三维皮肤CT纠正16例水痘误诊及中西医结合治疗

2021-04-29郭晓楠郑雯彭琳琳

中国现代医生 2021年7期

郭晓楠郑雯彭琳琳

[摘要] 目的分析三維皮肤CT检查在纠正水痘误诊中的作用，减少误诊误治，采用中西医结合方法治疗误诊水痘病例。方法回顾性分析2019年1—12月大连市第六人民医院和大连市皮肤病医院门诊16例误诊为其他疾病的水痘临床资料。三维皮肤CT对皮疹进行检查; 中西医结合方法治疗：口服伐昔洛韦片和连花清瘟胶囊、外用喷昔洛韦膏联合重组人干扰素α2b凝胶治疗。结果 ①三维皮肤CT：16例患者临床表现不典型，但其皮肤CT检测均能发现并提示特异的病理学改变，从而辅助临床诊断。②疗效：16例患者一疗程痊愈11例，痊愈率为68.75%，好转5例，总有效率100.00%;二疗程痊愈16例，痊愈率100.00%。③不良反应：轻微。结论皮肤CT检查可以纠正水痘误诊，在诊治水痘中有重要作用;中西医结合方法治疗水痘安全高效。

[关键词] 皮肤CT;水痘;误诊;中西医结合

[中图分类号] R752.12 [文献标识码] B [文章编号] 1673-9701（2021）07-0103-04

Three-dimensional skin CT for the correction of 16 misdiagnosis cases of varicella and integrated traditional Chinese and western medicine treatment

GUO Xiaonan1 ZHENG Wen2 PENG Linlin3

1.Intensive Care Unit，Dalian Sixth People's Hospital， Dalian 116031， China; 2.Dermatology Clinic， Dalian Dermatosis Hospital， Dalian 116021， China; 3.Department of Pathology， Dermatology Clinic， Dalian Dermatosis Hospital， Dalian 116021， China

[Abstract] Objective To analyze the role of three-dimensional skin CT examination in correcting the misdiagnosis of varicella to reduce misdiagnosis and mistreatment，and to analyze the combined Chinese and Western medicine to treat misdiagnosed varicella cases. Methods The clinical data of 16 cases of varicella misdiagnosed as other diseases in the outpatient clinic （Dalian Sixth People's Hospital， Dalian Dermatosis Hospital） from January to December 2019 were retrospectively analyzed. Three-dimensional skin CT was used to check the rash. They were treated with integrated traditional Chinese and western medicine：oral valacyclovir tablets and Lianhua Qingwen Capsules， combined with topical penciclovir ointment recombinant human interferon α2b gel treatment. Results ①Three-dimensional skin CT： Although the clinical manifestations of 16 patients were atypical， their skin CT examinations could find and suggest specific pathological changes， thereby assisting clinical diagnosis. ②Curative effect： 11 cases in 16 patients were cured in one course of treatment （the cure rate was 68.75%）， and 5 cases were improved（total effective rate was 100.00%）; 16 patients were cured in the second course of treatment（the cure rate was 100.00%）. ③The adverse reactions were mild. Conclusion Skin CT examination can correct the misdiagnosis of chickenpox and play a significant role in the diagnosis and treatment of chickenpox. The combination of Chinese and western medicine is safe and effective in treating chickenpox.

[Key words] Confocal laser scanning microscopy; Varicella; Misdiagnose; Integrated traditional Chinese and western medicine

水痘是由水痘-带状疱疹病毒初次感染引起的急性传染病，主要为呼吸道飞沫和接触传染，潜伏期 10～24 d、发病前 1～2 d至皮疹干燥结痂期均有传染性[1]，皮肤科和传染病门诊冬春两季十分多见。本病一般儿童多发，近年来成人水痘显著增多，其皮疹以皮肤黏膜分批出现斑丘疹、水疱和结痂，各期皮疹同时存在为特点[2]，初起皮疹不典型或原有其他皮肤病皮损干扰诊断（如传染性软疣等），临床诊断时易与脓疱疮、软疣、多形红斑、荨麻疹等混淆，引起误诊、耽误病情。本研究通过三维皮肤CT对皮疹进行检查，及时纠正误诊并予以中西医结合抗病毒（口服、外用）治疗，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2019年1—12月大连市第六人民医院（即大连市传染病医院）和大连市皮肤病医院门诊的16例患者，临床表现符合诊断标准[3]，其中男9例，女7例;年龄2～17岁，中位数8.53岁;病程1～5 d，平均（3.47±0.94） d;误诊1～3 d，平均（1.53±0.67）d。

1.1.1 皮损特点在16例误诊为其他皮肤病的患者中，只有3例患者（18.75%）见典型皮损，即成批出现的斑疹、丘疹、丘疱疹、迅速发展的疱疹（水疱、脓疱）、结痂等;其水疱特点为壁薄、周围绕以红晕、液清或呈脓性，易破溃，溃后结痂。多数分布于躯干，少数累及面部、头皮、手足、口腔黏膜、外阴部等，总计2例（12.50%）;部分患者伴发轻重不一的瘙痒症状，总计9例（56.25%）。

1.1.2 全身症状在16例误诊为其他皮肤病的患者中，有14例患者（87.50%）出现不同程度的全身症状，包括发热、畏寒、身痛、倦怠乏力、食欲不佳、胃肠不适等。其中高热2例（12.50%），低热11例（68.75%）;体倦懒动9例（56.25%），关节肌肉酸痛12例（75.00%），胃肠不适、厌食、恶心等3例（18.75%），无明显不适者2例（12.50%）。

1.1.3 接触史在16例误诊为其他皮肤病的患者中，有10例患者（62.50%）有明确水痘-带状疱疹病毒接触史，其中有水痘患者接触史7例（43.75%），有带状疱疹患者接触史3例（18.75%），其余6例患者接触史不详（37.50%）。

1.1.4 水痘疫苗接種史在16例误诊为其他皮肤病的患者中，13例患者有水痘疫苗接种史（81.25%），3例患者未接种水痘疫苗（18.75%）。

1.1.5 误诊情况 16例患者就诊前在基层医院分别曾被诊断为丘疹性荨麻疹、传染性软疣、虫咬皮炎、药疹、湿疹、过敏性皮炎、毛囊炎等，其中误诊为丘疹性荨麻疹5例（31.25%）、传染性软疣3例（18.75%）、虫咬皮炎3例（18.75%）、毛囊炎2例（12.50%）、药疹1例（6.25%）、急性湿疹1例（6.25%）、过敏性皮炎1例（6.25%）。就诊当时曾分别给予抗过敏治疗（口服抗组织胺或外用皮质类固醇激素）、刮疣治疗（专用刮勺）、消炎治疗等，均疗效不佳而延误治疗，更有部分患者不能有效控制病情，出现继发性皮肤感染等症状，极个别患者病势转危，甚至诱发病毒性肺炎、病毒性脑炎、出血性水痘等严重并发症。

1.2 方法

对皮损处采用三维皮肤CT（即激光共聚焦扫描显微镜，型号VIVASCOPE 1500，美国LUCID INC出品，国食药品监械进字第2220052号）进行多点扫描，光源激光束830 nm，最大能量16 mW。患者平卧或俯卧或坐位，皮损处保持垂直向上。

对误诊水痘病例采用中西医结合治疗：口服伐昔洛韦片和连花清瘟胶囊;外用喷昔洛韦膏联合重组人干扰素α2b凝胶治疗，具体如下：①口服伐昔洛韦片（山东罗欣药业集团股份有限公司，批准文号：国药准字H20056675），0.3 g bid，10 d为一疗程。②口服连花清瘟胶囊（石家庄以岭药业股份有限公司，批准文号：国药准字Z20040063），4 粒（1.4 g） tid，10 d为一疗程。③外用喷昔洛韦软膏（上海朝晖药业有限公司，批准文号：国药准字H20000168，商品名：可由），皮损处少许外涂，轻柔，日四次，10 d为一疗程。④外用重组人干扰素α2b凝胶治疗（哈药集团生物工程有限公司，批准文号：国药准字S23051，商品名：里亚美），皮损处少许外涂，轻柔，日四次，10 d为一疗程。

1.3 疗效评价标准

治愈：治疗3 d后皮疹消退、完全干燥结痂、痂皮脱落、不留痕迹或可见色素沉着，WBC总数正常，退热、体温与皮温正常，无渗液或皮肤感染，痒感消失;好转：治疗4～7 d后，80%以上的皮疹消退、逐步干燥结痂，无新皮疹，WBC<12.0×109/L，痒感消失、体温正常;无效：治疗7 d后未见皮疹消退、结痂或出现新皮疹、脓疱疹，皮疹消退或结痂≤80%，皮肤感染或时有发热[4]。总有效率=（治愈+好转）例数/总例数×100%。

2 结果

2.1影像学表现

三维皮肤CT下皮损处见表皮水肿，表皮内多房水疱形成，疱内多量气球样变性细胞及多量淋巴细胞浸润。图像呈病毒感染表现。见图1～2。

2.2疗效

经过一个疗程（10 d）治疗，16例患者痊愈11例，痊愈率为68.75%，好转5例，总有效率为100.00%;经过二疗程痊愈16例，痊愈率100.00%。

2.3不良反应

2例患者出现轻微头痛，1例患者偶见恶心。均未影响治疗。其余患者无其他不适。

2.4典型案例

孙某，男，17岁，以“胸背部皮疹数月，加重3 d伴痒”为主诉就诊。有明确水痘患者接触史（同班同学近期多名感染水痘），有水痘疫苗接种史，否认近期明显发热病史。于多家基层医院分别以“毛囊炎、皮肤感染等”为诊断，外用莫匹罗星（百多邦）软膏/克林霉素凝胶等、口服阿奇霉素/多西环素等无好转。皮肤科查体（图3～4）：前胸后背多个米粒至豆大红色丘疹、丘疱疹、小水疱灯，部分水疱抓破结脓痂（图5）。头面四肢无皮疹。T 36.9℃。血Rt正常。皮肤CT回报：前胸经大范围平扫，表皮内见多房形水疱，疱内可见多个气球样变性细胞及中等淋巴细胞浸润（图6）;背部经大范围平扫，表面破溃，周围表皮水肿明显，表皮内水疱形成，疱内以淋巴细胞浸润为主，仅见个别气球样变性细胞。图像提示病毒感染。诊断：水痘（局部感染）。治疗：口服伐昔洛韦片（0.3 g bid）、喷昔洛韦膏混合重组人干扰素α2b凝胶（皮损处少许外涂，轻柔，日四次），10 d为一疗程。背部感染处清创后局部湿敷依沙丫定溶液（四层纱布，20 min），再少许外涂呋喃西林膏，日二次。7 d后复诊，皮损基本结痂，部分痂皮脱落，全身无新疹。再过3 d复诊，皮疹完全消退，痂皮脱落、未见色素沉着，WBC正常，体温正常，痒感消失，临床治愈。

3讨论

水痘是较为常见的一种传染性皮肤病，主要是由水痘-带状疱疹病毒（VAV）导致，常见的临床特征为轻度的全身症状（高热、肌肉酸痛、乏力、嗜睡等）及患者皮肤黏膜产生斑疹、丘疹、丘疱疹等，部分患者还伴有消化道症状、咳嗽、抽搐等不适，发于儿童及青少年群体[5]，具有极强的传染性，其主要通过患者飞沫或接触患者的水疱液或黏膜分泌物等方式传播，也可通过被污染的用具传播，还可通过输入血液传播或胎盘传播[6]。部分患者水疱受到细菌等微生物感染时可转化成脓疱，或皮疹不典型，还有患者接种水痘疫苗后依然发病，这是由于水痘疫苗1针次免疫程序疫苗免疫效力存在不足，初次免疫成功者，免疫水平随时间逐渐下降，有2.88%～34.73%出现免疫失败[7]，故诊断时易与软疣、丘疹性荨麻疹、毛囊炎、虫咬皮炎等混淆，引起误诊、耽误病情。患者免疫状态不良与病程延长时可损害脏器，导致精神萎靡、四肢酸痛、咯血、手足紫绀、呼吸急促、胸痛等，严重时可出现肺部感染、败血症、肝损伤、心肌炎、脑炎、呼吸衰竭、多器官功能衰竭甚至死亡，因此应尽早诊断尽快治疗[8]。

三维皮肤CT即共聚焦激光扫描显微镜（Confocal laser scanning microscopy，CLSM），是利用新一代激光共聚焦扫描显微镜原理，在计算机辅助下，对皮肤病变部位进行扫描成像的新型诊断技术[9]。该技术能够实时观察到类似于常规病理的细胞及亚细胞结构的图像，对皮损处表皮和真皮浅层有较高的分辨率，可用于多种皮肤病的无创诊断、鉴别诊断及疗效观测等，具有无创、无痛、原位、在体、实时、动态成像等优点，对表皮和真皮浅层有较高的分辨率。水痘-带状疱疹病毒感染的CLSM图像特征：表皮内单房或多房小水疱，疱内有较大的、相对高折光的圆盘细胞（含病毒包涵体的角质形成细胞）及细胞间的丝状连接，伴或不伴中性粒细胞浸润[10]，与组织病理学切片下病理改变有高度一致性，因此能够及时纠正临床症状不典型水痘病例和（或）其他基础皮肤疾病以及乱用药物过度刺激形成继发皮损所导致的水痘漏诊、误诊等。

伐昔洛韦片是阿昔洛韦的前体药物，口服后迅速吸收并磷酸化成活化型无环鸟苷三磷酸酯，与脱氧核苷竞争病毒胸腺嘧啶激酶或细胞激酶，与脱氧鸟嘌呤三磷酸酯竞争病毒DNA多聚酶，有效干扰、抑制水痘病毒 DNA 復制及底物复制，利用 DNA 多聚糖、UL97转化酶结合DNA增长链，强制性阻断病毒 DNA 链继续延伸，有极好地抑制病毒DNA合成的抗病毒作用[11-12]。

连花清瘟胶囊源于麻杏石甘汤（汉，张仲景）、银翘散（清，吴鞠通）和防风通圣散（金、刘完素）等三个古代知名方剂，由连翘、金银花、炙麻黄、炒苦杏仁、石膏、板蓝根、绵马贯众、鱼腥草、广藿香、大黄、红景天、薄荷脑、甘草等中药组成。全方以清热解表解毒（连翘、金银花）为主，薄荷、麻黄，外疏卫表，石膏解肌清热（气分实热），杏仁清热宣肺、止咳平喘，鱼腥草利咽消肿，藿香芳香化浊，大黄通腑泻热、泄肺通便，诸药合用，共奏卫气同治，表里双解之效。有研究证实，连花清瘟胶囊有抗炎、抗病毒、抗菌、退热、镇痛、增强免疫力等作用，治疗疱疹病毒引起的疱疹、水痘和病毒性感冒、禽流感等均有显著疗效[13]。

喷昔洛韦软膏是一种全合成的无环鸟苷类抗病毒药物，其经细胞酶进一步磷酸化成单磷酸酯，再生成活性代谢产物喷昔洛韦三磷酸酯（PCV-TP）。高浓度PCV-TP再与病毒DNA聚合酶相互作用，抑制病毒DNA的合成[14]。

重组人干扰素α2b通过与细胞表面的特异性膜受体结合而产生广谱抗病毒、抑制病毒感染细胞中的病毒复制、抑制细胞增殖以及调节免疫（增强巨噬细胞的吞噬作用、增强淋巴细胞对靶细胞的细胞毒性和天然杀伤细胞的功能等）作用[15]。

综上所述，本研究中16例误诊为其他皮肤病患者的皮损在三维皮肤CT下均可看到水痘典型的病毒感染表现，因此可以迅速纠正误诊，明确诊断，再经抗病毒治疗：口服伐昔洛韦片（0.3 g bid）和连花清瘟胶囊（1.4 g bid）、外用喷昔洛韦膏联合重组人干扰素α2b凝胶治疗（外用日四次，10 d/疗程）等抗病毒治疗，患者很快痊愈。

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