心脏瓣膜置换术治疗大左心室心脏瓣膜病的临床效果观察

李旭，向道康*（通信作者），兰萍，李永红，舒义竹

（1. 贵州省人民医院 心脏外科，贵州 贵阳 550002；2. 贵州省人民医院 手术室，贵州 贵阳 550002）

0 引言

心脏瓣膜病是常见的心脏疾病类型，主要由二尖瓣、主动脉瓣、肺动脉瓣等心脏瓣膜发生退行性改变、黏液变性或缺血性坏死所致，引发心脏功能及血流动力学异常，长期发展可致心力衰竭，预后差[1]。大左心室心脏瓣膜病属于重症心脏瓣膜病，此时病情严重，心功能明显受损，手术风险高，术后并发症发生率高，且有一定死亡率[2]。心脏瓣膜置换术是主要的治疗手段，临床主要有机械瓣膜和生物瓣膜两种可供选择的瓣膜，但两种瓣膜在临床疗效、并发症发生率上存在一定差异[3]。本研究进一步分析心脏瓣膜置换术治疗大左心室心脏瓣膜病的临床效果，现汇报如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料。将2017年1月至2019年12月在我院心脏外科治疗的235例大左心室心脏瓣膜病患者随机分为两组。观察组127例，男74例，女53例，年龄45～65岁，平均（56.8±7.2）岁，风湿性心脏瓣膜病78例、退行性心脏瓣膜病28例、感染性心内膜炎11例、先天性心脏瓣膜病10例；对照组108例，男62例，女46例，年龄45～64岁，平均（56.5±7.0）岁，风湿性心脏瓣膜病71例、退行性心脏瓣膜病22例、感染性心内膜炎9例、先天性心脏瓣膜病6例；所有患者均经心超、心电图等检查确诊为大左心室心脏瓣膜病，心超显示左心室明显扩大，心肌肥厚，LVEF下降，心功能（NYHA）分级在Ⅲ-Ⅳ级，伴有明显的胸闷、心悸、气短、乏力等症状；排除合并其他心脏疾病、精神病或意识障碍、血液系统疾病、有明显手术禁忌等；对比两组的年龄、性别、原发心脏瓣膜病类型等无明显差异，具有可比性。

1.2 方法。两组术前均给予吸氧、利尿、降压、心血管活性药物、抗炎等对症治疗，改善心肺功能、肝肾功能，全身麻醉、中度低温体外循环，行瓣膜置换手术。行胸部正中切口，从主动脉根部阻断，顺行冷灌插管引流，灌注4:1晶/血心脏停搏液，建立常规体外循环，根据具体病情可适当保留瓣叶结构，行左房室瓣房间隔切口，对照组使用机械瓣膜，观察组使用生物瓣膜，进行瓣膜置换术，间断缝合切口，待心脏复跳后关闭胸腔[4]。术后持续监测动脉血压、静脉压、血氧饱和度等，术后持续使用血管活性药物，如多巴胺、硝酸甘油、硝普钠、肾上腺素等，调节心脏负荷，增强心肌收缩力，并根据患者情况补充血容量、抗感染治疗等，并在气管拔管后使用强心、利尿等药物，保护心功能[5]。

1.3 观察指标。术后随访1年，根据手术成功、病态、死亡3个等级评价疗效；术前及术后检测心功能指标，包括心室射血分数（LVEF）、左心室舒张末期内径（LVEDD）及左心房内径（LA）；统计有无出血、心内膜炎、瓣周漏、血栓栓塞等并发症发生。

1.4 统计学分析。用SPSS 21.0统计学软件，均数±标准差（±s）表示计量资料，率（%）表示计数资料，行χ2及t检验，有统计学差异为P＜0.05。

2 结果

2.1 两组临床疗效比较。术后随访1年，观察组手术成功117例、病态7例、死亡3例，手术成功率为92.13%，对照组手术成功83例、病态14例、死亡11例，手术成功率为76.85%，两组差异有统计学意义（P＜0.05），见表1。

表1 两组临床疗效比较[n（%）]

2.2 两组术前术后心功能指标比较。观察组术后LVEF、LVEDD、LA相比无明显差异（P＞0.05），见表2。

表2 两组术前术后心功能指标比较（±s）

表2 两组术前术后心功能指标比较（±s）

组别 例数 LVEF（%） LVEDD（mm） LA（mm）术前 术后 术前 术后 术前 术后观察组 127 45.13±5.42 60.87±6.25 62.37±5.78 48.49±5.26 42.64±6.53 30.89±6.04对照组 108 45.32±5.53 61.02±6.14 62.43±5.84 48.95±5.37 42.61±6.48 31.03±5.93 t-0.297 0.276 0.243 0.405 0.201 0.242 P-＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05

2.3 两组并发症发生率比较。观察组术后1年的出血、心内膜炎、瓣周漏、血栓栓塞等并发症发生率明显低于对照组（P＜0.05），见表3。

表3 两组并发症发生率比较[n（%）]

3 讨论

心脏瓣膜病病情不可逆，随着时间的推移，病情呈进行性发展，导致心脏结构及功能改变，引发大左心室，此时病情已处于严重阶段，患者伴有明显的胸闷、心悸、气短乏力等症状，若仍未得到有效治疗，可进展心力衰竭，最终预后差[6]。

大左心室心脏瓣膜病以主动脉瓣或二尖瓣关闭不全为主，使得左心室负荷增加，左心室舒张末期室壁张力明显升高，继而引发左心室心肌代偿性肥大、心室壁增厚、心室扩张等，造成大左心室。大左心室心脏瓣膜病病情严重，手术风险高，术后并发症发生率及死亡率均较高。单纯药物治疗已无法阻止病情进展，心脏瓣膜置换术是目前临床可供选择的有效治疗手段。但临床研究显示，心脏瓣膜置换术的疗效并不稳定，这可能与手术和体外循环造成的心肌损伤、选择的瓣膜相容性较差、术后机体循环不稳定等有关。

心脏瓣膜置换术的成功与瓣膜的选择密切相关。以往临床多采用机械瓣膜，但术后并发症发生率高，心律失常发生率高，明显影响手术安全，对患者康复也有较大影响。虽然机械瓣膜耐用性好，但组织相容性较差，常需接受终身抗凝治疗。临床统计显示，机械瓣膜置换术患者术后发生的并发症中，约75%与长期抗凝所致的出血和血栓形成有关。因此，机械瓣膜整体的应用效果欠佳。生物瓣膜是新型瓣膜，由生物材料制成，瓣叶柔软，组织相容性较好，术后仅需短期抗凝，大大降低了抗凝治疗所致的出血或血栓性差并发症发生率。临床研究显示，生物瓣膜置换术治疗心脏瓣膜病，能有效控制心肌血氧的供需平衡，降低心律失常发生率，提高疗效及安全性。因此，生物瓣膜置换术在心脏瓣膜病治疗中优势明显。临床研究显示，心脏瓣膜置管术后，机体发生应激反应，分泌大量TNF-α、IL-6等炎性因子，引起心肌细胞损伤、促进血栓形成。生物瓣膜的应用能促进组织相容性，减少机体排异反应，降低组织器官损伤所致的机体炎症反应程度，进而降低并发症发生率，提高手术疗效。

本研究结果显示，观察组手术成功率为92.13%，明显高于对照组的76.85%（P＜0.05）；观察组术后LVEF、LVEDD、LA相比无明显差异（P＞0.05）；观察组术后1年的出血、心内膜炎、瓣周漏、血栓栓塞等并发症发生率明显低于对照组（P＜0.05）。充分证明生物瓣膜置换术对大左心室心脏瓣膜病的治疗效果更好，能明显改善心功能，提高远期疗效，降低并发症发生率，达到治疗大左心室心脏瓣膜病的目的。

综上所述，生物瓣膜置换术治疗大左心室心脏瓣膜病的临床效果更佳，生物相容性好，并发症发生率低，心功能改善明显，值得在临床推广使用。