99mTc-DTPA 肾动态显像法评价肾功能412 例结果分析*

曹 赟，王熙坚，祁 月，张光第，郭乃凤，陈晓岚，戴厚永**

（1 江苏省泰州市人民医院肾内科，泰州 225300；2 南通大学附属医院肾内科）

肾小球滤过率(glomerular filtration rate,GFR)是目前评价肾功能最重要的指标。GFR 的准确评估对于慢性肾脏病(chronic kidney disease,CKD)的诊断、分期、预后以及治疗等具有重要意义。菊粉清除率被认为是测量GFR 的金标准，但操作繁琐、价格昂贵，临床中较少使用[1]。除菊粉外，同位素如99mTc-DTPA也用于测量GFR，该物质是一种几乎全部被肾小球滤过而不被肾小管吸收和分泌的放射性物质，测定其清除率能准确反映GFR[2]，较菊粉清除率易于应用且高精度而被广泛使用[3]。在此基础上，G.F.GATES[4]应用核医学处理系统开发出了以肾脏摄取99mTc-DTPA 量来推算GFR，即Gates 法，该方法耗时短且能提供肾脏形态结构及单肾滤过率值，但其准确性争议较大。本研究记录412 例患者采用99mTc-DTPA 肾动态显像法测得的GFR 值，并与KDIGO 指南所推荐的慢性肾脏病流行病学协作(Chronic Kidney Disease Epidemiology Collaboration,CKD-EPI)公式通过肌酐估算的GFR(estimated glomerular filtration rate,eGFR)进行相关统计学比较，以了解99mTc-DTPA 肾动态显像法的表现，指导临床中更好地把握其适用范围，并探讨操作过程中相关误差的减少方法，以提高该方法的准确性。

1 资料和方法

1.1 一般资料 2016 年6 月—2018 年6 月南通大学附属医院同时行CKD-EPI 和99mTc-DTPA 肾动态显像法检查患者共412 例，男200 例，女212 例；年龄20～89 岁，平均(60.18±14.98)岁；其中2 型糖尿病167 例，骨质疏松80 例，泌尿系结石57 例，泌尿系占位(包括脓肿及肿瘤)20 例，慢性肾小球肾炎10例，高血压病8 例，痛风5 例，1 型糖尿病4 例，低钾血症3 例，大动脉炎2 例，代谢综合征2 例，IgA 肾病、低血糖、多发性骨髓瘤、多囊肾、肥胖相关性肾病、宫颈恶性肿瘤、孤独肾、酒精性心脏病、肾病综合征、乙型肝炎肝硬化、体检、异位肾各1 例，肾功能不全病因不明确者42 例。eGFR＜30 mL/(min·1.73 m2)48 例，eGFR ≥30～＜60 mL/(min·1.73 m2)75 例，eGFR≥60～＜90 mL/(min·1.73 m2)104 例，eGFR≥90 mL/(min·1.73 m2)185 例。

1.2 方法

1.2.199mTc-DTPA 肾动态显像法计算GFR 机器型号为DiscoveryNM630SPECT(美国GE 公司)，99mTc-DTPA 由上海原子科兴药业有限公司提供，放化程度＞95%。99mTc-DTPA 注射后由SPECT 在体表连续采集图像(包括双肾和部分膀胱区域)，可获得99mTc-DTPA 被肾脏吸收、浓聚和排出的动态过程。利用感兴趣区(region of interest,ROI)技术，可以通过肾脏对99mTc-DTPA 的摄取率计算出GFR。患者检查前30 min 饮水500 mL，检查前排空膀胱。患者于静息状态下经肘静脉以“弹丸”形式注入显像剂99mTc-DTPA，即刻开始显像，配置低能高分频率通用准直器，采集信息经计算机处理后，获得双肾血流灌注情况、双肾的大小及形态、双肾血流灌注曲线和有关参数。利用ROI 技术勾画双肾轮廓及本底，输入静脉注入的99mTc-DTPA 放射性计数及患者的身高、体质量，计算机自动生成双肾时间-放射性曲线，计算双肾GFR，并用体表面积标准化。

1.2.2 CKD-EPI 公式计算eGFR 血清肌酐在空腹状态下采用酶法测定。根据血肌酐的浓度，种族、年龄及性别计算eGFR[1]。

1.2.3 统计学方法 采用SPSS 20.0 收集整理数据，99mTc-DTPA 肾动态显像法得到的GFR 与CKD-EPI公式计算的eGFR 之间采取Spearman 相关性分析及线性回归进行分析，一致性检验采用Bland-Altman方法，Medcaclc 15.2.2 绘制线性回归及Bland-Altman 图。

2 结果

2.1 肾功能结果99mTc-DTPA 肾动态显像法测GFR 为6.55～174.71 mL/(min·1.73 m2)，平均(77.69±31.11) mL/(min·1.73 m2)，CKD-EPI 公式计算eGFR为4.46～197.17 mL/(min·1.73 m2)，平均(77.36±33.32) mL/(min·1.73 m2)。

2.2 GFR 与eGFR 的Spearman 相关性分析 Spearman 相关分析表明所有患者两种方法得到的GFR 存在高度相关性(r=0.721,P＜0.001)，见图1。在各分组中相关系数降低：eGFR≥90 mL/(min·1.73 m2)时r=0.392(P＜0.01)、eGFR＜90 mL/(min·1.73 m2)时r=0.660(P＜0.01)、eGFR≥60～＜90 mL/(min·1.73 m2)时r=0.254(P＜0.05)、eGFR≥30～＜60 mL/(min·1.73 m2)时r=0.193(P=0.100)、eGFR＜30 mL/(min·1.73 m2)时r=0.097(P=0.519)。

2.3 GFR 与eGFR 的线性回归方程 一元线性回归方程示：回归方程Y=25.386 3+0.676 2X(R2=0.524 5,P＜0.001)，在肾功能较差情况下，99mTc-DTPA 肾动态显像法较CKD-EPI 公式法高估GFR；在肾功能较好的情况下，99mTc-DTPA 肾动态显像法较CKD-EPI 公式法低估了GFR。

2.4 GFR 与eGFR 的Bland-Altman 一致性分析Bland-Altman 图是用于分析一致性的数据绘图方法，可直观地表现两种方法之间一致性界限范围及各样本所处范围，用于评价两种测量方法之间是否能够相互替代。99mTc-DTPA 肾动态显像法测得GFR与CKD-EPI 公式计算所得eGFR 的Bland-Altman一致性分析结果见图2，算术平均值-0.336 1，标准偏差24.014 8，共24 例在95%CI 之外。

图1 99mTc-DTPA 肾动态显像法测得GFR 与CKD-EPI 公式计算的eGFR 的线性回归方程

图2 GFR 与eGFR 的Bland-Altman 一致性分析图

3 讨论

在许多研究[5-9]中，肾动态显像法测GFR 是用作评估肾脏疾病饮食改良(modification of diet in renal disease,MDRD)方程和慢性肾病流行病学协作CKDEPI 方程性能的参考标准。但有部分研究[10-12]认为其准确度不及公式法，研究[10]发现99mTc-DTPA 测GFR与菊粉清除率相比没有准确评估GFR，其准确性低于Cockcroft-Gault 方程。一项对133 例受试者的研究[11]中，使用99mTc-DTPA 血浆清除率作为参考标准，证明肾动态显像法不如Cockcroft-Gault 方程准确。另一项包含277 例CKD 患者和274 例健康患者的研究[12]表明，肾动态显像法明显低估GFR，且没有比MDRD 和CKD-EPI 方程估计GFR 表现更好，指出不应将其作为评估其他GFR 测量方法的参考标准。

临床实践中发现，99mTc-DTPA 肾动态显像法所测的GFR 值有时与临床实际偏差较大，从统计学结果看，两种方法得到的GFR 呈高度相关，在不同亚组中，其相关系数降低。99mTc-DTPA 肾动态显像法的准确性与技术有关，首先当99mTc-DTPA 进入体内，5%～10%的示踪剂与蛋白质结合从而导致低估GFR，GFR 水平越高，低估的越多[13]。此外肾动态显像是以肌酐清除率来开发公式的[12]，为其固有缺陷。在实际操作过程中也存在诸多因素，如患者存在脱水或水肿、紧张而导致输尿管痉挛或肾血管收缩、心功能不全、膀胱过度充盈、放射性药物的纯度、注射剂量过大、肾深度的测量、肾脏ROI 的勾画、本底ROI 的选取、衰减的矫正以及数据处理时间段的选取等，均可引起偏差。

99mTc-DTPA 肾动态显像法提供了关于肾血流量，肾小管排泄功能和单侧肾GFR 的额外数据。为提高肾动态显像测量GFR 的准确性，在实际检查操作过程中，需规避导致偏差的不良因素，排除水肿、心功能不全的患者，检查前适度饮水并排空膀胱，医务人员对检查人员做好情绪安抚，避免紧张情绪，并控制好药物注射计量及纯度。由于99mTc-DTPA 肾动态显像测定GFR 存在较多的影响因素，很难做到完全机械化操作，且不同厂家生产的不同型号的机器对其测定也会产生影响，因此，在避免偏差基础上需建立属于各自实验室的正常参考值。