持续静脉输注不同时间的依托咪酯对肾上腺皮质功能的影响

王东，冯正举，肖世祥，田军，王佩，胡茂伟

（毕节市第一人民医院 麻醉科，贵州 毕节 551700）

0 引言

依托咪酯作为一种咪唑类衍生的静脉麻醉药，多用于临床麻醉诱导，该药具有起效快、血浆清除率高、快速苏醒等优点，具有轻微的冠脉扩张、降低颅内压并维持脑灌注的作用，且该药的血流动力学较为稳定，对患者循环系统的影响较小，适用于伴有心血管或呼吸系统疾病等血流动力学不稳定的患者[1]，临床上主要应用于麻醉诱导、小手术麻醉维持、电抽搐镇静等。而有研究认为[2]，依托咪酯会对肾上腺皮质功能产生抑制作用，导致患者围术期应激反应消失，需要谨慎使用依托咪酯。但更多的研究认为[3]依托咪酯对肾上腺皮质功能的抑制作用只是暂时的，可以在较短的时间内恢复，且没有发生明显的临床副作用，对于无肾上腺皮质功能不全患者具有较高的安全性。为此我院对收治的进行手术治疗的患者持续输注不同时间的依托咪酯，然后详细分析对肾上腺皮质功能的影响，探讨其用于麻醉维持的安全性与有效性，具体研究见下文所述。

1 资料与方法

1.1 一般资料。本次研究选择的观察对象为2018年1月至2020年2月在我院行手术治疗的90例患者，根据输注依托咪酯时间的不同分为三组，A组（1h）、B组（2h）、C组（4h），每组各30例。A组中，男17例，女13例，年龄为25～65岁，平均（42.1±4.6）岁；体重51～65 kg，平均（56.7±3.4）kg。B组中，男16例，女14例，年龄为26～65岁，平均（42.5±4.5）岁；体重50～65 kg，平均（56.3±3.6）kg。C组中，男18例，女12例，年龄为26～66岁，平均（43.1±4.2）岁；体重51～66 kg，平均（56.2±4.3）kg。三组一般资料比较，组间差异较小，不显示统计学意义（P＞0.05）。本次研究纳入的所有观察对象对本次研究的目的、方法及其他具体事项均进行了详细的了解，并表示自愿参与其中，且也得到了我院伦理委员会的审核批准。

1.2 方法。术前所有患者均常规禁食禁水，术前半小时给予0.3 mg东莨菪碱肌内注射，然后采用经口气管内插管全凭静脉麻醉。入室后首先常规开放静脉通道，并对患者的心电图、血压、心率和血氧饱和度等生命体征进行持续监测。

1.2.1 麻醉方法：麻醉诱导前面罩给氧5分钟，然后采用依托咪酯进行麻醉诱导，剂量为0.3 mg/kg，加用咪唑安定0.05 mg/kg，舒芬太尼0.3μg/kg，罗库溴铵0.8 mg/kg。麻醉维持：待患者气管插管成功后，然后静脉持续输注依托咪酯0.4～0.6 mg/（kg·h）、瑞芬太尼及吸入七氟醚进行麻醉维持，术中均输注乳酸钠林格液和聚明胶肽以维持中心静脉压。术后均给予静脉自控镇痛，且术后48 h禁用任何皮质激素类药物。

1.2.2 样本采集及检测方法：分别于麻醉诱导前5 min（T0），用药后1 h（T1），2 h（T2），4 h（T3），6 h（T4），24 h（T5）这几个时间点抽取患者3mL静脉血作为检测样本，加入抗凝管，在3000 r/min 的转速下离心处理5 min，然后将血清冷藏保存备用。然后采用放射免疫分析方法检测患者皮质醇、醛固酮及血清ACTH的含量。

1.3 统计学分析。采用SPSS 20.0统计学软件处理数据，采用（±s）表示计量资料，t检验。P＜0.05表示差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 三组皮质醇含量结果比较。与T0期相比，A组在T1、T2期含量明显降低（P＜0.05），B组与C组在T1、T2和T3期含量明显降低（P＜0.05），详见表1。

表1 三组皮质醇含量结果比较（±s）

表1 三组皮质醇含量结果比较（±s）

组别 T0 T1 T2 T3 T4 T5 A组 160.3±67.2 118.7±52.6 106.9±34.4 135.6±45.8 157.4±67.5 195.2±78.6 B组 161.7±68.4 109.3±45.7 99.2±43.6 110.4±47.9 159.4±53.2 189.3±79.1 C组 163.9±65.8 115.7±49.4 107.5±42.9 109.6±42.7 165.8±61.3 193.5±69.4

2.2 三组醛固酮含量结果比较。与T0期相比，A组在T1、T2期含量明显降低（P＜0.05），B组在T1、T2和T3期含量明显降低（P＜0.05），C组在T1～T4期含量明显降低（P＜0.05），详见表2。

表2 三组醛固酮含量结果比较（±s）

表2 三组醛固酮含量结果比较（±s）

组别 T0 T1 T2 T3 T4 T5 A组 171.4±43.6 143.5±28.7 126.3±19.2 163.2±25.7 179.7±31.1 189.3±42.4 B组 169.8±42.7 146.3±26.4 123.5±18.9 132.7±21.5 161.3±39.4 178.9±39.8 C组 173.2±39.9 151.3±29.6 129.7±20.1 116.5±23.8 107.9±36.8 175.4±41.3

2.3 三组血清ACTH含量结果比较。A组中，T0、T1、T2、T3、T4、T5期血清ACTH含量分别为（6.3±1.6）nmol/L、（7.6±1.6）nmol/L、（7.8±1.9）nmol/L、（6.9±1.5）nmol/L、（6.6±1.9）nmol/L、（6.4±1.4）nmol/L。B组中，T0、T1、T2、T3、T4、T5期血清ACTH含量分别为（6.2±1.8）nmol/L、（7.8±1.8）nmol/L、（7.9±1.8）nmol/L、（7.7±1.9）nmol/L、（6.7±2.0）nmol/L、（6.5±1.6）nmol/L。C组中，T0、T1、T2、T3、T4、T5期血清ACTH含量分别为（6.4±1.5）nmol/L、（7.7±1.9）nmol/L、（7.8±1.7）nmol/L、（7.9±1.6）nmol/L、（7.0±1.8）nmol/L、（6.3±1.7）nmol/L。与T0期相比，A组和B组在T1、T2期含量均明显升高（P＜0.05），C组在T1、T2、T3期含量均明显升高（P＜0.05）。

3 讨论

肾上腺皮质激素、皮质醇以及醛固酮在参与体内三大物质代谢、调节体内水盐平衡以及维持体内环境稳定等方面具有重要的作用。但当机体处于应激状态下时，垂体则会过量释放ACTH，提升血液中糖皮质激素的含量，以应对机体对应激刺激的耐受力[4]。这种反馈调节作用若是被抑制或者消失，血中ACTH和糖皮质激素的浓度则会升高。当患者进行手术时，在围术期手术以及麻醉是常见的两种应激刺激，在此期间机体各种功能代谢会发生相应的改变，致使肾上腺皮质激素分泌增加，若是皮质醇含量过多则会对机体造成一定的不良影响。先前临床上常用血中皮质激素的变化来判断应激反应的强弱，因此选择合适的麻醉药物对肾上腺皮质激素的分泌，维持机体功能稳定以及术后的恢复均具有重要的作用[5-6]。本研究中应用的依托咪酯虽然对肾上腺皮质功能有一定的抑制作用，但是经过相关研究表明，在一定剂量和时间范围内，单次或持续输注依托咪酯对血浆内皮质醇水平的影响较小，该药对肾上腺皮质功能的抑制只是暂时的，在停药后，肾上腺皮质功能的恢复也较迅速，产生的不良影响很小，只要不是长时间的应用，对于无肾上腺皮质功能不全患者进行麻醉诱导及麻醉维持的效果是相对较好的，可安全用于静脉麻醉中。

在本研究中，A、B、C三组中，检测皮质醇含量结果，与T0期相比，A组在T1、T2期含量明显降低（P＜0.05），B组与C组在T1、T2和T3期含量明显降低（P＜0.05）；检测醛固酮含量结果，与T0期相比，A组在T1、T2期含量明显降低（P＜0.05），B组在T1、T2和T3期含量明显降低（P＜0.05），C组在T1～T4期含量明显降低（P＜0.05）；检测血清ACTH含量结果，与T0期相比，A组和B组在T1、T2期含量均明显升高（P＜0.05），C组在T1、T2、T3期含量均明显升高（P＜0.05）。虽然皮质醇、醛固酮及血清ACTH的含量在T1～T5时间段相较于T0时间段有波动，但在24小时内基本都恢复正常。因此可得出，持续静脉输注不同时间的依托咪酯适合应用于麻醉维持＜4小时的无肾上腺皮质功能不全患者，对肾上腺皮质功能的影响较小，在严密观察下可安全使用。