老年心肌梗死伴高血压二级预防用药依从性影响因素调查及护理对策

郑美琴

随着我国步入老龄化，老年急性心肌梗死(acute myocardial infarction,AMI)发病率日趋增长，其中高血压是重要诱因，我国年龄>60岁的老年人群患高血压者超过45%[1-3]。老年高血压病人常伴左心室肥厚，致使冠状动脉血流储备不足、心肌能量供应与功能过低，引发心肌梗死。有文献报告，国外病人高血压用药依从性约为55%，而我国老年高血压用药依从性不足50%[4]，国外学者研究指出，导致老年心肌梗死伴高血压病人疾病控制力偏差的重要原因为服药依从性差[5-6]，服药不规律、漏服常延长治疗护理时间，提高了抢救难度。因此，本研究在老年心肌梗死伴高血压病人治疗率、控制率和达标率普遍偏低情况下，调查二级预防用药依从性影响因素，分析相应护理对策，旨在为临床依从性管理提供借鉴。现报告如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象 选取2017年9月—2019年9月我院收治的290例老年心肌梗死伴高血压的病人为研究对象，全部病例选取标准：①年龄≥60岁;②符合老年心肌梗死合并高血压的诊断与治疗标准，在我院首次确诊为心肌梗死伴高血压；③服用他汀类药物时长≥6个月;④具备基本认知、沟通、行为能力；④和家属自愿参与本次研究。排除标准：①合并严重并发症；②在我院治疗后病情恶化；③患严重认知或精神类疾病；④存在语言障碍；⑤资料不齐全或中途因各种原因退出研究。共选取符合上述标准男157例，女133例；年龄60～93(64.19±7.04)岁;文化程度：初中及以下247例，初上以上43例；人均月收入：≥3 000元193例，<3 000元97例；服药时间：≥3年87例，<3年203例；服用药物种类≥3种103例，<3种187例。

1.2 方法 采取针对性调查，选取我院收治的290例老年心肌梗死伴高血压的病人为研究样本，调取病案室病历，使用自制的调查问卷、Morisky服药依从性量表(MMAS-8)进行调研，包括社会因素、经济因素、疾病因素、治疗因素及医药护因素等多方面，具体内容为性别、年龄、文化程度、二次住院、医学支付方式、家庭人均月收入、高血压分级、病程、用药知识缺乏、认知力与记忆力减退、规律运动、高脂饮食、用药种类、合并其他慢性疾病、家庭支持、他汀类或心血管不良事件、院外延伸药学服务等。本次调查共发放问卷290份，收回有效问卷290份，有效回收率为100%。

1.3 观察指标 老年病人二级预防用药依从性评估标准：选择我国戴俊明等翻译引进的Morisky-Green评价标准[7]对病人用药依从性进行评估，内容包括：是否存在忘记服药经历、是否偶尔不注意服药、自觉症状改善是否停止服药、服药后自觉症状更糟有无停止服药情况共4方面问题，回答“是”计1分,“否”计2分,4项提问结果累积之和范围4～8分，得分高低与用药依从性成正相关，其中4项问题回答均为“否”则为依从性高，4项问题中存在1项回答“是”为依从性中等，4项问题中存在2项及以上回答“是”为依从性差。

家庭支持程度评估标准[8]：采取基于美国Procidano和Heller设计的家庭支持量表 (PSS-Fa)结合我院实际临床情况制定修订版家庭支持自评分量表对纳入病例家庭支持程度进行评估，该修改后量表主要包括15个简单问题，每个问题包括“是”(得1分)和“否”(得0分)2个选项，部分问题反向计分再换算，最终得分范围为0～15分，根据得分结果分为低(0～5分)、中(6～10分)、高(11～15分)3个档次家庭支持水平。

认知力与记忆力功能评估标准[9]：由科室受培训专业医生对所有研究对象采取蒙特利尔认知评估量表(Montreal Cognitive Assessment,MoCA)进行总体认知情况评估，总评分范围0～30分，若受试者受教育年限<12年，则测试成绩“+1分”。评分标准：>26分者为正常，22～26分为认知功能偏弱，<22分考虑认知功能障碍。

1.4 统计学方法 采用SPSS 18.0软件进行统计学处理和分析。定性资料行χ2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 二级预防用药依从性情况 调查结果显示，290例用药依从性得分为(6.01±1.48)分，其中用药依从性高的有110例，依从性中等有98例，依从性差为82例。在按时按量同时服用多种药物、偶尔忘记服用降压药等方面依从性均处于较低水平。

2.2 影响用药依从性单因素分析 通过分析发现，年龄、病程≥10年、用药种类≥3种、家庭支持程度低、认知力与记忆力较弱、他汀类或心血管不良事件、院外延伸药学等健康教育服务效果是影响老年心肌梗死伴高血压二级预防用药依从性的因素(P<0.05)，见表1。

表1 老年心肌梗死伴高血压病人二级预防用药依从性的单因素分析 单位：分

2.3 影响用药依从性多因素分析 变量赋值情况见表2。纳入单因素分析结果有显著差异(P<0.05)的影响老年心肌梗死伴高血压二级预防用药依从性的因素为自变量，以二级预防用药依从性评分为因变量，采取多因素回归分析，结果显示，病程≥10年、用药种类≥3种、家庭支持程度低、认知力与记忆力较弱、他汀类或心血管不良事件、院外延伸药学等健康教育服务效果不佳等均为影响用药依从性的独立危险因素(P<0.001)，差异有统计学意义。详见表3。

表2 自变量赋值

表3 老年心肌梗死伴高血压二级预防用药依从性的多因素分析

3 讨论

3.1 病程和用药种类对二级预防用药依从性的影响 研究结果显示，病程≥10年二级预防用药依从性明显低于病程<10年(P<0.001)，这与刘敏等[10]研究发现心肌梗死伴高血压病程超过5年停药风险增加2.9倍结论相似。分析原因：一方面长期高血压严重损害老年神经功能且随年龄增长加重，导致认知功能减退，降低用药依从性；另一方面长期用药过程积累丰富经验，盲目自信反而不遵照医嘱，易自行调整剂量与用药时间，部分长病程极易出现低血压、水肿、偏头痛，甚至心脑血管等现象，过分担忧药物副作用，自行减量或停药，病情反复[11]，二级预防用药依从性反而降低。此外，心肌梗死伴高血压二级预防用药常联合多种药物，剂型、给药途径、服药过程复杂与繁琐，长期联合用药、一日多次用药导致服药依从性降低，结果还显示，用药种类≥3种是二级预防用药依从性的重要影响因素(P<0.001)。李臣凤[12]调查也显示老年心肌梗死伴高血压病人由于年龄大、病程长、合并慢性疾病、免疫功能低等口服药物种类通常不少于3种，停药风险提高3倍或4倍，影响二级预防用药依从性与血压等指标达标率。原因可能为单片复方制剂、硝苯地平片等药物疗程长、服药程序复杂、禁忌多，加上不同药物剂量、用药方法差异带给老年记忆负担，极易遗忘，影响用药依从性。同时，有调查报告，用药种类多样反映疾病分级偏高，使联合用药效果下降，更易出现治疗方案与国外指南推荐原则不符或未按指南开具处方等问题，导致老年人出院后出现药物过敏、凝血机制障碍等不良反应，服药依从性降低[13]。因此，医护人员应简化用药方案，根据实际情况，采取缓释剂、控制剂等降低服药次数，小剂量增减法方式降低用药不良反应发生率，同时增加长病程病人健康教育频次，指导病人预防错服、漏服的方法，告知购买带提醒功能的药盒或设置手机闹铃提醒长期服药种类和数量[14]。

3.2 家庭支持程度和认知力与记忆力情况对二级预防用药依从性的影响 本研究还显示，家庭支持程度和认知力与记忆力情况是影响二级预防用药依从性的主要因素(P<0.001)，程桥[15]指出，家庭结构与家庭经济水平是维持坚持用药的重点，原因为普通空巢型家庭(家庭成员全为>60岁老人)，孩子远离居住，难以维持日常生活关怀与沟通，健康行为和功能互动低，严重削弱家庭支持程度，导致二级预防用药差错风险增加、降低治疗依从性[16]。而家庭高支持度不仅积极参与老年心肌梗死伴高血压健康管理、督促饮食调整、正确用药，给予极大精神鼓励，并且提供稳定用药治疗经济支柱，避免老年人因收入低而有意间断停药，提升接受度与用药依从性。家庭支持还利于明确血压测量方法、体位、频率等问题，指导加强自我管理、提升健康意识。此外，王明蕾等[17]报告，老年心肌梗死伴高血压治疗期情绪波动大，存在矛盾、恐惧、急躁、省钱等心理，加上记忆力和认知分辨能力严重减退，对二级预防用药依从性极为不利。分析原因：对他汀类药物二级预防认知不足，对药物降血脂、抗感染、抗血小板活性、稳定斑块等诸多作用了解不够，认为症状明显才需服药，例如：误认为阿司匹林肠溶片会刺激胃而选择餐后服用，抗血小板聚集药物出血倾向及防范知识欠缺等，低认知可能会对常规多品种用药依赖产生抗拒，应激水平增加，信心和毅力减弱，并且多数可能合并高血压、糖尿病、慢性腰腿疼等慢性病，影响用药记忆力与分辨力，导致用药依从性较差。因此，护理人员护理过程可潜移默化通过广播、电视、电子书刊阅读、视频播放等形式宣传二级预防用药药品注意事项，确保安全用药，政府部门加强财政支持，最大程度降低老年和治疗成本，家属负责监督、引导合理用药，以规范书写用药记录、闹钟提醒、陪伴等形式提升老年服药依从性。

3.3 他汀类或心血管不良事件和院外延伸药学等健康教育服务对二级预防用药依从性的影响 相关文献指出，心肌梗死伴高血压治疗过程涉及不良反应较多[18]，例如肌肉疼痛或横纹肌溶解等肌肉系统不良反应，丙氨酸氨基转移酶升高、肝肿大、消化不良、肝损伤等消化系统不良反应,以及黏膜血泡表面渗血、手指疼痛、肿胀或夜尿明显增多等皮肤系统不良状况[19]，导致不同种类药物服用依从性显著降低，这与研究结果显示，他汀类或心血管不良事件是二级预防用药依从性的阻碍因素(P<0.001)相符。原因可能为他汀类或心血管不良事件造成药物排斥，引发血管内膜损伤，诱发炎症反应、血管内膜增生、血管再狭窄等，导致术后延长具有抑制血管平滑肌增殖、抗血小板、转换酶抑制剂等作用的β受体抑制剂、受体拮抗剂等诸多药物辅助康复[20]；还会造成长周期二级预防药物服用、记忆力减退、疾病认知降低等，药物治疗依从性低。此外，研究还显示，院外延伸药学等健康教育服务是二级预防用药依从性的重要影响因素(P<0.001)，这与张鸿[21]研究结果大致相符，分析原因院后持续健康教育通过着重讲解药物重整、药学评估等用药教育，指导家庭治疗不当行为，创建药物咨询平台、消除疑虑，进而促进理解、接纳、自我调控用药，提升自我效能，有效疏解长期服药心理压力与痛苦。此外，院外延伸服务针对血压、心率节律特点，充分考虑老年病理或生理特殊性，调节用药时间和剂量，促使药效于白天血压峰值作用最强、夜晚血压下降为最低，同时确保用药安全性，提升血清肌酸酶水平、肝功能检查依从性[22]，有效改善治疗依从性。因此，医护人员针对不同依从性病人定期分层开展健康知识讲座，实施不良案例教育，帮助建立自身疾病感知，提升不良事件预防能力，加强血压等监测，借助微信群等现代平台改善专业院外延伸药学健康服务。

综上所述，本研究认为老年心肌梗死伴高血压二级预防用药依从性水平偏低，其受多项因素影响，改善药学服务效果、提升经济补贴、尽量减少用药种类等利于提高用药依从性。