数字化正畸正颌联合治疗骨性Ⅲ类患者1例并文献回顾

姜杉 刘超 白明海

[摘要] 骨性Ⅲ类错 是一种以上下颌骨发育不调、咬合关系紊乱、前牙反 为特征的错颌畸形。其畸形因素更多源于颌骨，单纯通过正畸手段移动牙齿难以取得较好矫治效果，临床上常选择正畸-正颌联合治疗方式从根本上纠正颅颌面畸形。传统正畸-正颌联合治疗因其疗程长、治疗环节复杂，易出现偏差导致术后效果不佳、术后反 复发等不良影响。本文报道1例数字化技术辅助正畸-正颌联合治疗骨性Ⅲ类患者的案例，结合其治疗过程及治疗效果探讨数字化技术在正畸-正颌联合治疗中的应用并文献回顾。

[关键词] 隐形矫治;正颌手术;去代偿;数字化医疗;骨性Ⅲ类

[中图分类号] R783.5          [文献标识码] C          [文章编号] 1673-9701（2021）07-0166-05

Digital orthodontics combined with orthognathic treatment for one case of skeletal class Ⅲ and literature review

JIANG Shan1   LIU Chao1   BAI Minghai2

1.The affiliated Stomatological Hospital of Hu′nan University of Chinese Medicine， Changsha   410208， China; 2.Department of Orthodontics， Changsha Stomatological Hospital， Changsha   410004， China

[Abstract] Skeletal Class Ⅲ malocclusion is a malocclusion deformity characterized by irregular development of the upper and lower jaws， disordered occlusal relationship， and anterior crossbite. The deformity factors are more derived from the jaws， and it is difficult to achieve better correction results by simply moving the teeth through orthodontic methods. Clinically， the combined orthodontic-orthognathic treatment is often used to fundamentally correct craniomaxillofacial deformities. Traditional orthodontic-orthognathic combined treatment is prone to easy deviations resulting in poor postoperative results， postoperative recurrence of malocclusion due to its long treatment course， and complicated treatment procedures. This article reports a case of digital technology-assisted orthodontics-orthognathic combined treatment of skeletal class Ⅲ patients， discusses the application of digital technology in orthodontic-orthognathic combined treatment， and reviews the literature based on the treatment process and therapeutic effect.

[Key words] Invisible correction; Orthognathic surgery; Decompensation; Digital medicine; Skeletal class Ⅲ

骨性Ⅲ類错 是对颜面部及功能影响较大的一类错 畸形，成年患者通常ANB角小，侧貌不佳，牙槽骨厚度不足，通过正畸掩饰治疗仅能纠正覆合覆盖关系，无法改善侧貌，且正畸后稳定性不佳[1];临床多选择正畸-正颌手术联合治疗，在纠正咬合的同时能够极大改善骨面型，有利于牙周健康及治疗后的稳定[2-3]。近年来数字化技术飞速发展，在正畸治疗中可以使牙齿移动更精准高效;在正颌手术中，精确控制手术移动量更是取得良好术后效果的关键[4]。本文通过1例使用无托槽隐形矫治技术结合数字化正颌手术联合治疗案例，探讨数字化在正畸正颌联合治疗中的应用及相关影响因素。

1 病例资料

1.1 病史摘要

患者，女，17岁，2018年7月9日接诊于长沙市口腔医院正畸科，主诉前牙反 11年，近年来自觉影响咀嚼功能及美观，要求矫治。否认家族史，否认正畸治疗史。

1.2 专科检查

正面观：面部不对称，颏左偏，面下1/3长（图1a～1b）;侧面观：凹面型，上颌后缩，下颌前突，高角（图1c）;口内检查：上牙列I°拥挤，下牙列8 mm散在间隙，32缺失;双侧磨牙及尖牙完全近中关系;前牙反覆 3 mm，开 3 mm;上中线基本居中，下中线丢失。（图1f～1j）关节检查：双侧关节弹响，无压痛，开口型向左偏斜，开口度基本正常。

1.3 影像学检查

曲面断层片：32缺失;18、38近中阻生;下前牙牙槽骨水平吸收约根长1/3（图1e）。头颅侧位片：骨性Ⅲ类，高角，上颌发育不足，下颌发育过度（图1d）。

1.4诊断

骨性Ⅲ类、Angle′s Ⅲ类、高角。

1.5 矫治计划

使用无托槽隐形矫治器进行术前正畸，牙齿排列至术前目标位;数字化导板辅助下行正颌手术，纠正上下颌骨位置关系;术后重新扫描生产矫治器，精细调整咬合关系。结束矫治后戴保持器维持疗效，定期复查。

该患者面中份发育不足，受参考点N点（鼻根点）影响，术后部分测量值较矫治前与标准值差异增加，其临床上仍是利于软组织面型及咬合关系改善

1.6矫治过程

2018年8月14日至2019年8月6日，上颌通过推磨牙向后2.5 mm及前牙IPR获得间隙排齐牙列，下颌通过散在间隙排齐牙列，横向去代偿调整牙弓宽度，矢状向去代偿建立5～6 mm反覆盖，预留32修复间隙，达到手术目标位，准备行正颌手术。

牙列基本排齐，建立手术所需反覆盖。

2019年8月6日，采集患者数据并利用软件模拟手术方案，依方案3D打印手术导板;2019年8月20日根据方案及导板完成正颌手术。上颌：LefortⅠ型截骨，以切牙切端为参考，右移1.5 mm，前移2 mm，矢状面顺时针旋转3°，水平面逆时针左外旋1°，调节颌骨对称性。下颌：对位终末咬合后，以中切牙切端为参考，右移4.3 mm，上移5.3 mm，后退3.8 mm。

2019年9月27日，术后恢复良好，达到目标位置。重新采集资料进行术后矫治，精细调整咬合关系，协调覆合覆盖，预留32缺失牙修复间隙。

2020年8月17日，牙齿排列整齐，咬合关系良好，覆合覆盖正常，软组织侧貌及面型得到极大改善，颞下颌关节区无压痛及弹响，牙槽骨未见明显吸收，下颌开闭口运动及侧方运动功能正常，患者及家长对治疗效果满意，同意结束治疗。术前正畸12个月，术后正畸10个月，总疗程23.5个月。

2020年11月10日结束3个月后回访，咬合关系稳定，软组织及关节无明显变化，准备择期修复缺失牙。

2 讨论

骨性Ⅲ类错 是正畸治疗中难度较大的一类病例，单纯正畸治疗难以达到矫治效果，通常采用正畸正颌联合治疗方案。在术前正畸中，需要直立倾斜的前牙充分去除牙代偿，使手术能获得足够的颌骨移动量，彻底改善骨性关系，否则下颌骨的后退有限，还可能导致合关系紊乱，增大术后复发的可能[5-6];传统矫治方式受限于上颌骨量，前牙去代偿有限，且矢状向及横向去代偿量需要通过经验及模型外科反复比对制定，容易产生误差，常出现手术后上下牙弓匹配不足影响治疗效果。隐形矫治器的优点在于数字化方案设计及精准的牙移动控制[7-8]，能模拟手术后效果参考设计横向去代偿量，使上下牙弓手术后获得更好的匹配关系;隐形矫治器除拔牙方案外，还能较好的通过磨牙远移提供间隙，给医生在方案设计上更多选择[9-10]。针对以上特点，本案例使用无托槽隐形矫治技术进行术前矫治，上颌通过IPR及推磨牙向后获得间隙用于去代偿，同时进行spee曲线与合平面的整平、上下牙弓宽度的调整，减少了术前正畸的时间，术前CT示牙根平行度较好，不影响术中截骨实施。术后早期即获得了较好的覆合覆盖关系及咬合关系，有利于术后维持稳定。

在双颌正颌手术中，上颌骨位置相对固定，下颌骨的手术移动量常以此为参照，同时上颌骨作为面中份的支柱，不仅影响骨面型突度，还对上颌唇齿关系、中线、 平面等产生影响，在美学评价中具有重要意义;因此，除了恰当的方案设计外，术中能否精准定位截骨线并准确移动颌骨是影响最终矫治效果的一个重要因素。以往的手术方案需要先通过面弓转移制作患者颌态模型，再进行模型外科及头影分析制定，不仅工作量大，且过程中容易产生误差;现今随着数字化的发展，外科医生可以通过导入CT数据在电脑中生成数字颌骨模型[11]，结合临床资料进行模拟手术，导出数据后直接3D打印手术导板，此方式不仅可以精确量化截骨及移动，还能实时监测各项测量数据的改变，便于参考调整治疗计划[12-13]。肖琪等[14]将16例骨性Ⅲ类患者分成数字化导板组及模型外科组进行相同术式的手术，比较术前术后各定位点的偏差，发现数字化导板组定位更为精准。因此，使用数字化技术在正颌手术中能更好的控制颌骨移动，获得良好的术后效果[15]。

综上所述，数字化技术在正畸正颌联合治疗中的优势体现在精准定位及高效移动，可视化的方案设计，避免了术前去代偿不足或手术誤差影响矫治效果，更好的实现矫治目标;同时隐形矫治器极大改善了矫治过程中的舒适度，使患者更易配合治疗。需要注意的是，无论正畸还是正颌的方案设计都需要综合患者的情况仔细推敲，才能最大发挥数字化医疗的优势。

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（收稿日期：2020-11-30）