FURTHER 品质护理在自发性脑出血专科护理品牌建设中的应用探索

钱海兰，陈美华，张小培，黄慧慧，耿桂灵

(1 南通大学附属医院神经内科，南通 226001；2 南通大学医学院(护理学院))

为响应国家卫计委自2010 年开展的以患者为中心的优质护理服务示范工程活动[1]，南通大学附属医院在借鉴北京大学第一医院“一病一品”护理项目建设经验的基础上，开展了对常见疾病的护理品牌建设活动以满足患者的护理需求、高效履行护理职责、夯实基础护理、提升护理专业品质。自发性脑出血(spontenoues intracerebral hemorrhage,SICH)是神经内科的常见急危重症，指非外伤原因引起的颅内血管自发性破裂导致的脑实质内出血[2]。规范的治疗和综合管理可显著降低患者病死率，改善结局[3]。我科以循证护理为基础，针对SICH 患者开展专科护理品牌建设活动，提出“护理更进一步(FURTHER)、您离健康更近一步”的脑出血护理品牌建设口号并构建了“脑出血FURTHER 品质护理”项目，取得良好效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2016 年11 月—2017 年10 月在南通大学附属医院神经内科住院的SICH 患者120 例为研究对象，男83 例，女37 例，年龄29～91 岁，平均(61.51±12.96)岁。纳入标准：(1)符合全国第四届脑血管病学术会议修订的脑出血诊断标准[4]，并经颅脑CT 或MRI 证实；(2)既往无脑出血或脑梗死病史；(3)入院时病程＜72 h；(4)自愿参加本研究并签署知情同意书。排除标准：(1)住院时间＜72 h 者；(2)合并失语、严重心血管疾病、肝、肾、肺功能障碍患者；(3)合并血液系统疾病、自身免疫性疾病或恶性肿瘤患者。选取2016 年11 月—2017 年4 月收治的68 例患者设为对照组，2017 年5—10 月的52 例患者设为观察组。两组患者在性别、年龄、文化程度、医疗费用支付方式、脑出血部位、出血量、入院时格拉斯哥昏迷量表(Glasgow coma scale,GCS)评分、美国国立卫生研究院卒中量表(the National Institutes of health stroke scale,NIHSS)评分及住院治疗基础用药差异均无统计学意义(均P＞0.05)，具有可比性。

1.2 护理方法

1.2.1 对照组 采用常规护理方法干预。包括绝对卧床2～4 周，保持呼吸道通畅，遵医嘱用药，观察和配合医师处理体温、血糖、电解质异常及癫痫等，实施健康指导、基础护理、心理护理等。

1.2.2 观察组 在对照组基础上实施“脑出血FURTHER品质护理”。科室循证护理小组在查阅大量国内外文献、咨询神经内科医疗和护理专家、调研脑出血患者需求的基础上，制定脑出血患者的FURTHER品质护理方案，组织全员学习、考核通过后对患者开展护理。具体包括：(1)喂养(feeding,F)：入院1 h 内完成对患者意识水平、GCS 评分昏迷指数、吞咽功能的评估[5]，根据患者具体情况实施营养供给。洼田饮水试验Ⅰ～Ⅱ级者协助患者经口进食；昏迷或洼田饮水试验Ⅲ～Ⅴ级者予鼻胃管喂养[6]。责任护士与床位医师和营养师充分沟通，根据患者的体质量、身高、是否存在糖尿病、发热、高钠血症等合并症计算每日所需热量和入水量，予持续泵入肠内营养液和水。持续泵入时，起始速度为20～50 mL/h。每4 h 听诊患者的肠鸣音，观察患者的排便及有无恶心等主诉，根据患者的耐受情况逐渐加快喂养速度，每隔8～12 h 增速10～20 mL/h，逐渐增至80～100 mL/h[7]。患者鼻饲期间，预防胃内容物反流和误吸。(2)应激性溃疡的预防(ulcer,U)：经口进食患者饮食宜细软，避免带刺带骨头，细嚼慢咽。严密观察患者有无腹部不适、恶心呕吐、呃逆主诉，注意血红蛋白、红细胞计数变化及大便性状，必要时进行呕吐物和大便隐血试验。(3)再出血的预防(rebleeding,R)：指导患者绝对卧床休息2～4 周，避免用力排便和情绪激动。遵医嘱准确使用甘露醇等脱水剂。(4)下肢深静脉血栓的预防和体温管理(thrombolism temperature management,T)：下肢深静脉血栓(deep vein thrombosis,DVT)的预防包括避免在下肢输液和穿刺、扎止血带时间＜120 s、协助在床上进行肢体主被动运动、进行踝泵运动4 min/h[8]、在确定颅内出血停止后皮下注射低分子肝素等。监测体温变化，持续予冰枕降温保护脑细胞，及时使用药物降温措施，控制患者体温＜38.5 ℃。(5)血压调控、脑疝的观察和处理(hypertension control,hernia of brain,H)：动态监测血压，观察患者有无头痛并实施针对性的护理以减轻疼痛对血压的不良影响，必要时口服或静脉滴注降压药，将无急性降压禁忌证SICH患者的收缩压降至131～139 mmHg[9]。密切观察患者的意识和瞳孔变化，警惕意识障碍加重、瞳孔不等大、剧烈头痛、频繁呕吐、血压升高、心率减慢、呼吸不规则等脑疝前驱症状。对颅内压恶性增高导致神经功能急性恶化或脑疝者予甘露醇或利尿剂等药物降低颅内压，做好急救处理。(6)床头抬高和健康教育(elevation of the head of bed,education,E)：每小时巡视病房时指导并协助患者床头抬高30°，促进颅内静脉回流，减轻脑水肿。每日通过口头、书面、多媒体等方式对患者及其家属实施不少于30 min 的个体化床边疾病、饮食、药物、检查、自我管理、康复指导。(7)康复(rehabilitation,R)：在患者生命体征平稳24 h后联合康复科医师早期康复护理，包括良肢位的摆放、偏瘫肢体的功能锻炼等。

1.3 评价指标

1.3.1 患者满意度 出院当日采用自行设计的脑出血患者住院满意度调查表进行评价。问卷包括患者对脑出血基础护理和专科护理落实情况、健康指导和护士人文关怀等方面的评价，共20 个条目，各条目按“非常不满意”、“不满意”、“较满意”、“满意”、“非常满意”分别赋值1～5 分，问卷满分100 分。得分越高，表示患者的满意度越高。

1.3.2 患者脑出血相关知识得分 入院和出院当日采用自行设计的脑出血相关知识问卷测定患者或主要照顾者的脑出血相关知识。该问卷是在查阅相关文献和专家咨询的基础上设计的，包括脑出血的病因和危险因素、饮食、卧位、排便、自我管理、并发症的预防护理策略等，共20 项，每项5 分，0～100 分。经10 例脑出血患者预试验测定，问卷的Cronbach′s系数为0.793，内容效度为0.85，具有良好的信效度。

1.3.3 患者结局 出院当日评价两组患者出院结局、GCS 评分、住院时间，统计两组患者住院期间发生下肢DVT、显性误吸的例数。下肢DVT 的判定以彩色多普勒超声检查见下肢静脉管腔增粗且管腔内有实质细密光团，无血流信号为标准[10]。显性误吸以患者进食时，食物或口腔分泌物等进入声门以下的气道并出现咳嗽等症状为标准[11]。

1.4 统计学方法 使用SPSS 19.0 统计软件包进行数据分析。计量资料以表示，计数资料以例数和百分比表示。两组患者年龄、出血量、GCS 评分、满意度和脑出血知识得分等连续性资料的比较采用t 检验，文化程度、误吸和DVT 发生率的比较等采用χ2检验，P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者满意度和脑出血相关知识问卷得分比较 出院当日观察组患者满意度得分高于对照组(P＜0.01)，出院时两组患者脑出血相关知识问卷得分均高于入院时，出院时观察组高于对照组(P＜0.01)，见表1。

表1 两组患者出院时满意度得分和脑出血相关知识问卷得分比较(,分)

表1 两组患者出院时满意度得分和脑出血相关知识问卷得分比较(,分)

2.2 两组患者结局比较 观察组显性误吸及DVT发生率均低于对照组(P＜0.05)；两组出院时GCS 评分和住院时间比较差异有统计学意义(P＜0.05)，见表2。

表2 两组患者结局比较(n,%,)

表2 两组患者结局比较(n,%,)

3 讨论

3.1 “FURTHER 品质护理”项目能提高脑出血患者的住院满意度 护理品质链是将某一疾病的护理难点和重点进行合理整合，为患者实施高品质的护理，达到深化护理专业内涵、建设护理品牌的目的[12]。本研究中，观察组患者出院当日满意度显著高于对照组(P＜0.01)，表明“FURTHER 品质护理”项目能提高脑出血患者的住院满意度。“脑出血FURTHER 品质护理”项目涵盖了该疾病的护理难点和关键护理项目以及患方的主要关注点，护士主动落实床头抬高、饮食护理、健康教育、病情观察、并发症预防等基础护理和专科护理工作，促进患者和家属对各项护理措施的感知度；在预见性地落实护理措施的过程中，护士与患者接触频次增加，进一步融洽了护患关系，而且在充分评估患者个体情况后实施个性化的护理，有效增加了患者住院的正性心理体验，提高了患者满意度。

3.2 “FURTHER 品质护理”项目能提高脑出血患者对疾病知识的掌握度 本研究中，出院当日观察组患者脑出血知识得分高于对照组(P＜0.01)。“脑出血FURTHER 品质护理”中，责任护士对患者及其家属开展多途径的、≥30 min/d 的床边健康指导，不断重复、连续、由浅入深的指导提高了患者及其家属对脑出血的认知度。同时，每日实施的品牌护理项目也增加了患者对脑出血护理知识的感知,患者及其家属从“FURTHER 品质护理”活动中获得更加专业化的优质护理，提高了对疾病知识的掌握度。

3.3 “FURTHER 品质护理”项目能减少脑出血患者护理相关并发症 本研究观察组患者显性误吸、DVT 的发生率低于对照组(P＜0.05)，出院当日GCS评分高于对照组(P＜0.05)，住院时间少于对照组(P＜0.05)。吞咽困难和误吸是脑出血患者发生肺部感染的主要危险因素，在患者经口进食前应评估吞咽障碍程度。本研究中观察组患者在入院1 h 内完成吞咽功能评估并在营养师指导下开展个体化肠内营养，动态观察患者对肠内营养的适应情况，有效预防了患者误吸。脑出血作为一种应激因素引起患者交感神经系统激活、迷走神经兴奋性增高等，使胃黏膜缺血缺氧、胃酸、肾上腺皮质激素等分泌增加，导致应激性溃疡的发生[13]。体温升高≥38.5 ℃是脑出血患者病情恶化的独立影响因素，建议将患者体温管控至＜38.5 ℃[14]。

为降低脑出血对患者日常活动能力的影响，应尽早开始规范的康复训练以缩短住院时间并获得更好的康复效果[15]。本研究中，护士按照“FURTHER 品质护理”项目严密观察患者的神经系统专科症状和体征，按照最新指南要求管理患者的血压、体温，进行并发症的预防和早期康复护理，提高了脑出血疾病的护理内涵质量。“FURTHER 品质护理”口号不仅向护士传递着脑出血品牌建设的内涵，更突破了传统的疾病护理常规，创新了脑出血护理服务模式，有利于护士对患者实施专业化的、同质化的护理服务，有效改善了患者的意识状态，预防了误吸、DVT等并发症的发生，缩短了住院时间。本研究为单中心探索，需扩大病例进一步深入研究。