患者服用TDF 2 个月后出现蛋白尿（不排除其他药物影响），改回ETV 联合HBIG 并定期肾病科随诊药物治疗，蛋白尿情况较前明显改善；1 例患者服用TDF 5 个月后出现失眠，改回ETV 联合HBIG，症状较前改善。至随访结束单药组另有2 例出现TDF 相关不良反应：1 例服用TDF 3 个月后出现腹泻，未经治疗症状自行改善，用药无改动；1 例服用TDF 3 个月后出现高尿酸血症，患者继续服用TDF 并加用降尿酸药物，尿酸较前下降。联用组未发现明显ETV 相关不良反应。

表3 剔除患者情况

2.2.4 肿瘤复发及生存情况：至随访结束，单药组和联用组分别有1 例（10.00%）和3 例（10.71%）出现肝癌复发，其中1 例同时有HBV 复发，其发现肝癌复发时间为2019 年1 月9 日，HBsAg 转阳时间为2019 年1 月12 日。联用组1 例（3.57%）因术后发现肺转移癌合并严重肺部感染死亡。

2.2.5 药物花费：根据医院药物价格，患者入组前均为联合用药，平均花费基本接近（2073.23 元/月比1952.55 元/ 月，P ＝0.976），随 访 开 始 后 单药组停用HBIG 改TDF 单药花费明显低于联用组（490 元/月比1952.55 元/月，P ＜0.001），见表4。

表4 两组患者随访情况

表5 HBV 复发患者基本信息

表6 HBV 复发患者特征对比

表7 两组患者随访后比较（±s）

表7 两组患者随访后比较（±s）

时间 单药组（n ＝10） 联合组（n ＝28） P 值随访后肌酐变化值（μmol/L)随访6 个月 21.56±12.81（2 ～45） 16.39±23.21（-36 ～70） 0.407随访1 年 27.56±11.71（6 ～46） 24.61±23.89（-78 ～59） 0.724随访后eGFR 变化值〔ml/（min·1.73m2）〕随访6 个月 -34.00±27.12（-73 ～1） -23.21±35.51（-141 ～29） 0.410随访1 年 -38.78±24.07（-75 ～-3） -35.75±29.73（-133 ～27） 0.783

3 讨 论

3.1 有效性：本研究中单药组术后27.4 个月（最少12 个月）后停用HBIG 改TDF 单药，单药组和联用组平均随访13.50 个月和13.03 个月，分别有1 例（10%）和2 例 （7.14%）出现HBsAg 阳性复发（P ＝1.000），HBV-DNA 术后始终为阴性。目前，临床上HBV 相关LT 后预防HBV 复发的方案主要包括注射HBV 疫苗、单用HBIG、NAs 联合HBIG及单用NAs 4 种。LT 患者乙肝疫苗成功接种率低［1，4］且成功接种后易因免疫逃逸复发［1，5-7］；单一注射HBIG 可将复发率降至36%［8］； HBIG 联合NAs 是目前公认有效的方案［1，3］，有效率可达90%［3，9］，高耐药屏障NAs 联合HBIG 可将复发率降至1.0%［10］。由于HBIG 花费高且需长期注射，研究者们尝试术后停用HBIG 改高耐药屏障NAs单药预防HBV 复发（复发率为0 ～11%［4-5，9-20］）。Tanaka 等［17］的回顾研究纳入132 例LT 患者，术后12 个月停用HBIG 改NAs 单药，5 年HBV 复发率为8.6%。Manini 等［11］的前瞻研究在LT 后至 少6 个 月 停 用HBIG 改 为TDF 或EVT 单 药，69 例HBV 感染患者5 年HBsAg 阳性复发率为9%，HBV-DNA 始终阴性。Radhakrishnan 等［13］的前瞻研究纳入42 例HBV 相关LT 患者，移植5 d 后停用HBIG 改单用TDF 或EVT，5 年HBsAg 和HBV DNA 阳性复发率分别为2.9%和3.3%。

本研究中复发组平均年龄以及移植年龄明显小于未复发组，多因素分析后这两个因素不与HBV 复发独立相关。许多研究表明，LT 后HBV 复发的影响因素有更高的移植年龄［11］、移植 后 肝 癌 复 发［4，20］、拉 米 呋 定 耐 药 史［4］，而HBIG［4，10-11］是否停用不影响HBV 复发。Lens等［4］的回顾研究显示术后肝癌复发（P ＜0.001）和拉米呋定耐药史（P ＜0.001）是HBV 复发的独立影响因素，术后是否停用HBIG 不影响HBV 复发（P ＝0.9）。这可能是肝癌复发可导致病毒在癌细胞中复制增加，拉米呋定耐药可促进耐药突变进一步产生进而增加HBV 的复发风险。本研究中1 例HBV 复发患者HBsAg 转阳时间与肝癌复发时间大致相当，其肝癌复发或可增加HBV 复发风险，但此结果也受到复查时间间隔的限制。

3.2 安全性：本研究中，大部分患者术后转氨酶稳步回落至正常范围；患者术后eGFR 均稍有下降，原因包括长期服用免疫抑制剂、术中血流动力学变化、并发症（高血压、糖尿病等）、高龄等，但两组患者术后肾功及变化值无明显差异。本研究中单药组TDF 可疑不良反应包括蛋白尿、腹泻、高尿酸血症、失眠，患者经更改NAs 种类或对症治疗后症状均得到改善；联用组未发现ETV 相关药物不良反应，考虑大部分患者术前长期服用ETV，对ETV 耐受性好且联用组移植时间较单药组短。

既往研究中，TDF 不良反应包括胃肠反应［21］、肾损害［21-22］、低磷性骨质疏松［22］等，其中肾损害是临床最为关注的问题。目前研究中HBV 相关LT 患者采用TDF 单药后肾功监测结果普遍较为理想［10-11，19］，且TDF 与ETV 对肾功影响并无统计差异［11，19］。Cholongitas 等［10］的系统回顾分析纳入7 项研究，6 项研究结果显示使用TDF 或ETV平均24 个月后患者肾功没有显著改变，仅1 项均使用TDF 的研究中14%（3/21）的患者出现可逆性急性肾功能衰竭。值得一提的是，替诺福韦阿拉酚胺（tenofovir alafenamide，TAF）作为TDF 的一种口服药，于2016 年被美国FDA 批准用于治疗成人乙肝［23］。《2017 年欧洲肝病学会临床实践指南：HBV 感染的管理》［24］也首次将TAF 与ETV、TDF 并列为治疗慢性乙肝的首选药物。TAF 在使用剂量低于TDF 十分之一时即可获得相同疗效。2 项国际临床Ⅲ期试验［25-26］显示使用TAF 的患者肾功能及骨骼指标都明显优于服用TDF 的患者。TAF 或可为LT 患者进一步减少不良反应提供更好的选择。

本研究中仅1 例因为肺转移癌合并肺部严重感染死亡（无HBV 复发）。目前几项研究中，患者LT 后停用HBIG 改NAs 单药的生存率为82%～100%［4，11-14，16-19］，但HBV 复发并不是影响患者生存的因素［4，17，20］。Lens 等［4］的回顾研究中患者5 年生存率为82%，术前出现急性爆发性肝衰竭（P ＜0.001）、合并丙肝感染（P ＜0.001）、术后肝癌复发（P ＜0.001）与患者生存独立相关，而HBV 复发（P ＝0.71）不影响患者生存。Tanaka 等［17］的回顾研究中患者第1、5、10 年的生存率分别为93.9%、86.9%、84.1%，所有死亡患者均无HBV 复发。

3.3 经济性：根据医院药品定价，由于HBIG 费用明显高于ETV 和TDF，停用HBIG 前两组花费基本接近，停用HBIG 后单药组花费明显低于联用组（490 元/月比1952.55 元/月，P ＜0.001）。

4 小 结

本研究结果显示与EVT 联合HBIG 相比，LT超过1 年后停用HBIG 改用TDF 单药可有效预防HBV 复发，且TDF 单药有着良好的安全性，在减轻患者注射痛苦同时减轻经济负担。本研究创新性将药物花费纳入统计，为临床实践提供更加具有现实意义的参考资料。希望以后有更多前瞻性大样本多中心临床数据完善此方面研究。