我国院前急救地方立法现状、问题与建议*

2021-04-29幸奠国

医学与哲学 2021年6期

贾玲幸奠国陈凤张燕

院前急救是公共卫生事业的重要组成部分，在实施日常急、危、重症患者急救、应对突发公共卫生事件、保障公民身体健康和生命安全、维护社会和谐稳定等方面发挥了重要作用。随着经济和社会的快速发展，重大传染病等突发公共卫生事件，自然灾害、事故灾难等突发事件频发，加之城镇化、老龄化等带来了院前急救服务需求的大幅增加，院前急救服务供给严重滞后于经济社会的发展和公众需求。由于院前急救服务规范不足，“南航急救事件”“温州山寨120事件”[1]等诸多社会问题频发，严重威胁居民健康，引起公众广泛关注，迫切需要以法律形式来规范院前急救行为，提高院前急救能力和效率。院前急救地方立法不仅符合我国急救医疗服务法律体系多层次建设的客观需要，也是进一步完善上位法、丰富我国现行地方立法体系的必然要求和实现全面依法治国的重要举措。我国院前急救事业正处于稳步上升阶段，各地方院前急救立法陆续出台，取得了一定成效，但仍然存在不足。本文将分析研讨我国院前急救地方立法现状及其存在的问题，为后续院前急救立法提供参考，也有助于进一步完善我国院前急救法律体系，促进院前急救事业发展。

1 院前急救地方立法现状

通过检索北大法宝、法律图书馆等法律数据库，以及中国政府网、地方人民政府官网、地方卫健委官网等官方网站，经统计，截至2020年6月，我国现行有效的院前急救地方立法共42部。

1.1 立法省市、效力级别和体例结构

42个行政区域进行了院前急救立法，包括直辖市3个，省3个，较大的市19个，设区的市16个，自治州1个。各省级行政区的立法数量分布见表1，其中山东省最多，共6部；青海、云南等少数省份尚未有院前急救相关立法。从效力级别来看，地方性法规15部，地方政府规章6部，地方规范性文件21部，绝大部分(90%)地方性法规和地方政府规章由较大的市颁布，大部分(76%)地方规范性文件由设区的市颁布。从体例结构来看，7部采用了条文一体式，35部进行了章节划分，条文数最多79条，最少23条，平均39.4条。

表1 我国各省级行政区院前急救地方立法数量概览

1.2 立法名称

各地方立法名称不同，表现在两个方面：一是法的内容不同，20部以“院前急救”命名，以规范院前急救服务行为，提高院前急救服务水平为目标。19部以“社会急救”命名，突出“大急救”理念，强调全社会的共同参与，具体表现为：(1)除规范卫生部门的院前急救职责外，更加强调部门间的协作，杭州、淄博等地方立法还明确了民政、公安、交通等部门的主要职责；(2)更加强调包括公众、特殊人员、社会团体等社会力量参与社会急救及急救培训，广州、贵阳等地方立法具体规定了应配置急救人员、急救器材和药品的特殊场所。上海、深圳等3部地方立法以“急救医疗”命名，内容涵盖院前急救、院内急救和社会急救三个方面，突出“三位一体”的急救医疗服务理念，强调院前院内急救的衔接和一体化。二是法的形式不同，以“条例”命名的13部，均为地方性法规；以“办法”命名的25部，大多为地方规范性文件；以“规定”命名的4部，三种法律形式均有涉及。

1.3 立法发展阶段

1990年，沈阳市人民政府颁布了《沈阳市急救医疗管理暂行办法》，正式启动了我国院前急救的地方立法。自此之后，各地方院前急救立法陆续出台，立法数量逐步增加，大致可分为三个发展阶段，见图1。

图1 院前急救地方立法年份数量分布

第一阶段：萌芽期(1990年～2001年)。1990年，沈阳市率先颁布了《沈阳市急救医疗管理暂行办法》，揭开了院前急救立法序幕。随后，大连、广州、成都三地的院前急救地方立法相继出台，院前急救事业开始走上法治化道路。

第二阶段：加速发展期(2002年～2014年)。2000年7月，《立法法》正式实施，该法明确赋予了较大的市地方立法权，使较大的市成为一个独立的立法层级，一定程度上推动了院前急救地方立法的发展。我国院前急救地方立法于2002年正式进入加速发展期，立法工作在全国范围内如火如荼地进行，立法数量增势显著，2009年、2012年、2014年出台的地方立法数量最多，院前急救地方立法在这一时期实现了量的提升。

第三阶段：逐渐成熟期(2015年～2019年)。继2014年原国家卫生和计划生育委员会颁布实施《院前医疗急救管理办法》，推进了院前急救地方立法的进一步发展，地方立法步入逐渐成熟期，这一时期有三个重要特征：(1)北京、上海、深圳、南京等重要城市相继出台了地方院前急救立法；(2)地方立法效力级别较高，以地方性法规为主，立法内容更完善，立法质量更高；(3)各地依据《院前医疗急救管理办法》陆续开展地方立法的修订工作，西安、广州等9部地方立法也在这一时期进行了修订。该时期院前急救地方立法有了质的飞跃，切实地为国家层面的院前急救法律出台做好了准备工作。见表2。

表2 院前急救地方立法时间一览

2 院前急救地方立法存在的问题

2.1 立法层级偏低，部分立法失修

院前急救地方立法效力级别偏低，现行42部院前急救地方立法中，地方规范性文件21部，占50%。效力级别的高低直接与立法权限挂钩，囿于立法权限制，部分地区对法律责任的规定内容相对简单，关于急救机构及其人员、扰乱急救秩序行为的规定较多，较少规定主管部门及相关部门的法律责任。法律责任条款是立法贯彻实施的重要保障，对院前急救活动中各方主体法律责任的规定，将直接影响最终的立法效果。从第一部立法文件颁布至今已30年，随着社会经济的发展和国家法治建设的推进，地方立法中部分条款内容与现行实际已不相适应，需要对立法进行修订，但42部立法中仍有9部立法实施已超过10年。

2.2 院前急救体制机制不健全

2.2.1 院前急救网络规定不具体

院前急救网络的合理规划、资源的合理配置体现院前急救体系的整体性、服务的公平性和可及性。但42部地方立法中，16部未规定院前急救网络建设规划；部分立法仅较笼统地规定“将院前急救网络建设纳入区域卫生规划”或“统一规划建设院前急救网络”，而对急救站点的数量、设置、布局，急救车辆的配置数量、标准等均未明确。

2.2.2 有关急救人员的规定较欠缺

人力资源是发展院前急救事业的关键，影响急救医疗工作的质量和患者的生命安全。急救人才的缺失和队伍的不稳定，一直是制约院前急救事业发展的瓶颈。目前地方立法中，对急救人员的规定较薄弱，仅深圳市将急救人员单独作为一个章节，对人员配置、岗前培训、资质及定期培训进行了较为具体和全面的规定。14部未对急救人员设立岗前专业培训等上岗资质的要求，关于能力提升培训的规定较为笼统，多表述为“院前急救机构应定期组织急救业务培训”，而培训的内容、方式等均未明确。为加强院前急救队伍建设，南宁、大连等地方立法规定了对从事院前急救事业的专业人员在考核、聘任、晋升等人员保障方面给予倾斜，但仅为原则性规定，缺乏可操作性。

2.2.3 专项经费规定不完善

稳定的财政支持是院前急救事业发展的根本保障，但目前有10部地方立法无急救经费的相关规定，其他大部分立法规定内容欠全面，仅对经费来源、用途和经费管理三方面中的某一个或两个方面作出规定。经费来源方面，大部分立法规定政府应设立急救专项经费并将其纳入财政预算，而潍坊、徐州等少部分地方立法列出了具体的资金来源，如“社会急救医疗经费由财政补助、急救医疗单位出资和社会捐助构成”，后者保障力度更强，更具执行力。

2.2.4 院前急救服务管理不规范

院前急救服务管理的规定对规范院前急救行为，提高服务质量至关重要。目前地方立法规定中存在两个较为薄弱的方面：一是院前院内衔接，二是分级分类救治。结合国内外立法经验，院前院内衔接的规定可概括为三方面：第一，正确选择转送医院，避免“舍近求远”；第二，院前与院内的信息沟通；第三，到达医院后的交接程序[2]70。5部地方立法未对院前院内衔接作出规定，25部只对其中一个或两个方面有所规定,且多为规定前两方面的原则性条款。关于交接程序，部分城市已经实行书面病情交接单，但由于趋于形式化，关于书面交接手续的内容、交接方式和流程未作详细规定，仍不能在院外、院内医生之间建立完整的信息共享[3]。另外，伤患分级的规定不足，不分病情轻重缓急地派遣急救小组，不按疾病严重程度决定救治的优先次序，会严重影响急救体系的效率，降低院前急救服务的质量，影响对危重症患者的救治[2]71-72。目前仅有6部地方立法中作出规定，要求按照急、危、重伤病员进行分类和登记，其中北京和杭州规定对急救呼叫需求进行分类管理。

2.3 社会急救制度供给不足

院前急救需要动员社会多方力量参与，并用法律来规范急救行为、调整主体间关系。现行地方立法中，19部以“社会急救”命名，北京、上海、深圳设置了专门的章节，彰显了院前急救的社会性和“大急救”理念，但绝大多数地方立法社会急救的规定不足。首先，现场紧急救护行为的免责条款不足。现场紧急救护行为的重要性不言而喻，但“能救”“愿意救”的“好心人”因得不到法律保护而“不敢救”的现象屡见不鲜[2]196。现行有效的42部院前急救地方立法中，仅有11部作出了这方面的规定，其中6部明确规定“紧急救护行为受法律保护”，而另5部仅表明应鼓励紧急救护行为。其次，公众急救培训的规定缺乏可操作性。绝大多数地方立法的规定可归纳为“相关部门应组织开展社会急救技能培训和急救知识的宣传普及”，而未明确各培训主体的具体责任和分工，包括建立培训体系、培训标准、质量控制等。最后，鼓励社会力量参与急救的条款仍需完善。院前急救应在坚持公益性的大前提下多元化创新发展，鼓励社会力量(如民营医院)增加服务供给和优化结构，特别是对转运等非急救服务引入社会资本，真正避免“非急救占用急救资源”的现象，减少社会矛盾。而院前急救服务和非急救转运服务的分类管理，目前只有上海的急救立法中有所规定。

3 完善院前急救立法的建议

3.1 提升院前急救立法层级

我国《院前医疗急救管理办法》的颁布实施，对院前急救服务管理起到一定的规范作用，但依旧只停留在部门规章层面，国家层面的院前急救法律法规依然缺乏[4]。只有提高立法层级，才能对地方立法中院前急救责任主体、体制机制等内容做出指导性规定，才能真正解决目前院前急救中存在的网络建设不全、人员保障不力、经费投入不足等瓶颈问题。因此，建议借鉴美国、日本、德国等发达国家的立法经验，结合我国地方立法实践，立足我国国情，由全国人大常委会出台《院前急救法》。同时，地方立法中要加强对立法计划、实施、评估、修订工作的统筹安排,创新科学立法、民主立法工作机制，推动立法及时修订更新,使立法内容与经济社会的快速发展相适应。

3.2 健全院前急救体制机制

3.2.1 具体化院前急救网络建设

院前急救是政府举办的公益性事业。院前急救立法应明确政府在院前急救网络规划中的主体责任，将院前急救事业纳入国民经济和社会发展规划，在政策、土地、资金上予以充分保障，统筹解决院前急救的规划、建设和发展问题。卫生行政部门应根据区域特征、服务人口、急救需求和发展趋势，运用大数据、人工智能等科技手段，科学合理设置急救站点的位置和数量，明确急救服务半径，建立以急救中心为枢纽，急救站点为主体，其他网络医院为补充的院前急救网络体系。

3.2.2 强化院前急救人力保障

人才队伍直接决定院前急救功能的发挥和急救质量。我国院前急救立法中，应强化院前急救人员四个方面的规定：一是对急救单元人员配置进行明确规定，如规定1个急救单元要包括1名医生、1名护士、2名担架员和1名驾驶员；二是院前急救人员的准入资质、培训和复训要求，进行明确和严格规定，确保人员能力基础及提升；三是对院前急救人员在考核、聘任、晋升政策上给予倾斜，改革从业人员的人事薪酬制度，切实提高其工资待遇；四是鼓励高等教育机构通过定向培养、委托培养等方式培养专业急救人员，引入兼任司机和担架员的急救员等复合型人才。

3.2.3 明确院前急救经费来源

立法中要明确规定院前急救公益性地位，明确财政经费稳定投入是院前急救服务可持续发展的根本保障，各级政府是院前急救体系建设的责任主体，应将院前急救服务事业纳入国民经济和社会发展规划，持续保障院前急救服务事业发展投入。如此才能保证院前急救机构能够全身心投入体系建设、能力提升、质量控制工作中，确保院前急救事业与经济社会发展相协调，与居民需求相适应。此外，立法中还要明确设立疾病应急救助基金，基金主要来源于政府拨款和社会捐助，主要用于三无人员的急救费用。立法中还要规定院前急救经费应当专款专用，并依法接受财政、审计等部门监督审查。

3.2.4 规范院前急救服务管理

院前急救服务的规范性是提升急救效率，提高抢救成功率的重要保证。立法中应着重从建立院前院内无缝衔接机制、分级分类救治制度和院前急救质量控制体系三方面来规范院前急救服务的管理。首先，建立以调度指挥机构为核心的院前院内无缝衔接机制，立法中应当规定：转送目标医院的确定原则；调度指挥人员、现场急救人员和院内接诊人员三方的实时沟通机制；现场急救人员向调度人员的报告制度，明确规定主要报告内容；院前院内交接规范，规定院前和院内的工作范围及双方的责任与义务，规定交接程序、内容和方式。鉴于院前院内的衔接问题繁杂，可借鉴国外相关立法经验，针对院前急救中的具体问题制定专项法律法规[5],北京、上海等少数城市已颁布院前院内衔接的管理办法。其次，建立分级分类救治制度，提高急救资源利用率和救治效率。应当通过立法明确规定：院前急救需求等级和类别的划分标准和相应内容；院前急救人员的资质和技术水平分级分类；各级各类急救人员的执业范围。北京市卫生健康委员会已经颁布了《关于实施急救分级分类救护的办法》，值得参考借鉴。最后，建立院前急救质量控制体系，按照业务技术规范和工作要求，设置救治流程中各环节质量控制指标，通过信息化手段自动采集指标内容，自动作出评价，大力提升院前急救服务质量。

3.3 完善社会急救制度

3.3.1 制定现场紧急救护行为的免责条款

大力提倡社会急救是最大限度抢救患者生命的重要保证。许多国家都以法律的形式明确了公众急救行为损害后果的责任豁免权，其中以美国的《好撒玛利亚人法》(Good Samaritan Law)最为经典[6]。我国的《基本医疗卫生与健康促进法》第二十七条、《民法典》第一百八十四条和第一千零五条对于救助免责进行了规定。各地方院前急救立法中，应在上位法规定的指导下，对社会急救免责的法律规定进行细化和补充，包括适用情形、免责标准、评估鉴定机制等，在规范紧急救助者施救行为的同时保护民众的善举，从而减少法律纠纷，更好地体现社会急救免责的立法初衷。

3.3.2 提高公众急救培训规定的可操作性

通过立法推动社会急救技能社会化普及，对于提高院前救治成功率有重大意义。院前急救立法中应明确规定五方面内容：一是要明确公众急救培训的内容，建立不同等级、不同要求的培训内容体系。二是要明确重点人群接受培训的资质要求，如部分特殊岗位(机场、码头、客运站)工作人员、警察、导游、教师、飞机轮船工作人员等，必须定期接受专业急救培训并获得相应合格证书。三是各级各类学校应当将基本急救知识和技能培训作为专题教育内容，以提高学生的安全意识和自救、互救能力；广播、电视、互联网应加强急救医疗公益性宣传。四是针对公众开展急救培训机构的建设标准、培训师资标准及复训考核等也应通过立法予以明确。五是对机场、火车站、商圈、大型公交车站等人群密集场所，安装自动体外除颤仪等急救设施，立法中要对安装的主体责任、使用救助、培训责任做出明确规定。

3.3.3 鼓励社会力量参与急救

为了满足居民多元化的需求，应当以政府主办的院前急救体系为主，同时引导社会力量参与。重点鼓励两方面：一是引导社会资本加入正规的院前急救体系，通过制定救护车的配置和管理标准、随车人员资质、服务标准和规范、收费标准等，补充政府院前急救力量的不足；二是鼓励社会力量参与到非急救、非医疗转运中，明确各级各类社会单位主体在院前急救中的职责和义务，共同构建社会“大急救”体系。