加速康复外科理念在瘢痕子宫再次行剖宫产中的应用价值

王丽 黄晓虹 谢清

[摘要] 目的 探討加速康复外科理念（ERAS）在瘢痕子宫再次剖宫产中的应用效果。 方法 将本院于2018年6月至2020年2月间收治的瘢痕子宫再次妊娠行择期剖宫产产妇90例，随机分成对照组和研究组各45例，对照组采取传统剖宫产手术方式，研究组采取加速康复外科理念模式，比较两组产妇首次进食（半流）时间、首次自主排尿时间、术后首次下床时间、住院时间、住院费用和术后并发症发生率。 结果 与对照组比较，研究组产妇的首次进食（半流）时间（5.84±0.65）h、首次自主排尿时间（21.13±7.50）h、首次下床时间（1.23±0.49）d、住院时间（3.49±1.23）d和住院费用（5.20±1.15）千元、术后并发症（4.4%），均明显优于对照组，两组比较差异均有统计学意义（P<0.05）。 结论 在瘢痕子宫再次妊娠剖宫产产妇中实施ARS，能有效促进产妇术后康复，降低手术并发症发生率，降低住院费用，值得在临床中推广。

[关键词] 加速康复外科理念; 瘢痕子宫;再次妊娠;剖宫产

[中图分类号] R473.71          [文献标识码] B          [文章编号] 1673-9701（2021）07-0081-03

Application value of accelerated rehabilitation surgery concept in patients with scarred uterus undergoing cesarean section again

WANG Li   HUANG Xiaohong   XIE Qing

The Second People′s Hospital of Beihai in Guangxi Zhuang Autonomous Region， Beihai   536000， China

[Abstract] Objective To explore the application effect of accelerated rehabilitation surgery in the re-cesarean section in the scarred uterus. Methods Ninety scarred uterus women with repeated pregnancy who had undergone elective cesarean section in our hospital from June 2018 to February 2020 were randomly divided into the control group and the study group， with 45 cases in each group. The control group received traditional cesarean section. The study group adopted the accelerated rehabilitation surgery concept mode. The first eating time（half-flow）， the time to first voluntary urination， the time of getting out of bed， the hospitalization time， the hospitalization cost and the incidence of complications after the operation between the two groups were compared. Results The first eating time（half-flow） of the puerpera in the study group（5.84±0.65）h， the time to first voluntary urination（21.13±7.50）h， the time to get out of bed for the first time （1.23±0.49）d， the hospitalization time （3.49±1.23）d， the hospitalization cost（5.20±1.15） thousand yuan， and the postoperative complications（4.4%） were significantly better than those of the control group. The difference between the two groups was significant（P<0.05）. Conclusion The implementation of ARS in re-cesarean women with the scarred uterus can effectively promote the postoperative rehabilitation of the women， reduce the incidence of surgical complications， and reduce the cost of hospitalization. It is worthy of clinical promotion.

[Key words] Accelerated rehabilitation surgery concept; Scarred uterus; Repeated pregnancy; Cesarean section

剖宫产不仅可以减轻产妇阵痛的痛苦，并且是临床上解决难产及高危妊娠的重要手段，可有效降低各种不良因素对母婴的影响[1]。近年来，随着国家实施二孩生育政策之后，瘢痕子宫再次妊娠孕妇日益增多，致使行再次剖宫产手术率不断上升。临床认为[2]围术期患者管理及并发症的处理是决定手术患者预后的要素之一，由于有过剖宫产手术史，其围术期的难度有所加大。因此对于瘢痕子宫再次剖宫产产妇而言，手术安全性及不良妊娠结局尤其需要高度关注[3]。有研究证实，加速康复外科（Enhanced rehabilitation after surgery，ERAS）理念集合多学科技术于一体[4]，该理念与传统围术期护理相比，可有效降低患者的创伤应激反应，减少产妇的机能损伤和促进其机能恢复，从而达到快速康复目的。我院产科从2018年起在瘢痕子宫再次行择期剖宫产产妇中应用加速康复外科（ERAS）理念，经过临床实践结果证实，ERAS能使瘢痕子宫再次剖宫产手术产妇提高了对手术的应激能力，减少术后并发症，术后康复速度明显加快。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取本院于2018年6月至2020年2月间收治的瘢痕子宮再次妊娠要求择期剖宫产产妇90例，随机分成对照组和研究组各45例。对照组产妇的年龄26～38岁，平均（31.42±1.18）岁，孕周37～42周，平均（39.12±1.24）周，前一次剖宫产手术与本次妊娠间隔时间3～11年，平均（6.58±1.26）年;研究组产妇年龄25～38岁，平均（32.16±1.21）岁，孕周37～42周，平均（37.58±1.32）周，前一次剖宫产手术与本次妊娠间隔时间3～11年，平均（6.62±1.34）年。两组产妇上一次剖宫产的原因主要有：产妇骨盆狭窄36例，胎位异常26例，胎儿窘迫22例，因前置胎盘或妊娠高血压或过期妊娠选择剖宫产6例，所有产妇皆为子宫下段的横切口剖宫产，在手术后恢复情况良好，本次妊娠期间能如期进行产前产检，无妊娠合并症。两组孕妇的年龄、孕次、产次与剖宫产手术史等一般资料比较，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。均为单胎妊娠，无其他妊娠并发症及剖宫产禁忌证，且所有产妇均签署知情同意书，排除麻醉、手术禁忌证并经我院医学伦理委员会批准。

1.2 方法

1.2.1 对照组  采取传统剖宫产手术方式，即产妇术前12 h禁食禁饮，术前一晚清洁灌肠。术后静脉泵镇痛，术前：12 h禁食、6 h禁水，前l d晚清洁灌肠。术日：常规留置尿管，进行麻醉方式，术后：禁食。待肛门排气后进少量流食，第3～5天摄入半流食，给予患者补液及注射抗生素治疗3 d，术后不刻意要求患者下床活动。

1.2.2 研究组  （1）强化产妇健康知识教育。①热情接待产妇，并且与产妇主动地沟通交流;②评估产妇本次妊娠情况，了解上一次剖宫产的情况与术后康复情况;降低术后并发症发生的风险;③对产妇进行术前宣教，主动与产妇说明本次手术的目的与作用，详细讲解加速康复外科理念的剖宫产手术与普通剖宫产手术不同的相关知识，使患者对加速康复外科理念知识有所了解与认识，从而减轻降低其心理压力。（2）按加速康复外科理念推荐的临床指南[5]，术前2 h给产妇予饮50 mL 50%高糖，不用作肠道准备，不进行清洁灌肠处理;（3）产妇进入手术室后要给予产妇保暖措施如维持室温在24℃左右、指导产妇取合适体位，垫以保暖床垫、温热静脉输液及腹腔冲洗液等，保障产妇术中体温稳定正常;（4）要求护理人员术前1 h进行注射抗生素1次，术中严格控制输液量，静脉补液直至术后2 d停止。（5）术后第1天内即要求产妇下床活动、在术后4 h进食水、6 h进食普通饮食，24 h内须拔除尿管等。

两组产妇观察时间为入院至术后24 h，然后进行各项指标比较与分析。

1.3 观察指标

（1）两组产妇首次下床活动时间、进食半流饮食和自行排尿时间（距离手术后时间）;（2）两组住院时间和住院医疗费用;（3）两组术中与术后呕吐、术后尿潴留和切口感染的并发症发生率。

1.4 统计学方法

采用SPSS 17.0统计学软件进行分析处理，计量资料用（x±s）表示，采用t检验，计数资料采用χ2检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组产妇首次进食（半流）时间、下床活动时间和自行排尿时间（距离手术后时间）比较

研究组产妇首次进食（半流）时间、自行排尿时间和下床活动时间（距离手术后时间）分别为（5.84±0.65）h、（21.13±7.50）h和（1.23±0.49）d，明显早于对照组的（15.23±5.72）h、（33.49±8.85）h、（2.10±0.52）d;平均住院时间和平均住院费用分别为（3.49±1.23）d和（5.20±1.15）千元，明显少于对照组的（6.47±2.22）d和（7.80±3.35）千元。两组比较差异有统计学意义（P<0.05）

2.2 两组术后并发症比较

研究组产妇术中发生呕吐1例，术后发生尿潴留1例，无切口感染发生，并发症发生率为4.4%;对照组产妇术中发生呕吐6例，术后发生切口感染1例、尿潴留4例，并发症发生率为24.4%，两组比较差异有统计学意义（P<0.05）。

3 讨论

加速康复外科是基于患者围术期病理生理变化而施行的一系列综合管理的多学科医疗模式，大量研究证实ERAS模式的应用能减轻创伤应激，加快康复速度[6]。虽然医学技术的发展与进步，使剖宫产手术的安全性大为提升，但因瘢痕子宫再次妊娠带来的相关问题不断增多[7]，如不全子宫破裂、先兆子宫破裂、前置胎盘等并发症，时刻威胁母婴安全[8]。不少有过剖宫产手术史的产妇都会因上次的手术而在心理留下阴影，同时剖宫产手术后大多会引起盆腔粘连等状况，使再次剖宫产手术所具有的复杂性与困难性也大大增加。由于瘢痕子宫再次妊娠行手术存在较高的危险性，使手术时间增加，术中并发症发生率上升，医疗费用同时增加，且大多数孕妇的焦虑情绪也会导致机体免疫力降低，增加机体感染风险，也极不利于伤口愈合。

如何减轻剖宫产与其他手术的机体应激反应，已成为目前外科学界最新的治疗理念和原则之一。为此丹麦外科医生Kehlet首先提出加速康复外科（ERAS）理念[9]，其核心是使手术应激反应获得有效控制和减轻，使组织的分解代谢缓解，促进患者安全、快速康复[10]。本研究应用该理念于临床实践后结果显示，研究组产妇首次进食（半流）时间、自行排尿时间和下床活动时间（距离手术后时间）明显短于对照组;平均住院时间和平均住院费用分别明显少于对照组，两组比较差异有统计学意义（P<0.05），证实了ERAS是通过在术前、术中和术后采用一系列有循证医学证据的围手术期处理优化措施，减轻手术对患者所导致的生理及心理应激，加速术后康复[11-12]。如在瘢痕子宫再次剖宫产产妇中通过加强术前教育、营养支持、微创手术、早期进食、合理镇痛等措施，有效地减少手术应激及术后并发症，从而加速产妇康复进程，且不增加术后并发症发生率[13]。正如德国海德堡大学的研究结果[14]表明，除了安全精准的手术操作之外，一系列ERAS管理措施，如早期進食、早期下床、早期排便、早期拔除引流管等能够促进患者术后恢复、降低并发症发生率。实践证明ERAS理念是基于循证医学依据提出的有关围手术期处理的一系列优化的干预措施和临床技术的应用，采用多学科合作模式降低手术的应激反应，从而缩短手术时间和住院时间，减少并发症发生，加速术后恢复，节约成本，使患者满意度得到提高。可最大限度减少手术对患者应激创伤，促进患者快速康复[15]。

随着医学科学技术的飞速发展和健康观念的不断更新，以产妇为中心的医疗服务模式已成为全球医学改革和发展的趋势。该模式以全新的围手术期管理方法，挑战不再适用于现代围手术期的管理，使产科医师在临床诊治过程中，能逐渐将关注的焦点集中到产妇在治疗中的感受和生命安全。

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（收稿日期：2020-10-26）