富马酸替诺福韦联合扶正化瘀治疗对乙肝肝硬化患者肝纤维化程度及免疫状态的影响 *

胡会芬， 刘 雯， 谭 林

(安徽省阜阳市第二人民医院肝病科， 安徽 阜阳 236000)

乙肝肝硬化指的是慢性乙型肝炎治疗不及时而导致病情持续发展的后续阶段，而乙肝肝纤维化则属于慢性乙型肝炎发展为乙肝肝硬化的重要病理阶段，因各项致病因素引发内在结缔组织异常增生导致，基于此，临床治疗乙肝肝硬化的主要目的不仅在于对乙肝病毒复制的抑制，且还需逆转乙肝肝纤维化，进而发挥延缓病情发展、降低原发性肝癌发生率的效果[1]。以往，临床针对该病的治疗主要以核苷类药物为主，富马酸替诺福韦作为临床新一代核苷类抗病毒药物，其具有理想的抑制乙肝病毒复制的作用[2]。但随着研究的不断深入，诸多报道显示，此类药物无法解决所有肝硬化问题，其治疗后的临床疗效存在一定局限性[3]。我国中医治疗乙肝肝硬化已具有一定历史，认为肝纤维化属于“痛瘕”、“积聚”等范畴，病机可归纳为正虚血瘀，而扶正化瘀具有化瘀解毒、健脾益气之功效，可发挥理想的治疗效果[4]。以往中西医结合治疗对乙肝肝硬化患者肝功能、肝纤维化指标等的影响已有报道[5]，但对其免疫功能的作用尚未给出明确解释，因此，本研究旨在探究富马酸替诺福韦联合扶正化瘀治疗乙肝肝硬化对肝纤维化程度及免疫状态的影响，取得一定成果。

1 资料与方法

1.1一般资料

1.1.1研究对象：取2018年1月至2019年6月于我院接受治疗的150例乙肝肝硬化患者为受试对象，简单随机分组法分为观察组与对照组各75例。本研究已获得医院伦理会员会批准。两组患者性别、年龄、肝功能Child-Pugh分级等一般临床资料比较均无统计学意义(P均>0.05)，具有可比性，见表1。

表1 两组临床资料比较

1.1.2纳入标准：①符合《慢性乙型肝炎防治指南(2015年版)》[6]中乙肝肝硬化诊断标准：血清乙肝表面抗原(Hepatitis B Surface Antigen,HBsAg)阳性，且乙型肝炎病毒e抗原(Hepatitis B virus e antigen,HBeAg)呈现阴性或阳性，乙肝病毒脱氧核糖核酸(hepatitis B virus deoxyribonucleic acid,HBV DNA)>1000IU/mL，丙氨酸氨基转移酶(ALT)水平为正常值的1～10倍，肝功能Child-Pugh分级为A或B级，纤维化指标中2项以上异常；②年龄≥18周岁者；③自愿签署知情同意书者；④1年内未接受其他抗病毒等药物治疗者。

1.1.3排除标准：①合并心、脑等器官病变者；②失代偿期乙型肝硬化者；③意识及沟通障碍者；④对本研究涉及药物存在过敏反应者。

1.2方 法

1.2.1治疗方法：对照组给予富马酸替诺福韦治疗：口服富马酸替诺福韦二吡呋酯片(生产厂家：成都倍特药业有限公司；国药准字：H20163436；规格：300mg)，一般300mg/次，qd，针对肾功能损害严重的患者(基线肌酐清除率<50mL/min)则按照药代动力学调整使用剂量，若伴有轻度肾功能损伤的患者(肌酐清除率50～80mL/min)的患者则无需调整剂量，但治疗过程中应密切关注其肌酐清除率与血清磷水平；观察组在对照组基础上联合扶正化瘀治疗：口服扶正化瘀胶囊(生产厂家：上海黄海制药有限责任公司；国药准字：Z20020073；规格：0.3g*60s)，1.5g/次，3次/d。两组均以24周为一疗程。两组患者必要时可加用护肝药物，口服多烯磷脂酰胆碱胶囊(生产企业：北京塞洛菲制药有限公司，规格：228mg*96s，国药准字：H20059010)初始剂量为456mg/次，3次/d，后期维持剂量为228mg/次，3次/d。

1.2.2指标检测方法：于治疗前及治疗24周后，抽取患者清晨空腹的静脉血5mL，以3000r/min离心血样10min，提取血清并于-70℃条件下保存待测，通过迈瑞Mindray全自动生化分析仪BS-220(南京贝登医疗股份有限公司)测定两组丙氨酸转氨酶(Alanine Transaminase,ALT)、谷草转氨酶(Aspartate transaminase,AST)、总胆红素(alamine transaminase,TBIL)、白蛋白(albumin,ALB)水平；采用放射免疫法测定透明质酸(Hyaluronic acid,HA)、层粘连蛋白(Laminin,LN)、Ⅲ型前胶原(procollagen typeⅢ,PCⅢ)、Ⅳ型胶原(Collage TypeⅣ,Ⅳ-C)水平；采用ABI 7500型实时荧光定量PCR核酸分析仪测定两组患者的HBV DNA水平，该项指标<1×103拷贝/mL时即为阴性，采用电化学发光法测定其HbeAg水平，该值<1 PEIU/mL为阴性，HBV DNA转阴率=HBV DNA水平阴性例数/总例数×100%，HbeAg转阴率=HbeAg水平阴性例数/阳性例数×100%。所有试剂盒操作均严格按照试剂盒自带说明书进行。通过迈瑞Mindray台式彩色超声多普勒诊断B超DC-N2S(南京贝登医疗股份有限公司)测定两组影像学指标(门静脉直径、门静脉血流速度、脾脏厚度、脾脏长度、门脉血流量)；通过CytoFLEX流失细胞仪(贝克曼库尔特商贸有限公司生产)检测两组患者的T淋巴细胞亚群(CD3+、CD4+、CD8+)水平。

1.3观察指标：比较两组治疗前、治疗24周后的肝功能(ALT、AST、TBIL、ALB)、肝纤维化指标(HA、LN、PCⅢ、Ⅳ-C)、病毒学指标(HBV DNA转阴率、HbeAg转阴率)、影像学指标(门静脉直径、门静脉血流速度、脾脏厚度、脾脏长度、门脉血流量)、免疫功能(CD3+、CD4+、CD8+、CD4+/CD8+)变化，并记录两组治疗过程中的不良反应发生情况。

2 结 果

2.1肝功能指标比较：治疗前，两组ALT、AST、TBIL、ALB水平比较无统计学意义(P均>0.05)，治疗24周后，两组患者ALT、AST、TBIL水平较治疗前均有显著下降(P均<0.05)，而ALB水平较治疗前均有显著上升(P均<0.05)，两组患者ALT、AST、TBIL、ALB水平治疗后下降值比较均无统计学意义(P均>0.05)，见表2。

表2 两组患者ALT AST TBIL ALB水平比较

分组例数TBIL(μmoL/L)治疗前 治疗后 差值ALB(g/L)治疗前 治疗后 差值观察组7541.13±8.2415.04±5.09∗26.09±6.1432.26±6.1641.51±3.34∗9.25±3.21对照组7542.12±8.3416.25±6.16∗25.87±7.1633.31±6.3142.25±3.27∗8.94±3.01t0.7311.3110.2021.0311.3710.610P0.4660.1920.8400.3040.1720.543

2.2肝纤维化指标比较：治疗前，两组HA、LN、PCⅢ、Ⅳ-C水平比较无统计学意义(P均>0.05)，治疗24周后，两组患者HA、LN、PCⅢ、Ⅳ-C水平较治疗前均有显著下降(P均<0.05)，且观察组治疗后下降值明显高于对照组(P<0.05)，见表3。

2.3疾病相关生化指标比较：治疗24周后，两组患者HBV DNA转阴率、HbeAg转阴率比较差异无统计学意义(P>0.05)，见表4。

表3 两组患者HA LN PCⅢ Ⅳ-C水平比较

分组例数PCⅢ治疗前 治疗后 差值Ⅳ-C治疗前 治疗后 差值观察组75255.34±47.56132.14±22.16∗123.20±15.24196.24±43.2596.54±8.49∗99.70±8.46对照组75258.52±45.37188.42±26.59∗70.10±9.20192.49±41.76135.48±12.47∗57.01±8.13t0.41914.08125.8320.54022.35431.509P0.676<0.001<0.0010.590<0.001<0.001

表4 两组患者HBV DNA转阴率HbeAg转阴率比较n(%)

2.4影像学指标比较：治疗前，两组门静脉直径、门静脉血流速度、脾脏厚度、脾脏长度、门脉血流量比较无统计学意义(P均>0.05)，治疗24周后，两组患者门静脉血流速度较治疗前均有显著上升(P均<0.05)，两组门脉血流量较治疗前均有显著下降(P均<0.05)，且观察组以上指标治疗后下降值明显高于对照组(P<0.05)；观察组门静脉直径、脾脏厚度、脾脏长度较治疗前显著下降(P<0.05)，而对照组门静脉直径、脾脏厚度、脾脏长度较治疗前比较差异无统计学意义(P>0.05)，见表5。

表5 两组患者门静脉直径门静脉血流速度脾脏厚度脾脏长度门脉血流量比较

分组例数脾脏厚度(mm)治疗前 治疗后 差值脾脏长度(mm)治疗前 治疗后 差值门脉血流量(mL/min)治疗前 治疗后 差值观察组7548.25±2.2341.25±1.05∗7.00±1.26123.25±3.24109.25±2.45∗14.00±2.361342.25±156.231253.02±89.25∗89.23±8.46对照组7548.87±2.0148.35±2.230.52±0.18122.65±2.47122.05±2.470.60±0.211343.25±152.141289.20±85.24∗54.05±5.14t1.78824.94644.9011.27531.86348.9790.0402.53930.777P0.076<0.001<0.0010.204<0.001<0.0010.9680.012<0.001

2.5免疫功能比较：治疗前，两组CD3+、CD4+、CD8+、CD4+/CD8+水平比较无统计学意义(P均>0.05)，治疗24周后，两组患者CD3+、CD4+及CD4+/CD8+水平均较治疗前显著上升(P均<0.05)，而两组CD8+水平较治疗前显著下降(P<0.05)，且观察组治疗后升高值明显高于对照组(P<0.05)，见表6。

表6 两组患者CD3+ CD4+ CD8+ CD4+/CD8+水平比较

分组例数CD8+(个/ul)治疗前 治疗后 差值CD4+/CD8+治疗前 治疗后 差值观察组75433.59±92.54227.16±142.14∗206.43±23.470.76±0.192.39±0.31∗1.63±0.45对照组75433.49±92.19330.57±132.24102.92±14.230.77±0.121.32±0.10∗0.55±0.21t0.0074.61332.6600.38528.44818.835P0.995<0.001<0.0010.701<0.001<0.001

2.6不良反应比较：治疗过程中，观察组患者中出现3例头晕，2例乏力，不良反应总发生率为6.67%(5/75)，而对照组2例头晕，1例恶心，不良反应总发生率为4.00%(3/75)，均无需特殊处理即可恢复，治疗期间检测其心、肝、肾功能均无异常，两组相关不良反应总发生率比较无统计学意义(χ2=0.528，P=0.467)。

3 讨 论

乙肝肝纤维化是慢性乙型肝炎发展为乙肝肝硬化的必经阶段，其发生与多因素有关，是一种复杂而又动态变化的病理过程[7]。现代医学研究[8]认为，该病理阶段主要特征为细胞外基质异常增加，随乙肝病毒的大量复制，肝细胞遭到不同程度的损害，进而导致炎症反应的加重，引起肝星状细胞活化，导致细胞外基质沉积于肝组织，促使肝功能下降，若早发现早治疗，可有效及时逆转其纤维化程度。目前临床治疗乙肝肝硬化主要以抑制体内乙肝病毒复制为治疗目的，进而达到有效缓解肝细胞损伤程度的目的，常规药物治疗以核苷类似物为主[9]。

本研究结果显示，两组治疗后的ALT、AST、TBIL、ALB指标均有明显改善，但两组之间比较无统计学意义，且HBV DNA转阴率、HbeAg转阴率相当，表示两种治疗方案均可有利于患者临床症状的恢复，并改善其肝功能。分析原因，可能是因为基础治疗药物中富马酸替诺福韦作为核苷类似物的一种，是国家卫计委推荐的用于治疗慢性乙型肝炎一线用药，口服后在体内经细胞激酶作用，发生反应，随后生成具有抗病毒活性的二磷酸替诺福韦，与5'-三磷酸脱氧腺苷竞争性抑制乙型肝炎病毒(hepatitis B virus,HBV)复制所需要的逆转录酶，进而阻止病毒DNA链的延长，有利于HBV DNA转阴率及HbeAg转阴，促进肝功能的恢复。而现代药理学研究显示扶正化瘀中的桃仁提取物对肝脏的过氧化损伤同样具有明显的保护作用，五味子中的五味子甲素、五味子酚等主要化学成分均具有一定的保护肝功能的作用，绞股蓝具有邂抑制肿瘤细胞生长的效果，可有效抗癌，进而有利于患者HBV DNA转阴率及HbeAg转阴，并改善其肝功能。

细胞外基质主要由胶原蛋白、糖蛋白等物质组成，因致病因素引起异常沉积，进而在血清水平上表现为HA、LN、PCⅢ、Ⅳ-C水平明显升高，且该类指标水平不仅标志着肝纤维化程度，且还与肿瘤生长、浸润、转移等有关。研究结果显示，观察组治疗后的HA、LN、PCⅢ、Ⅳ-C水平更低，门静脉直径、脾脏厚度、脾脏长度等影像学指标改善更佳，且免疫功能指标显示其还可显著提高患者T淋巴细胞亚群水平，沈伟等[10]学者同样采用扶正化瘀联合替诺福韦治疗乙肝肝纤维化，结果发现该治疗方案较单纯西药治疗在改善患者肝纤维化程度方面具有显著优势，与本研究结果一致。分析原因，可能是因为富马酸替诺福韦药物对逆转肝纤维化作用甚微，部分研究显示长期抗病毒治疗后仍有1/3的患者肝纤维化程度未能得到显著改善，且一旦停药后，较易引起复发甚至加重，进而发展为原发性肝癌，导致其使用存在一定局限性[11]。而中医学认为乙肝肝纤维化其病机主要为正虚邪念，湿热余毒未尽则导致气血瘀滞，而阻于肝，治疗则以活血化瘀、扶正益气、健脾养肝为主[12]。中药治疗具有多靶点、多缓解针对性调控的特点，可有效逆转肝纤维化程度的同时，增强其免疫功能，具有其独特优势。扶正化瘀属于临床治疗乙肝肝硬化的中成药，其主要成分包括丹参、发酵虫草菌粉、桃仁、松花粉、绞股蓝、五味子等，其中丹参具有活血调经，祛瘀止痛，凉血消痈之能；发酵虫草菌粉补肺肾，益精气；桃仁活血祛瘀，润肠通便，可用于跌打损伤，治瘀血血闭；松花粉祛风益气，收湿止血；绞股蓝又名“南方人参”，益气健脾，化痰止咳，清热解毒；五味子敛肺滋肾，生津收汗，诸药合用具有活血化瘀、疏肝解郁等功效。现代药理学研究显示扶正化瘀中的丹参可调节肝内胶原酶活性，虫草菌丝可增强免疫能力，桃仁中的水煎醇沉液可舒张血管，祛淤血，而提取物还可预防肝纤维化，五味子还可使动脉周围淋巴鞘增厚，进而导致免疫细胞数量增加，提高免疫功能，绞股蓝多糖还可通过多途径、多靶点等激活接到机体特异性免疫细胞，进而促进相关细胞因子的生成，提高免疫功能。且相关研究表明，扶正化瘀还可通过抑制枯否细胞的转化生长因子β1等的信号转导途径及自分泌刺激，进而有效抑制星状细胞活性，调节基质损伤。另外，两组相关不良反应总发生率比较无统计学意义，证实中医药联合治疗并不会增加临床相关不良发生风险，可放心用于临床。

综上所述，富马酸替诺福韦联合扶正化瘀确可有有利于乙肝肝硬化患者肝功能的改善，还可有效缓解肝纤维化程度、降低门静脉直径、提高免疫功能，与其病情转归有利。