二型糖尿病病人运动性低血糖的认知及其防范措施的质性研究

梁梦瑶，张菊英，李星星

糖尿病运动是指糖尿病病人在医务人员的指导下进行的长期锻炼，通过有计划、多样的、合理的重复性运动达到促进糖尿病病人健康的目的[1]。荟萃分析表明，按糖尿病人群的糖化血红蛋白的变化测量，定期进行一定剂量的运动可有效改善血糖控制，增加胰岛素的敏感性[2]，规律运动有助于控制血糖，减少心血管危险因素，减轻体重，提升幸福感，并对糖尿病高危人群一级预防效果显著。

调查发现，低血糖住院病人中，25.86%是与运动相关[3]。运动性低血糖[4]是指在运动中或后因为血糖降低导致头昏、恶心、呕吐、冷汗等不适现象，会影响心脏功能，诱发心律失常、心绞痛或急性心肌梗死等疾病。很多病人因为发生过低血糖，从而产生恐惧，拒绝运动[5]，所以任何有助于最大程度地减少运动性低血糖不良事件发生的策略都有可能增加病人对运动训练的依从性。发生过运动性低血糖的病人会拒绝运动，但是对于没有发生过运动性低血糖的病人对运动性低血糖的了解程度是怎么样的？病人自身是如何防范的，国内相关研究较少。本研究旨在运用质性研究的方法，深入探讨二型糖尿病(type 2 diabetes mellitus，T2DM)病人对于运动性低血糖的认知与防范，为后期临床相关方面健康教育的干预提供切入点。

1 对象与方法

1.1 对象 本研究采用目的抽样法，采用最大差异策略抽样(性别、年龄、文化程度、体质指数、婚姻状况、病程、近期糖化血红蛋白数值)以尽可能丰富所获得的资料。于2019年8月—2019年10月选取入住湖州市某医院内分泌科进行糖尿病治疗的13例病人。纳入标准：①经过主治医生诊断为2型糖尿病的病人；②年龄≥18岁；③糖尿病病史大于1年；④没有发生过运动性低血糖；⑤愿意接受访谈，能正常沟通者；⑥知情同意，自愿参加。排除标准：①有运动禁忌证的病人；②无法正常沟通者。研究对象的一般资料见表1。

二阶矩方法为标准矩张量带来了额外的信息：用震源椭球表示的震源区几何形状估计、震源过程的持续时间、时空矩心和破裂扩展的平均速度矢量。使用这一方法，我们研究了具有明显非双力偶分量的5个事件并对所有事件获得了二阶矩估计值。通过对不同水平的合成噪声模拟，在1999年伊兹米特地震的设置中，30%的噪声水平（与记录中的峰值振幅相关）已阻碍了二阶矩检索。在我们的练习中，使用伪随机数计算机发生器模拟噪声并做了相应的滤波。真实噪声肯定是不同的，但我们认为，它的特定特征比污染的振幅影响小。

表1 研究对象的一般资料调查表

1.2 方法

2.4.3 经济成本 4例病人提到经济成本也在考虑范围。P4：“我退休金就那么一点，我得省着点用啊。”P1:“我看这个病，要吃药，要打针，要上医院，很费钱啊，没什么问题就不测了。”

1.2.2 资料收集 基于对T2DM病人已有的认识和本研究的研究问题及目的，通过查阅文献请教相关专家，并进行了3次预访谈，拟定的访谈提纲如下：①您能谈谈您平时的运动状态么？②您了解运动性低血糖么？是通过什么途径了解的？③那您知道如何预防和处理运动性低血糖么？是通过什么途径了解的？④那您运动前后是如何评估自己的血糖的？访谈之前与研究对象商定好访谈时间、地点，尽量选择研究对象方便的时间以及安静舒适无干扰的场所，本研究考虑在病区病人床旁或者在空的示教室面对面进行，门前挂上免打扰，保持充分的安静。全程录音并且笔记本记录。时间控制在20～60 min，每位受访者接受1次或2次访谈。

3.2 运动性低血糖的防范

1.2.4 严谨性 质性研究的严谨性是指研究过程的严谨及研究结果的真实性。本研究采取以下方法保证研究的严谨性。本人与研究对象建立良好的关系，在入院第3天进行访谈，定期与同组成员进行讨论，讨论的内容包括访谈提纲的制定和修改、访谈的质量、编码、主题提炼等内容。再次回到现场，将研究结果返回研究对象进行核实，向其解释并询问是否有此体会，征求其对分析的意见，确认研究发现是否符合他们的真实体验，及有无补充。

2 结果

2.1 主题一：对运动性低血糖的态度

《民事诉讼法》修改前后，关于检察机关对民事诉讼进行法律监督的讨论此起彼伏，主要集中在要不要规定法律监督、法律监督的范围和法律监督的方式、手段三个方面。现在，修改后的《民事诉讼法》已经实施近一年，再度梳理这些讨论，会发现对法律监督的忧虑被无端地放大。同时，法律监督的程序却被有意或无意地遗忘。

2.1.1 对运动性低血糖的恐惧 病人见过自己家里人或者认识的人发生过运动性低血糖，对运动性低血糖抱有恐惧的心理。P1:“我家里人就有啊，自己在那里忙半天，饭也忘记吃了，然后就低血糖昏倒了，然后我们就带他来医院，医生说，再迟一点发现他，命就没了。”P3:“这个很可怕的啊(皱眉)，一次低血糖对身体伤害很大的，很久都恢复不了，我平时就只敢在家附近走走。”

2.1.2 认为运动性低血糖问题不严重 6例病人觉得运动性低血糖并不属于严重的问题。P2:“这个情况应该不是很严重的，如果发生了的话你就坐下来休息休息，休息个半小时还不好么(笑)。”P6:“这个肯定就是运动让你不舒服了嘛，那你就暂时不去运动，有没有关系的啰，控制饮食吃药也可以嘛。”

2.1.3 单纯认为运动性低血糖就是过度追求运动导致的 P7:“这种情况肯定就是过度追求(运动)嘛，这个其实不能刻意的，要循序渐进，适量运动，适合自己才是最好的，你不能刻意去追求那个指标的嘛。”

2.1.4 认为自己不会有运动性低血糖 有4例病人觉得自己不会得运动性低血糖的，所以对这方面了解很少。P2:“我跟你讲，我得糖尿病5年了，血糖一直都是10以上，就是降不下来，别说低血糖了，血糖正常情况都很少。”P11：“我不会得(运动性低血糖)的，我平时就是普通的散散步，糖尿病嘛，还是要管住嘴的，我心里有数的。”

2.3 主题三：运动性低血糖认知不足的影响因素

平行移动式卡线器结构如图1所示。本体与下夹嘴采用销轴连接固定，上夹嘴、压板、拉板及拉环依次使用销轴连接组成连杆机构。

2.2 主题二：对运动性低血糖防范和处理意识不足 2例病人会在早上空腹出门运动，4例病人出门运动1 h后不补充能量，7例病人出门运动时没有随身携带糖果，10例病人出门运动都是单独一个人，没有病人找医生评估过自己适不适合运动，也没有病人出门会带糖尿病人标识卡。P10:“我一般一早上起床我就出去跑两圈了，回来的时候顺便给家里人带早饭(笑)。P12:“我啊在家附近运动的时候我不会带着糖的，除非出门远了，旅游啊，爬个山啊，那我会带的。”

富察氏微微松了口气：“总算你还明白事理。”她目光在青樱身上悠悠一荡，“只是，你处事一定要如此滴水不漏么？”

2.3.3 记忆力不好 有3例病人说自己记忆力不好。P11：“我年纪大了，我也不知道医生有没有跟我讲过相关知识，我记不得了。”P13:“你现在跟我讲什么，我前面听，后面忘得。”

2.3.2 医护人员健康宣教不到位 5例病人说医生会来告诉他们吃什么，给他们上课，告诉他们怎么吃药，但是没怎么听到运动性低血糖是什么。P7:“医生会开讲座让我去听的，大概就是一些饮食之类的啊，但是没有听到什么关于运动性低血糖啊。”

2.4 主题四：运动前后血糖监测不足的影响因素

2.4.1 凭自己主观经验 8例病人在聊到运动前后会不会测一下自己的血糖时表示偶尔，因为凭自己经验，除非今天感觉自己不舒服，才会去测一下。P8:“我糖尿病17年了，自己的身体还不了解么，我觉得没问题就没问题，不需要测的啦(摆摆手)。”P9：“还有人比我更了解自己嘛，要不要测我自己心里有数。”

2.4.2 害怕疼痛 3例病人聊到不用血糖监测，明确表示是因为怕疼。P3:“我今天早上测了一下，我到下午了摸一摸还疼的(皱眉)。P13:“十指连心啊，我本来就怕疼。”

1.2.1 伦理学问题 研究内容、目的、步骤等主要事项都在正式访谈前和访谈对象有充分的说明，就录音和访谈笔记记录征得受访者同意；向受访者介绍他/她有在任何时候退出研究的权利；承诺访谈资料仅用于本研究项目，不作他用；对受访者承诺隐私权、匿名权保护；公正合理地对待研究对象；受访者自愿签署知情同意书。

2.4.4 自身胆小 2例病人表示胆小，不敢扎自己，还有2例病人表示不想看到血糖仪上面的数字。P6:“我天生胆子小的，我扎不下去的，我都是来医院找护士扎的。”P12:“我不想看到上面的数字，我胆小，要是不好，我一天心情都不好(拍拍胸口)”。

2.3.1 对相关知识了解来源不足 当问及关于运动性低血糖时，4例病人表示没有听过，5例病人表示知道一点点，问他们是从什么途径了解的，基本上都是从手机上，订阅号会推送，家里子女会读一些给他们听。P4：“我平时又不爱出门，现在眼睛又不太好了，很多东西都是我女儿讲给我听的啦。”P6:“我手机里有今日头条，里面订阅了糖尿病专栏，它推送什么我就看什么了。”

3 讨论

在访谈中发现所有病人在生活中都有运动，包括步行和日常家务。但是大部分T2DM病人对于运动性低血糖的相关知识及其危害是不了解的，他们对于相关知识的了解途径匮乏，医护人员对此宣教不足，状态令人担忧。以下是对运动性低血糖防范干预建议。

[2]刘熙,胡志勇.基于Docker容器的Web集群设计与实现[J].电子设计工程,2016,24(08):117-119.

3.1 加强宣教，纠正认知偏差 查阅相关资料发现对于T2DM的健康宣教基本上以饮食、药物使用为主，虽然肯定了运动的好处，但是对于运动性低血糖的相关报道较少。强化血糖控制增加了T2DM病人低血糖的风险[6]，对于相关的低血糖，医护人员可以多途径采用知信行的模式理念[7]进行宣教，让病人了解运动性低血糖的相关知识，树立起防范运动性低血糖的态度和信念，才能有利于病人避免运动性低血糖。

1.2.3 资料分析 运用质性分析软件Nvivo 11.0进行个案编辑。访谈结束后24 h内有研究者亲自整理资料，转化为文本，包括转录访谈录音、整理观察笔记、撰写访谈日志等。资料分析与资料收集同步进行，采用传统内容分析法分析资料。首先反复阅读获取对文本资料的整体感，进行开放性编码，相似编码归类形成主题及亚主题，后定义主题、亚主题、编码明确主题之间关系，最终形成对T2DM病人运动性低血糖的认知与防范结构化的描述和低诠释性解释。

3.2.1 识别糖尿病运动性低血糖 所有的糖尿病病人都应该认识到低血糖的早期症状(颤抖、心悸、焦虑、出汗、饥饿、感觉异常、虚弱、疲劳、意识不清、癫痫、意识丧失等)[8]，并知道如何有效地治疗，从而避免严重的后果。重要的是要了解这些症状是非特异性的，可能因人而异。

3.2.2 运动前后血糖监测 自我监测血糖水平是最有效的预防措施。末梢血糖应在运动前、中、后立即和运动后数小时内进行测定，特别是对使用胰岛素或胰岛素促分泌剂的病人[9]。当病人近期血糖不稳定时，那么在其初次运动阶段、剧烈运动或长期运动后、运动方案修改或药物治疗发生变化时运动后几小时监测末梢血糖测定则尤其重要[9]。

蚊子不可怕，可怕的是许多种蚊子作为重要的病毒传播媒介，携带着十分可怕的病毒：疟疾、黄热病、基孔肯雅热、西尼罗河热、登革热、丝虫病、日本脑炎、寨卡病等。

3.2.3 运动前后注意事项

3.2.3.1 运动前评估 临床上应该根据病人的身体素质和运动强度，在开始运动前进行详细的临床评估。如老年人或久坐不动的糖尿病病人，进行比日常活动量大的运动时需要评估，并且无论糖尿病状况或运动强度如何，有冠心病症状的病人也都应该进行适当的评估[10]。T2DM病人都应该定期找医生开具个人运动处方，其中包括运动有关类型、方式、持续时间、强度和每周频率等具体信息[11]。

系统集中存储检查中的问题并进行分级分类，安全管理人员可进行多纬度的统计分析，发现集中及突出的问题并辅助确定下一阶段的改进计划。

举例而言，在博物馆，我们可以看到场景复原展示早已是老套的做法，如今三维数据的文物精品展示，使观众能够360度全方位地观察文物,获取直观的认识；沉浸式数字音画技术展示的应用，则能够创造出具有多种维度和感官享受的参观体验，如故宫曾以清明上河图为样本进行动态展示,让观众在清晰浏览这幅名作的同时,也听到与画面情景相吻合的声音，身临其境地感受到北宋都城汴京的繁华。

3.2.3.2 相关运动 美国糖尿病协会建议，那些有能力的人应该每周至少进行150 min的中等强度运动[12]，在进行有氧运动之前先进行抵抗运动[13]，主要是基于在激烈的活动中更大程度释放反调节激素的能力，以更有效地维持血糖水平。如果使用胰岛素或胰岛素分泌药的病人在运动前末梢血糖等于或小于5.6 mmol/L时建议摄入15～20 g糖类[13]。

3.2.3.3 运动时间 在使用胰岛素或胰岛素促分泌剂治疗的病人中，也必须考虑运动的时间。不建议在胰岛素作用高峰期间进行锻炼，因为这会增加低血糖的风险，也不建议在睡前进行锻炼，因为会增加运动后发生低血糖的风险[14]。虽然不能根据特定的血糖值来定义糖尿病病人的低血糖，但是尽量要将血糖维持在4.0 mmol/L以上，同时在餐后运动的最佳时机建议为饭后30 min[15]。此外，运动引起的夜间低血糖也是一个重要问题[16]。运动性低血糖通常在运动后6～15 h内发生[17]，尽管风险可能会持续到48 h[18]，夜间可以通过降低基础胰岛素剂量，睡前吃零食等方式降低体育锻炼后引起的夜间低血糖。

首先应尽量选择无毒或低毒性的传统材料，如沥青、松节油等，以保证制版效果。其次，必须使用危险化学品时，应加强管理，由专业人员操作，杜绝意外的发生。再次，应对有害物进行全程管理，应从保存、使用、到废弃过程加以控制，分类管理。无害废弃物以正常方式废弃，而有害物品则交由环保企业回收处理。

3.3 运动性低血糖的处理 病人出门运动最好结伴而行，或者跟家人保持联络，若单独出行，也只能在家附近小范围内活动，随时携带糖果和糖尿病识别卡贴在身上显眼位置，发生症状时，低血糖病人应立即停下运动，口服糖果，症状缓和15 min后进行持续血糖监测[19]，如果持续存在低血糖应重新治疗。若服用糖果后症状仍没有缓解且越来越严重，则将识别卡递给路人，请求帮助，尽快入院治疗。并且应向所有有低血糖风险的病人开具胰高血糖素急救包，同时指导医疗服务人员、运动专业人员和家庭成员使用这些急救包[20]。

4 小结

鉴于担心与运动有关的低血糖是糖尿病病人参与锻炼的公认障碍[21]。相关预防措施对于降低T2DM病人运动损伤的发生，增加运动安全性至关重要。因此本研究建议早期针对性T2DM病人，多途径地进行运动性低血糖相关知识的宣教，根据锻炼后血糖的控制情况来制定病人个性化的运动处方，有效地控制病人运动性低血糖的发生。