高位头颈开窗植骨术与异体腓骨支撑术治疗早期股骨头坏死的疗效对比研究 *

王兆贺， 韦标方， 杜希望

(1. 山东第一医科大学/山东省医学科学院， 山东 泰安 271000 2. 山东省临沂市人民医院股骨头专科， 山东 临沂 276000)

股骨头坏死(osteonecrosis of the femoral head，ONFH)是一种在年轻患者中常见但了解程度很低的疾病[1]。影响20～40岁相对年轻、活跃的患者，是骨科领域中难治的疾病[2]。正常骨与骨髓组织通常由于股骨头内血供不足发生变性，从而使骨小梁排列紊乱，甚至导致骨塌陷。ONFH可以分为两类：创伤性和非创伤性。髋部的创伤(骨折和脱位)通常是前者的主要病因，而激素的使用、大量饮酒及潜水员病往往会造成非创伤性ONFH。尽管创伤和非创伤因素均被确定为危险因素，但ONFH的病因仍不清楚[3]。ONFH若不经过系统有效的治疗，病情会逐渐加重，约80%患者的股骨头只有1～3年的生存期。股骨头一旦塌陷，病情就难以挽回。几年之内，大多数患者会发展为严重的骨性关节炎，大约70%的患者需要人工髋关节置换[4]。但关节置换的长期疗效还有待考究。因此，寻找有效的方法来保留自己的关节尤为重要。良好治疗的前提是获得早期诊断和干预：早期手术治疗需要软骨下骨减压并清除股骨头中的坏死组织，通过植骨等手段使关节面达到力学稳定，从而促进头内骨组织的修复和新骨生成[5]。本研究对高位头颈开窗病灶清除植骨术与髓芯减压、同种异体腓骨支撑术进行对照研究，为了比较国际骨循环研究委员会(ARCO)II期ONFH的两种手术方法的临床疗效。报告如下。

1 资料与方法

1.1一般资料:2015年1月至2019年6月，共有60例(68髋)患者符合选择标准纳入本研究，其中，24例(26髋)行高位头颈开窗病灶清除植骨术治疗(A组)，36例(42髋)行髓芯减压、同种异体腓骨支撑术治疗(B组)。A组：男16例(18髋)，女8例(8髋)；年龄20～45岁，平均32.5岁。单髋22例，其中10例左侧髋、12例右侧髋；双侧髋2例。ONFH类型：其中酒精性因素10髋，激素性因素14髋，特发性2髋。ARCO分期：均为Ⅱ期共26髋。患者病程在1～6个月，平均患病3.5个月。手术治疗前髋关节Harris评分为(69.3±2.7)分，疼痛视觉模拟评分(VAS)为(4.0±0.7)分。B组：男24例，女12例；年龄22～45岁，平均33.5岁。单髋30例，其中12例左侧髋、18例右侧髋；双侧髋6例。ONFH类型：其中酒精性因素16髋，激素性因素22髋，特发性4髋。ARCO分期：均为Ⅱ期共42髋。病程1～6个月，平均3.8个月。术前髋关节Harris评分为(69.6±3.8)分，VAS评分为(4.2±0.7)分。见表1。

表1 两组患者术前一般资料比较

患者的年龄、性别、侧别、ONFH类型、分期、以及术前髋关节Harris评分、VAS评分等一般资料相比，组间比较差异，无统计学意义(P>0.05)，两组有可比性。本次研究经临沂市人民医院医学伦理委员会批准。

1.2手术方法:A组：患者体位为侧卧位，沿髂前上棘向近端方向切开，露出髂骨，用骨刀取出大小约4.0cm×2.0cm×2.0cm的骨块，并修剪成柱状，再取松质骨制成豆粒状留用。沿髂前下棘下2cm切开长约5～6cm的直切口，避免股外侧皮神经受损，将肌肉牵向内外两侧，以充分暴露关节囊，打开关节囊，可直视部分股骨头前部和头颈交界处。在头颈交界偏向股骨头方向切开一约1.5cm×2.5cm×1.5cm的骨性窗口，骨性窗口包括部分股骨头的软骨(即高位开窗)，窗口骨片留用。经窗口将股骨头内坏死变性的骨与组织彻底清除，使用磨钻磨净硬化骨，直至磨出有渗血的松质骨。将预留的豆粒状松质骨夯实填入缺损处，X线透视下植入充分松质骨后，再植入已修剪好的柱状髂骨，最后将窗口骨片用1根可吸收螺钉固定在原位，关闭切口，放置引流管。B组：患者体位为仰卧位，取髋前外侧股骨大粗隆远端纵切口，长4～6cm，显露股骨大转子，X线透视下沿股骨大粗隆方向打入一根2mm直径克氏针至坏死区中央，然后，使用直径为10mm的空心钻，沿Kirschner线的方向在股骨头软骨下方钻5mm，并沿通道去除变性的骨组织。然后植入自体髂骨松质骨，并层层压实然后以合适长度得同种异体腓骨(上海瑞邦生物材料有限公司)支撑和固定植入物，最后用可吸收的螺钉固定腓骨并关闭切口。两组患者手术完成后24h均常规使用抗生素预防感染，手术后10h应注意防止下肢深静脉形成血栓，需使用抗凝药物，手术后24h拔除引流管，手术后当天可在床上进行肌肉收缩锻炼，行单侧手术的患者可以在手术后的第1天用拐杖下床，在12周内应避免患肢负重；患者若是行双侧手术，术后6周内应避免负重，在免负重情况下锻炼关节及肌肉功能。手术后3～6个月可渐渐承重行走，避免剧烈活动。

1.3术后随访及疗效评价:门诊定期复查时间为手术后1、3、6、12个月与此后每年。主要随访内容包括患髋术后X线片以观察股骨头植骨区情况以及股骨头形态改变，患者髋关节Harris评分、疼痛VAS评分。保髋临床失败标准：患者术后Harris评分低于70分，或其它原因仍需要进行关节置换手术。

2 结 果

患者手术顺利，手术前后均无感染，切口均愈合较好，未发生血管神经受损以及下肢深静脉血栓形成等术后并发症。积极追踪A和B组的患者，对A组进行12～40个月的随访，平均随访(26.2±1.7)个月；B组随访12～38个月，平均随访(25.4±1.2)个月。术后A组26髋中有4髋未保髋成功，保髋成功率为84.6%。其中，3髋Harris评分<70分遂行关节置换；1髋因影响正常工作，患者要求行关节置换。B组42髋中有12髋保髋失败，保髋成功率为71.4%。其中，9髋Harris评分<70分(7髋行关节置换，2髋未行手术治疗)；3髋因影响正常生活、工作，患者要求行关节置换。

两组患者在接受手术后，与手术前相比，髋关节的功能得到明显改善，髋关节的疼痛得到明显减轻。在最后一次随访中，A组成功患者的髋关节Harris评分为(93.23±2.19)分，B组为(85.46±2.32)分，两组分别与各自术前Harris评分相比，差异均有统计学意义(t=27.652，P<0.05；t=25.527，P<0.05)；两组组间Harris评分相比有统计学意义(t=1.478，P=0.023)。A组保髋成功患者VAS评分为(1.21±0.54)分，B组为(2.43±0.60)分，分别与各自术前VAS评分相比，差异均有统计学意义(t=16.743，P<0.05；t=17.514，P<0.05)；两组组间VAS评分相比有统计学意义(t=0.216，P=0.038)。见表2。

表2 两组患者末次随访时Harris评分VAS评分比较

X线片复查示，随访过程中，两组手术植骨处均骨性愈合，典型病例见(图1、2)。

图1 a1～a5 A组患者，女，29岁，右髋激素性ONFH(ARCOⅡ期)X线、MRI片 a1.术前X线片；a2.术前MRI；a3.术后3个月；a4.术后1年；a5.术后2年；b1～b5 B组患者，男，27岁，右髋酒精性ONFH(ARCOⅡ期)X线、MRI片 b1.术前X线片；b2.术前MRI；b3.术后3个月；b4.术后1年；b5.术后2年

图2 c1～c2 A组患者术中示意图 c1.开窗位置位于股骨头颈交界处，包括部分软骨；c2.自体髂骨柱植入；d1～d2 B组患者术中示意图 d1.同种异体腓骨植入；d2.可吸收螺钉固定腓骨

3 讨 论

非创伤性ONFH是年轻且对活动度要求较高患者的主要致残因素。因此，保留患者自身的股骨头、同时预防塌陷，延迟关节置换时间是治疗的关键[6，7]。陈宁等[8]对接受高位头颈开窗植骨术的58例ONFH患者进行随访，发现末次随访的Harris评分明显高于术前，股骨头生存率为72.5%。郭晓忠等[9]对41例采用髓芯减压、异体腓骨支撑治疗的早期ONFH患者进行临床研究，结果显示手术成功率为80.7%，优良率为75.4%。由此可见，两种术式均为值得推广的保髋术式。

本研究对两种保髋术式治疗ARCOⅡ期ONFH的患者进行了比较分析。两组术后保髋成功患者的Harris评分、VAS评分均较术前明显改善，说明两种保髋术式对早期ONFH的治疗均获得了比较满意的临床疗效。接受髓芯减压、同种异体腓骨支撑术治疗后，B组患者有12髋保髋失败。作者认为，髓芯减压支撑植骨术是一种微创手术，由于死骨的去除和骨移植物的量均有限，不能为前外侧柱提供更准确的支撑，无法为软骨修复提供良好的环境，使其更容易诱发股骨头软骨和软骨下骨的脱离形成塌陷，最终导致保髋失败。

股骨头颈开窗病灶清除植骨术最先是Rosenwassr等[10]研究者报道，他们使用灯泡减压理念：在股骨头颈交界处切开骨性窗口，经窗口将健康骨植入来代替内部的病灶骨质。本研究改进了原本骨窗的位置，使其包括部分头部非负重区软骨，更靠近坏死区域，清理死骨、硬化骨更彻底，股骨头内压降低更充分，使植入的自体髂骨对前外侧柱的支撑更加充分、精确。本研究A组患者采用高位头颈开窗病灶清除植骨术治疗后，保髋成功率较高，且末次随访A组保髋成功患者的髋关节Harris评分高于B组，证明A组保髋术式临床疗效更优。对于4髋保髋失败的病例，我们分析：①髂骨植入量没有定量标准，虽然植骨要充分，但可能由于植入过多的自体髂骨，使股骨头内生物力学稳定性较差，导致头内陷塌加重，临床疗效不佳。②由于术后患者保护性负重时间不够长，修复的股骨头过早完全承重，导致塌陷，保髋失败。

综上所述，两种保髋术式对于保髋成功患者较术前均可取得较好的疗效。但整体而言，经高位头颈开窗病灶清除植骨术治疗后患者的保髋成功率优于经髓芯减压、同种异体腓骨支撑术治疗的患者，临床效果更佳。此外，我们在行高位头颈开窗植骨支撑术时应注意该手术的操作要点，从而提高保髋成功率。由于参与本研究的病例相对不足，并且随访期限较短，其远期疗效还需进一步研究探讨。