经皮内镜椎板间入路髓核摘除术与传统椎板开窗术治疗L5S1单节段椎间盘突出症的疗效比较 *

张 辉， 柳申鹏， 宋 凯， 丁远飞， 万 广， 梁秋冬

(新乡医学院第一附属医院骨外科， 河南 新乡 453100)

腰椎间盘突出症( lumbar disc herniation LDH)是骨外科常见脊柱退行性疾病，随着不恰当生活方式及工作强度转变，LDH发病率有明显增高趋势，有资料显示10%～20%患者经过严格保守治疗仍需手术[1]。目前临床上治疗LDH常使用内镜下突出髓核摘除术和椎板开窗术，经皮内镜技术是手术治疗LDH有效方法之一，因其确切临床效果以及克服了开放手术诸多缺点而受到脊柱外科医生青睐[2]。1997年Yeung研发组合式和广角脊柱内镜操作系统引入我国，2003年Hoogland设计了临床上最广泛使用的TESSYS系统，理论上可以处理各种类型LDH，但受椎间孔狭窄、高髂嵴遮挡、关节突增生等解剖因素影响，仍有部分髓核组织残留减压不彻底[3]，2006年Rutten等[4]提出经皮内镜椎板间入路进入椎管摘除L5S1脱出游离髓核，大大提高了手术安全性。内镜下椎板间入路髓核摘除术(percutaneous endoscopic interlaminar discectomy PEID)目前已成为治疗L5S1椎间盘突出的安全有效操作[5]，有关PEID与FD治疗L5S1 椎间盘突出手术疗效及优缺点报道较少，本研究旨在探讨两种术式临床疗效，为手术选择提供依据。

1 资料与方法

1.1一般资料:选取2018年1月至2019年5月我院符合纳入排除标准患者共计66例为研究对象。根据手术方案不同分为两组，PEID组35例(男21例，女14例)，年龄22～81岁，平均(42.74±12.44)岁；FD组31例(男18例，女13例)，年龄27～67岁，平均(42.16±10.54)岁；比较两组基线资料，两组患者年龄分布差异无统计学意义(t=0.203，P=0.839)，两组性别比例比较差异无统计学意义(χ2=0.025，P=0.873)。纳入标准：①下肢放射痛伴不同程度腰痛，直腿抬高试验阳性者；②MRI及CT证实为L5S1单节段LDH，与临床症状体征一致者；③严格3个月保守治疗无效或症状加重者；④L5S1椎间盘突出已行PEID或FD手术者。排除标准：①极外侧型椎间盘突出者；②既往有腰椎手术史或L5S1椎间盘突出术后复发者；③合并有腰椎不稳、脊柱肿瘤、腰椎感染者；④术中不能耐受手术者；⑤临床资料或随访不完整者。

1.2方 法

1.2.1手术方法:PEID组:术前测量椎板间隙高度，采用局部麻醉，取俯卧位，C臂透视目标间隙体表投影并标记，取标记水平线与后正中线交点旁开0.8-1cm为进针点，常规消毒铺巾；取1%利多卡因沿穿刺路径逐层浸润麻醉，进针点处用尖刀做8mm手术切口并深入切开皮下，逐层旋入工作通道，C臂透视无误后，放入椎间孔镜操作系统(德国Joimax公司生产)及镜下射频消融系统，蓝钳逐层咬除黄韧带，避免损伤硬膜囊，在生理盐水灌注下暴露神经根或硬膜囊，调整工作套管保护神经根或硬膜囊暴露突出髓核组织，摘除退变髓核，镜下探查神经根肩上及腋下充分松解，射频止血并对纤维环破口成形，退出工作通道，缝合切口无菌包扎，结束手术。FD组:采用全身麻醉，腹部垫空取俯卧位，C臂透视确认病变椎间隙，常规消毒铺巾，以病变椎间盘棘突为中心做后正中纵行切口，于病变侧逐层剥离椎旁肌至棘突基底部，显露椎板及关节突关节，椎板咬骨钳或骨刀行“椎板小开窗”，去除部分关节突内侧缘，切开黄韧带，神经剥离子牵拉神经根及硬膜囊暴露椎间盘，尖刀环形切开纤维环，使用不同类型髓核钳摘除髓核，探查神经根及硬膜囊周围，放置引流管，缝合切口无菌包扎，结束手术。

1.2.2术后处理：PEID组：术后不使用抗生素，术后给予消肿、营养神经等药物治疗，术后1d卧床行下肢直腿抬高功能锻炼，若无特殊情况，术后48h带腰围下床，避免久坐、负重及剧烈活动。FD组：术前30min及术后24h预防性使用抗生素，术后治疗同PEID组，卧床休息1周带腰围下床活动。

1.3观察指标:记录两组患者围手术期一般情况指标。评估两组术前、术后1d、术后3个月及末次随访(大于12个月)腰腿痛VAS评分。评定两组术前、术后3个月及末次随访ODI功能障碍指数。采用改良Macnab标准评估疗效，比较两组临床疗效优良率(优良率=(优+良)例数/本组患者例数×100%)。比较两组患者术前、术后24h血清CK活性及CRP浓度水平变化评估手术对椎旁肌损伤情况。

2 结 果

2.1两组一般情况比较：两组切口长度、手术时间、出血量、卧床时间、住院时间比较，差异均有统计学意义(P<0.05)，见表1。

表1 两组一般情况资料比较

2.2两组疗效比较：术后各时间点腰痛VAS评分两组比较差异有统计学意义(P<0.05)，术后各时间点腿痛VAS评分两组比较差异无统计学意义(P>0.05)，两组腰痛和腿痛VAS评分术后各时间点均较术前降低(P<0.05)，见表2。术后3个月及末次随访时ODI评分两组比较差异无统计学意义(P>0.05)；两组术后各时间点ODI评分均较术前降低(P<0.05)，见表3。根据Macnab评分标准，PEID组优23例、良8例、可3例、差1例，优良率为88.57%；对照组优21例，良6例，可2例，差2例,优良率为87.09%，结果表明差异无统计学意义(χ2=0.034，P=0.855)。

2.3两组椎旁肌损伤指标比较：术前血清CK活性及CRP浓度水平差异无统计学意义(P>0.05)，FD组血清CK活性及CRP浓度水平术后24h高于PEID组，差异有统计学意义(P<0.05)，见图1。

表2 两组手术前后腰痛及腿痛VAS评分比较

表3 两组手术前后ODI评分比较

图1 两组患者手术前后血清CK活性及CRP浓度变化

2.4并发症情况比较：PEID组2例术中出现后颈部疼痛，暂停手术取头高脚底位，降低灌溉水压得以缓解；术后1例感觉异常表现为麻木、痛觉过敏；1例术后6个月复发表现为术前相同症状，均给与止疼、营养神经药物和腰背肌功能锻炼，症状逐渐改善，并发症总发生率为11.4%。FD组术后2例感染表现为术后第3天发热，1例神经根损伤表现为同侧肌力下降，分别给予抗感染和消肿、营养神经、理疗后痊愈。并发症总发生率为9.7%。两组并发症总发生率比较，差异无统计学意义(χ2=0.053，P=0.818)；未出现硬膜囊撕裂、深静脉血栓、腹膜后血肿等严重并发症。

2.5典型病例手术前后比较：患者女，34岁，腰痛伴右下肢疼痛1年。术前MRI显示L5S1椎间盘脱出，局麻下顺利完成PEID手术，术后复查恢复满意，手术前后MRI片。见图2、3。

图2 L5/S1椎间盘突出手术前后MRI矢状位片

图3 L5/S1椎间盘突出手术前后MRI横断位片

3 讨 论

LDH是引起腰腿疼痛主要疾病之一，指椎间盘多种生化成分退行性变，在损伤或外力作用下，纤维环发生破裂，突出髓核刺激或压迫神经根产生腰腿疼痛症状。经皮内镜技术与FD是目前治疗LDH主要术式，均可有效治疗LDH。FD技术成熟,对于多数医师来说操作熟练经验丰富，但存在创伤相对较大，术中需广泛剥离椎旁肌，使用椎板拉钩牵拉肌肉及软组织[6]。有文献报道术中拉钩对手术周围肌肉长时间牵拉会导致肌内灌注压明显降低[7]，导致椎旁肌缺血萎缩，同时还需要去除部分关节突，破坏椎体后柱部分椎板及黄韧带等结构，不利于维持脊柱稳定，术后出现硬膜外广泛瘢痕形成、腰椎医源性不稳和肌肉去神经化支配等，引起长期慢性腰痛。FD手术需在全麻下操作，对于基础疾病较多老年患者，不但麻醉风险大，还增加了患者住院费用。本研究显示PEID组切口长度、手术时间、出血量、卧床时间、住院时间均优于FD组(P<0.05)，说明PEID创伤更小，恢复更快，可更早下床活动。CPR主要由肝脏产生，软组织损伤可使CRP浓度升高，创伤同时改变肌肉组织排列形态导致CK活性水平升高，CK活性和CRP浓度水平常作为评估肌肉损伤的观测指标，本研究发现PEID组CK及CRP水平术后低于FD组，差异有统计学意义(P<0.05)，FD组术后腰痛VAS评分高于PEID组，两组差异有统计学意义(P<0.05)，说明PEID组椎旁肌肉损伤程度更轻，恢复更快，PEID治疗L5S1 LDH几乎不损伤后方骨质结构和肌肉软组织。但PEID处理高位LDH时由于椎板遮挡椎间隙，需使用镜下磨钻椎板成型扩大窗口，强行旋转工作套管进入椎管容易挤压神经组织。

以往PEID多适用于L5S1节段，随着手术技术提高，PEID治疗L4/5和L5S1水平LDH可取得同等疗效[8]。本研究显示两组术后腰腿痛VAS评分和ODI评分均较术前降低(P<0.05)，表明两种术式均可以有效治疗LDH。PEID组优良率为88.57%，FD组优良率为87.09%，两组比较差异无统计学意义(P>0.05)，表明两种手术方式疗效相当，与唐坤鹏等[9]报道一致。笔者归纳PEID治疗L5S1节段LDH优势如下：①腰椎各个节段中最大椎间隙位于L5S1且L5椎板向后下走行，PEID术中工作通道可适当倾斜经椎板间隙进入椎管，仅咬除部分黄韧带、不破坏关节突等稳定结构。②PEID与FD手术入路相似，医生对后方解剖结构相对熟悉，穿刺简单，就学习曲线而言，PEID比椎间孔入路更易掌握。③可局麻下操作，局麻与全身麻醉下行L5S1水平PEID治疗LDH均可达到满意疗效，局麻可获得患者疼痛反馈情况，缩短住院时间,减少术后一过性感觉异常，全麻下操作患者痛苦小，肌肉完全松弛状态下可更好的打开椎间隙。笔者认为局麻更安全可靠，可避免少数患者神经根解剖变异带来严重手术并发症。④水介质下操作，术中视野解剖结构更清晰，大量生理盐水持续冲洗炎性疼痛介质，有助于术后症状缓解，减少感染率，同时破除黄韧带时水介质可在硬膜外脂肪层与黄韧带之间形成水介质间隙，减少硬膜囊损伤。笔者认为相比于空气介质，水介质下操作应注意及时止血，保持视野清晰，必要时可增加灌溉水压，否则水介质下大范围出血很难控制，增加神经根损伤风险。

本研究PEID组2例术中出现后颈部疼痛考虑为颅内压升高所致，术后出现1例感觉异常考虑为术中刺激神经根所致，1例术后6个月复发分析为患者术后不恰当活动所致。针对PEID手术并发症情况，笔者总结注意事项如下：①开展内镜技术早期严格把握适应症，根据术者自身技术水平、手术经验选择最佳术式；②术前完善全部相关检查，X线、CT、MRI缺一不可，尤其是患有长期症状患者存在不稳、钙化可能性较大；③局麻下操作避免患者术中过于痛苦，可在心电监护下辅助应用镇静镇痛药物，进入椎管后调小射频功率；④内镜直视下由浅层到深层逐步破除黄韧带，避免操作通道直接进入椎管损伤神经根，充分暴露手术空间显露行走神经根，确定突出物与周围结构解剖关系后再摘除髓核；⑤保留纤维环完整性，尽量从原破口进入盘内，术毕对破口射频成形降低复发率；⑥PEID术中出现后颈部疼痛应立即暂停手术，降低生理盐水灌注压力，否则颅内压持续升高可诱发癫痫发作；⑦结束手术时充分探查神经根肩部、腋下、神经根走行轨迹，必要时可行侧隐窝减压，避免髓核摘除不彻底。⑧由于手术入路限制，PEID并不适用于极外侧型LDH。

综上所述，PEID与FD治疗LDH均可取得满意近期疗效，PEID出血更少，恢复更快，损伤更小，可在局麻下操作。PEID比FD更微创，对于L5S1节段，LDH熟练掌握后可以作为FD有效替代。本研究仍有不足之处，随访时间短，样本量较少，临床疗效分析仍需要大样本、前瞻性长期研究来提供证据。