前颅底瘤周静脉损伤对信息处理速度的影响

孙巍，谭鑫，冯海滨，袁炳文，张宗平（广东省农垦中心医院神经外科，广东湛江524002）

前颅底肿瘤可来源于骨、鼻窦、鼻咽、硬脑膜、颅神经和垂体，其位置深、解剖关系复杂、手术风险高、难度大[1]。前颅底肿瘤常位于大脑重要感觉和运动功能区[2]，而且前颅底肿瘤瘤体血供丰富，引流静脉侧支循环多，静脉常缠绕肿瘤或与肿瘤粘连，一旦出现静脉损伤则可能导致静脉(窦)回流障碍，进而可能出现神经功能损害[3]。随着神经显微技术日益成熟及患者对愈后生活质量的要求日益提高，前颅底肿瘤手术的目标除了保障患者生命外，还要保护患者高级神经功能[4]。本研究通过探讨颅底瘤周静脉对信息处理速度的影响，以期为前颅底肿瘤的治疗提供依据。

1 资料和方法

1.1 病例和分组

选取2015 年1 月至2020 年4 月本院收治的82例前颅底肿瘤患者作为研究对象。所有患者均符合前颅底肿瘤的诊断标准及手术治疗指征。纳入标准:(1)首诊患者；(2)影像学检查符合前颅底肿瘤诊断且直径小于7 cm 的患者；(3)年龄＞18 岁且无意识障碍。排除标准:(1)有精神病史、嗜酒、服用精神药物史；(2)严重心、肾、肺等器官功能不全者；(3)免疫系统疾病者；(4)感染患者；(5)研究期间不配合本研究者；(6)色盲者。根据瘤周静脉是否损伤将患者分为损伤组(术中不慎损伤或者断裂、术后影像学提示不通者，共32例)和对照组(瘤周静脉仅被肿瘤推移、未被侵犯，术中瘤周静脉保留完整、术后影像学提示通畅者，共50例)。对照组男15 例，女35 例；年龄(52.2±5.4)岁；教育程度小学11 例、中学33 例，大学6 例；病变位置位于嗅沟区21 例、鞍结节区15 例、蝶骨棘区14 例；病理类型为脑膜型脑膜瘤21 例、移行型脑膜瘤13 例、血管瘤型脑膜瘤8 例、纤维型脑膜瘤6 例、其他2 例。损伤组男14 例，女18 例；年龄(53.8±6.7)岁；教育程度小学9 例、中学18 例，大学5 例；病变位置位于嗅沟区18 例、鞍结节区8 例、蝶骨棘区6 例；病理类型为脑膜型脑膜瘤12 例、移行型脑膜瘤7 例、血管瘤型脑膜瘤6 例、纤维型脑膜瘤5 例、其他2 例。两组一般情况差异无统计学意义(P＞0.05)。本研究已得到本院伦理委员会的批准(No.2017001)，研究对象均签署知情同意书。

1.2 方法

1.2.1 瘤周水肿体积测量 采用CT 仪器数据测量软件计算瘤周水肿体积。

1.2.2 连线测验(trail making test，TMT) 要求患者按序连接纸上的25 个数字，如果连线出现错误，即指出错误并要求患者改正，改正错误的时间也计入总时间中。时限为300 s(正常者＜200 s)。记录患者的完成时间。

1.2.3 数字符号转换测验(symbol digit modalities test，SDMT) 要求患者对照标准模板，将与不同数字配对的符号选出并填入空格。根据60 s 内填出的正确符号的数量，计算患者的得分。评分时，使用计分键对照被试答案，在答错的题目上要画圈标明。最后用答题数减去错误数，算出测验分。评分标准:在60 s内正确填充的符号，每完成一个记1 分，方向相反的记0.5 分。前10 个练习不算作记分项。不按顺序完成的题目不记分，最高分110 分。

1.2.4 STROOP 色词测验(SCWT) 给患者呈现一张图，上面用红、绿、黄、蓝4 种色彩写着“红”、“绿”、“黄”、“蓝”4 个字的名称，但印刷所用的色彩和字意名称不一致。要求患者尽量快而准确地读出字的印刷颜色。共有24 个刺激，记录完成检测所需要的时间。

1.2.5 各向异性分数(FA)测量 所有患者将根据核磁共振弥散张量成像影像，在水肿区域选取感兴趣区(感兴趣区多设在10～30 mm2)，利用MR 数据分析软件测量出数个感兴趣区的FA 值。

1.3 统计学处理

2 结果

2.1 瘤周水肿情况

损伤组术后7 d 的瘤周水肿体积明显大于对照组(P＜0.01)，见表1。

表1 两组瘤周水肿体积的比较 (±s，cm3）

表1 两组瘤周水肿体积的比较 (±s，cm3）

与对照组比较:aP＜0.01；与术前比较:bP＜0.01；与术后7 d比较:cP＜0.01

2.2 TMT、SDMT 评分和SCWT 结果

在术后7、30 d 时，与对照组相比，损伤组的TMT和SCWT 均较长，SDMT 评分较高(P＜0.01)，见表2。

2.3 FA 结果

损伤组术后30 d 的FA 值明显低于对照组(P＜0.01)，见表3。

表2 两组TMT、SDMT 评分和SCWT 结果的比较 (±s）

与对照组比较:aP＜0.01；与术前比较:bP＜0.01；与术后7 d 比较:cP＜0.01

表3 两组间FA 结果的比较 (±s，%）

表3 两组间FA 结果的比较 (±s，%）

与对照组比较:aP＜0.01；与术前比较:bP＜0.01；与术后7 d 比较:cP＜0.01

3 讨论

瘤周水肿是一种前颅底肿瘤常见的继发性病理改变，瘤周水肿在一定程度上增加患者围术期癫痫发生率，加重神经缺失症状，使前颅底肿瘤患者的病情变得更为复杂和严重[5]。本文两组术后7 d 的瘤周水肿体积均明显大于术前(P＜0.01)，这可能与前颅底肿瘤位置深，解剖关系复杂，手术难度大，手术过程中不可避免损伤组织，进而导致术区水肿有关[6]；损伤组术后7 d 的瘤周水肿体积明显大于对照组(P＜0.01)，提示保护瘤周静脉可显著减轻前颅底肿瘤患者的水肿程度，原因可能如下:瘤周静脉损伤后，常可导致静脉血栓，从而使大脑血流出现紊乱或低灌注，进而导致脑组织出现慢性缺血，同时血脑屏障被损坏后可出现反复水肿，最终使损伤组的脑水肿相对比较严重[7]。

TMT 可测信息处理转换速度和概念转换能力，SDMT 可评估学习、视觉-运动协调和信息处理转换速度，而SCWT 可测试评估注意力、信息处理转换速度、精神运动灵活性、抗干扰能力[8-9]。与术前相比，本文两组术后7 d 的TMT 和SCWT 均较长(P＜0.01)，SDMT 评分较高(P＜0.01)，提示两组术后的信息处理速度均显著下降，这可能与术中对脑组织牵拉导致损伤、术后肿瘤周围脑组织继发病理改变等均导致认知功能障碍有关[10]。与术前相比，损伤组术后30 d 的TMT 和SCWT 均较长，SDMT 评分较高，而对照组术后30 d 的TMT、SCWT 和SDMT 与术前之间的差异则均无统计学意义(P＞0.05)，提示保护瘤周静脉可加速患者信息处理速度的恢复，这可能与损伤组的瘤周静脉损伤后，导致脑细胞缺血缺氧相对比较严重，进而延缓患者的恢复速度有关[11]。在术后7、30 d 时，与对照组相比，损伤组的TMT 和SCWT 均较长(P＜0.01)，SDMT 评分较高(P＜0.01)，提示瘤周静脉损伤可影响前颅底肿瘤患者的信息处理速度，原因可能如下:(1)损伤组在术后初期由于瘤周静脉损伤和血脑屏障破坏，从而导致静脉性淤血、血管源性脑水肿和脑组织梗死区域产生，进而使细胞凋亡和氧自由基产生增多，水通道蛋白高表达，最后使脑处理信息速度的相关细胞坏死明显增多；与此同时，肿瘤切除后可导致创伤性水肿，从而使水肿区域毛细血管和微动静脉的血液循环受阻，在瘤周静脉损伤的情况下，脑缺氧缺血和水肿进一步加重，进而使脑组织坏死和脑神经细胞凋亡也进一步增加[7]。(2)脑软化灶可导致大脑皮层和皮层下结构联系异常，也可减慢神经纤维传导速度，进而导致认知功能不同程度的障碍[12]。脑水肿术后7 d 后会逐渐消退，新吻合静脉在瘤周逐渐形成，进而有效代偿静脉回流；然而损伤组存在瘤周静脉损伤从而使这种代偿的作用降低，从而使脑软化灶的面积相对较大，进而影响患者的信息处理速度[13]。

白质纤维束与信息处理速度关系密切[14]。FA 是白质纤维束完整性的评价指标，较高的FA 值提示轴突更高程度的髓鞘化以及纤维束更完整和连贯，神经传导功能越好；较低的FA 值则提示白质完整性已经被破坏[15]。两组术后7 d 的FA 值均低于术前(P ＜0.01)，提示两组白质纤维束的完整性均受到破坏，这可能与除了手术损伤白质纤维束外，还与两组患者手术部位存在着不同程度的水肿有关。在术后30 d时，对照组FA 值已经恢复至术前水平，但损伤组的FA 值还明显低于术前和对照组(P＜0.01)，提示与术前相比，瘤周静脉损伤可导致神经传导功能变差和信息处理速度减慢，因此临床工作者在术中应尽可能地保护瘤周静脉。