论医生顺应性对诊疗决策的影响

赵韫琦 赵 钢

医生顺应性是指医生在长期工作中依据自身经验或受某种外界因素影响而形成的习惯性临床思维或诊疗行为。大部分医生顺应性基于自身经验，但有别于经验性。医生顺应性一旦形成后，在诊疗工作过程中，常做出潜意识下的较为固定的临床思维或诊疗行为；而经验性诊疗，是将通过反复医疗实践总结出的经验在诊疗实践中再检验，以总结新的经验，是实践-认识-再实践-再认识的过程，不断提高自身的诊疗水平。医生顺应性是相对静止的、不变的诊疗行为，而经验性是动态的、逐渐完善的诊疗行为。所谓的“医生越老越值钱”，是指医生的经验性而不是指医生顺应性。随着社会发展与科学技术的进步，人类的生活环境、饮食习惯与结构、心理因素等的改变，疾病谱、致病病因、发病机理、临床表现、人类对疾病的认识和诊疗方法等也发生了变化，这就要求医生应不断地学习新理论、新知识、新技能，提高自身的诊疗水平，以适应现代医学的快速发展。如果医生坚持顺应性临床思维或诊疗行为，不可避免地发生诊疗决策方向偏差，诊疗决策水平落后，甚至发生不该发生的不良医疗事件。

医生顺应性表现多种多样，有积极的一面，也有消极的一面。积极的一面表现为救死扶伤、尊重生命的职业精神。如面对危重病人时，医生第一反应是对病人生命体征做出准确判断，及时采取有效的抢救措施，为抢救生命和进一步救治病人赢得时间，这都充分反映出广大医生顺应性对自身职业责任性认知的积极一面。医生顺应性消极的一面，表现为主观臆断、先入为主、习惯性选择自己喜好的检查方式和治疗方法，做出诊疗决策。在做诊疗决策过程中，根据自己的主观判断，提前预设可能疾病，在病史采集中习惯用诱导性询问，关注自己感兴趣的症状而忽略不感兴趣的问题；查体时关注局部而忽略整体；习惯性开出撒网式辅助检查项目；偏爱选择自己熟悉的治疗方法，而排斥不熟悉但已被证明更好的治疗方法等；还有少部分医生顺应性表现为缺乏主观能动性，喜欢听取病人意见，病人有什么要求就满足什么要求，没有原则，缺乏医学的科学精神和严谨性。医生顺应性的消极一面可能导致诊疗过程中出现误诊、漏诊、医疗资源浪费、治疗效果不佳，甚至引发不良医疗事件。因而，正确认识医生顺应性对诊疗工作的影响，是每一位临床医生应该重视的问题。

1 医生顺应性的利与弊

医生顺应性是医生在长期医疗工作中形成的职业认知和诊疗习惯，具有个性化、难更改、排他性等特点，对医生个体做出的诊疗决策有着重要的影响。

1.1 医生顺应性的作用

医生顺应性是医生面对医疗工作中的事件或病人时第一时间做出的习惯性反应或诊疗行为。这种反应在某些情况下，有着十分重要的作用。如在重大灾害或公共卫生事件发生时，大多数医生能清楚地认识到救死扶伤是医生的职责，第一时间积极参加病人或伤员的救治，用自身的专业知识和技能，最大限度地降低由灾难或公共卫生事件所造成的死亡及致残人数；在公共场合遇到突发病人，大多数医生会毫不犹豫地挺身而出，顺应性地首先确定病人生命体征，准确适时地进行气道打开、胸外拳击、胸外按压、人工呼吸、使用自动体外除颤器(automated external defibrillator，AED)等，以赢得抢救生命的时间；在战地医疗中，断肢救命是医生顺应性不得不做出的选择。医生顺应性可以在短时间内明确病人病情，确定诊疗方向，做出最佳选择，如在急诊病人较多时，或面对突发公共卫生事件有大量病人等待救治时，由于病人的病情或对疾病耐受力不同，其临床表现也不尽相同，事实上，无力喊叫的病人比大喊大叫的病人的病情可能更危重，医生顺应性可以在短时间内判断出危重病人与病情相对较轻的病人，以“先重后轻”原则处理病人，使危重病人得到及时有效的救治。因而，医生顺应性在对医生职业责任的认知和在紧急情况下快速反应进行专业规范救治中，做出正确的诊疗决策，有着十分重要的作用。

1.2 医生顺应性对诊疗决策的不良影响

医生顺应性诊疗可能对大多数病人是有效的，对医生来说应用起来得心应手，从而容易导致医生对顺应性的依赖与固化，主观意识根深蒂固，很难更改。随着行医时间增长，便成了习惯，固化了对病人某种临床表现所对应的疾病(或联想到的疾病)，习惯于或偏爱用某种治疗方法或药物等。不良的医生顺应性，有悖于诊疗决策应坚持的对病人最有利、差异化、可行性、先进性的基本原则，主要影响有以下几个方面。

1.2.1 医生顺应性对疾病诊断的影响

医生顺应性可影响对疾病的判断，从而影响病人得到合理的治疗。例如，有肝病病史病人出现精神症状或意识障碍，肝病科或消化科医生顺应性首先考虑的是肝性脑病，自然而然地围绕着寻找相关肝病临床证据开始诊疗工作，如果有了肝病临床表现，辅助检查也佐证了肝功能有问题，很容易就做出病人的精神症状及意识障碍是由肝性脑病引起的印象诊断，事实上，有许多肝病病人的精神症状、意识障碍与合并精神疾病或其他疾病及原因有关(如酒精中毒、低血糖、酒精戒断综合征、脑出血、低渗性脑病等)[1]；同理，肝性脑病病人被误诊为精神疾病或其他疾病的现象也并非少见，这些误诊不可避免地会影响到病人得到及时有效的治疗。对于腹痛伴有恶心呕吐及腹泻病人，如果只考虑急性胃肠炎，不做详细全面的体格检查和必要的辅助检查，就可能将急性心肌梗死、急性胰腺炎、急性阑尾炎或急性胆囊炎等重要疾病遗漏，如果不及时发现，将导致不可挽回的严重后果。面对一位外伤病人，如果医生只关注其骨折、外伤情况，忽视了其脑部和内脏情况，就可能遗漏脑部或内脏更严重器官的损伤，而使病人失去最佳的救治时机，类似情况在临床工作中时有发生。研究分析表明，在临床诊疗工作中，误诊、漏诊的主要原因多与医生顺应性诊疗行为有关，主要表现有：不注重病史的全面客观采集；不重视按正规操作方法进行全面的体格检查；不重视或不明确辅助检查结果的临床意义；缺乏对病人特殊性和疾病特殊性的认识；医生的主观臆断；对疾病认识的固化或盲从等。

1.2.2 医生顺应性对疾病治疗的影响

在临床工作中，多数医生习惯应用自己熟知或偏爱的方法或药物治疗病人。由于医生与病人对疾病认知(知识和能力)的不对称，决定了在治疗方法选择上，医生是主动的而病人是被动的，从而使有些病人不得不接受医生的顺应性治疗，这也助长了医生顺应性治疗方法的固化，为不良医疗事件或医疗纠纷的发生埋下了隐患。例如，专科医生只专注本专科用药治疗，而忽略了所用药物对其他器官的影响，从而引发了药物性肝肾损伤；近年来反映出来的冠脉支架过度使用问题，也与心脏科医生对冠心病顺应性治疗(冠脉有狭窄就下支架)有着密切关系；对血脂高的病人就要用他汀类药物降血脂治疗，有幽门螺杆菌(Helicobacter pylori)就用“三联”或“四联”根除治疗，已经成为许多专科医生用药习惯，但这种顺应性治疗对每一位患者是否都有益，业内争论越来越多。他汀类药物不仅对肌肉及消化系统等有着诸多不良反应[2]，许多循证医学研究结果还表明，血液中胆固醇水平在冠心病中的作用以及降胆固醇的他汀类药物的真正效果尚有争议，特别是，他汀类药物是否真的能降低心脏病死亡率并延长预期寿命，还存在争议，单纯通过降低胆固醇来预防或消除冠心病的期望是没有根据的[3]；而对无症状感染者是否一定要将幽门螺杆菌根除，也应权衡利弊，因为两种以上抗生素连续应用两周，将增加肠道菌群失调、抗生素相关性腹泻、致病性耐药菌增加、反流性食管炎等发生的风险，最近有研究发现，抗幽门螺杆菌感染治疗与自身免疫性疾病(包括炎症性肠病)的风险显著增加有关[4]。另有Meta分析显示，无症状人群中根除幽门螺杆菌预防胃癌证据不足[5]。

此外，由于每一位医生顺应性治疗方法不同，同一病人面对不同医生可能得到不同的治疗方案，作为弱势一方的病人或家属不可避免地陷入选择困境，这也是引发医疗纠纷的隐患。例如，同一个肿瘤病人，不同专科医生有不同的治疗方案建议，外科医生建议立即手术治疗，肿瘤内科医生建议首先放、化疗，而介入科医生则建议可以进行介入治疗，这种现象与医生顺应性密切相关。事实上，肿瘤治疗是一个复杂问题，任何一种治疗方法都有优缺点，综合治疗也存在着先后顺序或时机问题。对于病人个体来说，尤其是对于病情复杂的病人，仅靠一个医生顺应性做出治疗方案，难免会有缺陷，如果让病人选择，无论选择哪一种治疗方法，都有治疗效果不佳或发生意外的风险，这为医疗纠纷的产生留下了潜在隐患。在实际医疗工作中，病人因对治疗效果不满意而发生的伤医、杀医情况并不少见。

1.2.3 医生顺应性对卫生经济学的影响

医生在诊疗过程中的主导地位决定了医疗费用、医疗资源是否被合理应用。非必要的辅助检查、过度的治疗方法、不合理的药物应用等都影响着卫生经济学，医生顺应性诊疗行为在其中发挥着十分重要的作用。例如，无论什么性质的头痛，不做神经系统体格检查，均要做头颈部CT、MR检查；只要有腹痛病人，不做任何腹部查体，就做腹部CT、MR、胃镜、肠镜检查；当对诊断没有方向时，就开始对能想到的疾病展开拉网式筛查等，理由是避免误诊、漏诊，为处理未来可能发生的医疗纠纷留下证据。扩大的辅助检查，直接导致了医疗费用和医疗资源消耗增加，检查病人数增加，不但增加医务人员的工作负荷，也使病人等待检查时间延长，无形中加剧了看病难。在治疗中，医生顺应性对卫生经济也有着重要影响。新的医疗器材(械)、新技术及新药物的出现，为疑难病人的治疗提供了快捷、安全、有效的治疗手段，对提高现代医疗技术水平起到了重要作用，与此同时，也推进了医疗费用的增加。如果医生不加选择地应用这些新材料、新技术、新药物，按照自己的顺应性选择治疗方法，就可能导致医疗费用进一步增加。例如，支架、吻合器、起搏器、抗生素、辅助营养药物的过度使用；胃肠镜下见到息肉就切除，并均用钛夹止血；生物治疗的广泛应用等，都需要花费不菲的医疗费用。事实上，新材料、新技术、新药物的应用是有严格适应证的。用高精材料、新技术、新方法治疗普通疾病无疑是用杀牛刀杀鸡，不仅浪费了大量的医疗资源，也使医疗费用成倍数增加。

1.2.4 医生顺应性对病人顺应性的影响

在伦理关系上，医患关系是一种信托关系，是医务人员和医疗机构因为受到病人的信任和委托，来保障病人的健康利益不受损害，并且有所促进而与病人形成的一种关系。理论上，这种信托关系是建立在独立人格基础之上的一种平等关系。大多数病人认为，医生做出的诊疗方案，就是针对自己疾病的最佳的诊疗决策，这是病人顺应性(依从性)。然而，一旦病人知道或感受到了医生顺应性的存在时(表现为对所有病人诊疗决策的千篇一律)，就会对医生的医疗技术水平或医生做出的诊疗决策的准确性产生怀疑，进而改变病人顺应性。病人对医生的不信任，彻底破坏了病人与医生的信托关系，表现为病人不相信医生或医院，甚至不相信医学；病人的不配合，使医生的诊疗工作很难顺利进行，诊疗决策难以得到落实，就更谈不上获得满意的诊疗效果。

综上所述，不良的医生顺应性对临床诊治工作的影响是全方位的，如果不认识其危害性，势必导致医生临床思维固化，诊疗方法单一，诊疗决策偏激，其结果完全背离了对病人最有利、差异化、可行性、先进性临床决策原则，不仅达不到最佳诊疗效果，增加了医疗费用，也为医疗不良事件或医疗纠纷的发生留下了隐患。

2 不良医生顺应性产生的原因

医生顺应性大多数是在相对较长的临床工作中形成的，与过度自信、惯性思维、经验主义有关。少部分是在短期内形成的，如新技术应用、新药上市等。值得注意的是，某些外界因素对医生顺应性形成的作用也是不可忽视的问题。

2.1 过度自信、惯性思维、经验主义

大多数医生是依据自身较长期临床诊疗经验形成了自身的习惯性(顺应性)诊疗行为，在没有出现大的不良医疗事件前，误认为顺应性就是经验性，随着行医时间增长，越发自信，根深蒂固，很难改变。事实上，医生顺应性与医生经验性是有本质区别的。顺应性表现为固化的、片面的、过分自信的习惯性临床思维或诊疗行为，具有典型的经验主义特征；而经验性是在诊疗实践中不断总结新的经验，在医疗实践中再检验，循环往复，不断演化，不断提升。经验性是动态的、全面的、严谨的、与时俱进的临床思维或诊疗行为，可促进诊疗水平不断提升，是以辩证唯物主义为基础的。见表1。

表1 顺应性与经验性的区别

医生顺应性是医生在医疗工作中的习惯性表现与行为。习惯是一种自动化行为，表现为潜意识行为，可能并不是自己所希望的行为。心理学认为，习惯是刺激与反应之间的稳固链接。亚里士多德则认为，“总以某种固定方式行事，人便养成了习惯”。习惯比天性更顽固，一旦形成很难改变。习惯塑造了人的个性，也使人们或多或少地成为它的奴隶。医生的顺应性一旦形成，便成为了所谓自己的行医风格和习惯，这是很难更改的。医生顺应性导致的思想固化，很难接受新事物。过度自信、惯性思维，使医生顺应性在诊疗过程中表现得越来越顽固，专业上的故步自封，其结果是很难在自己的事业上有所进步和突破。

2.2 刻板片面地理解和应用专家共识、指南

有些医生尤其是年轻医生更习惯于按照专家共识、指南或教科书做出诊疗决策，形成特有的医生顺应性。看似合理合法，但是，如果刻板片面应用或盲从专家共识、指南处理所有医疗问题，对于特殊病人则可能是无益有害的，甚至导致不良医疗事件发生。专家共识、指南多是根据循证医学证据而制定出的对疾病诊疗的指导性建议，对大多数病人的诊疗决策是有参考意义的。然而，循证医学的证据来源于临床流行病学、统计学、卫生经济学等研究成果，并不能涵盖所有病人，因而，专家共识、指南并不是十全十美的，而对于特殊病人个体来说，如果诊疗决策出现不良后果却是百分之百的灾难。为了克服专家共识、指南的缺陷，循证医学要求医生在做诊疗决策时，要将临床证据、个人经验与病人的实际状况和意愿三者相结合做出最佳诊疗方案，而不是套用、盲从专家共识、指南或教科书。此外，专家共识、指南是有时效性的，受到医疗技术水平、对疾病的认识程度、医学基础研究成果、临床资料收集的科学性及制定专家共识、指南人员对疾病认知的深度与广度等因素的限制与影响，需要在医疗实践中不断被完善，中国的《新型冠状病毒肺炎诊疗方案》在短短的八个月内更新到第八版就是一个典型例子。事实上，所有的专家共识、指南，包括教科书都是在不断被更新的。中医也是如此，有经验的中医诊疗病人时，是在辨证的基础上，根据病人病症的特征选择相应的传统方剂实施加减用药，真正做到辨证施治；而盲目地照方用药治疗效果不好，其主要原因可能就是没有根据病人个体的病症差异性进行加减用药所致，两者重要区别是在于加减用药，这也是经验性与顺应性的差别所在。

2.3 新技术、新方法对医生顺应性形成的影响

部分医生的顺应性是受新技术、新方法、新药物等因素影响，在短时间内形成的，其特点为有明确的形成起因、形成时间短、持续时间或长或短等。例如，医生通过各种途径(国外学习、国内进修)学到新技术(如各种介入治疗、内镜下治疗、起搏器安置、人工关节置换、吻合器应用等)后，为了尽快熟练掌握学到的新技术，扩大自身影响力，以确立自身学术地位，成为本领域专家，便不加选择地对相关疾病采用固定的新疗法、应用新材料或新药物，不自觉地放弃或忽视了经实践证明有效且费用低廉的传统诊疗方法，冠状动脉支架是否被过度使用的争论就是一个典型的例证。35年前，作为冠心病抢救措施的冠状动脉支架治疗技术引进我国后，立即引起了心脏血管医生的追捧，能做冠状动脉支架的医生就是高水平心血管医生已成为业内外共识，随后是心血管疾病医生开始了年放置支架数量的比拼，年放置支架数量越多，医生名气就越大，这些因素导致了心血管疾病医生对冠心病放支架治疗的顺应性固化(事实上，健康的生活方式、合理的药物治疗、冠脉搭桥手术对冠心病急性心肌梗死的预防与救治也有着十分重要的作用[6-8])。有些医院冠心病病人支架放置率一度几乎达到100%，一颗心脏放置4个～5个支架并非少见，甚至一颗心脏先后被放置了13个支架。这些现象引发了业内、业外对冠脉支架是否被过度使用的质疑和争论，争论结果表明，冠脉支架过度使用与医生顺应性有着密切关系，而使用不足与医疗资源分配不均衡有关。

此外，有些医生习惯应用新上市药品，以显示自己的高水平和先进性。无差异性一味追求应用新药治疗疾病也是医生顺应性的一种表现形式。因新药上市前临床观察病例数、试验用药人群的差异性及应用时间有限，有些毒副作用很难被全部发现，如20世纪50年代推出的抗生素四环素引发的四环素牙、反应停导致的海豹胎儿等毒副作用，都是在广泛临床应用十余年后被发现和证实的。事实上，对病人个体而言，有些新药的疗效并不一定比传统药的疗效好，其安全性更是有许多未知。选用新药治疗，应坚持在传统用药治疗效果不好的情况下，试验性谨慎地选用，并严密地观察其毒副作用及疗效，以做出正确评价。药物(包括新药)因其毒副作用后果大于治疗效益而被淘汰的情况并非少见。

2.4 外界因素对医生顺应性产生的影响

医生习惯性用药、选择治疗方法、偏爱使用耗材还与许多外界因素影响有关。例如，带教教师的诊疗顺应性往往会影响到学生的诊疗顺应性思维及诊疗行为；为了完成医院、科室指标(经济效益)，团队式地对某种疾病选择特定的诊疗方法；部分医生为了获得自身利益(回扣)，选择固定的诊疗方法、耗材与用药；为了取悦病人，按病人要求选择诊疗方法等，上述诊疗行为，时间长了，便形成了医生顺应性诊疗方式。受外界因素影响的医生顺应性，不可能做到坚持对病人最有利、差异化、可行性、先进性诊疗决策原则，是发生医疗不良事件的潜在危险因素，也是产生医疗腐败和引发医患矛盾的主要原因之一。

3 正确认识并防范医生顺应性对诊疗决策的不良影响

在临床诊疗工作中，每一位医生或多或少地都有自己的顺应性。通常情况下，医生顺应性可以提高诊疗效率，快捷地为病人提供医生自己最熟悉(也自认为是最好)的诊疗决策。然而，医生顺应性也可导致医生做出错误的诊疗决策。因而，临床医生应重视医生顺应性对诊疗决策的不良影响，在医疗工作中努力做到：(1)坚持以辩证唯物主义为指导，提高对自身顺应性产生的原因及对诊疗决策危害性的认识；(2)提高对疾病的复杂性、多变性及病人特殊性的认识，尊重病人的人格与权利；(3)养成不断学习和掌握新理论、新知识、新技术的良好习惯，主动加强科学、严谨的临床思维方法训练；(4)自觉做好顺应性迁移，善于在诊疗实践中总结经验，不断提升自己；(5)牢固树立病人利益至上的服务理念，全面提高自身的诊疗决策能力与水平。

3.1 提高认识，认清危害，主动改进

病人将生命和健康委托给所信任的医生或医院，这种信托关系决定了病人与医生在人格上是平等关系，是共同抗击疾病的战友，医生应不遗余力地保护病人的生命安全和促进健康，无论在什么情况下，都应将病人利益放在首位。而以医生为主导的顺应性诊疗决策，往往是以医生的诊疗习惯(或喜好)为中心，不顾病人实际情况和意愿，主观臆断，完全丧失了以病人为首位的服务理念，不仅很难收到最佳诊疗效果，也辜负了病人对医生的信任，使医生成为了病人的对立方。作为医生应提高医生顺应性对诊疗决策不良影响的认识，认清医生顺应性在诊疗决策中可能会给病人造成的危害，认真查找自身在诊疗决策过程中是否存在顺应性问题，客观地分析自身顺应性产生的原因、表现形式及导致的后果，做到自知之明、心中有数。坚持以事实为依据，敢于否定自己，善于自我检讨，有针对性地主动地纠正自身的不良顺应性诊疗行为，改进临床思维方式，创新诊疗模式，不断提高诊疗决策水平。

3.2 提高对疾病复杂性、多变性的认识

医学是一门以实践为基础的科学。医学的科学性在于应用基础医学的理论不断完善和验证，来治疗疾病与促进健康。自从有了人类，便有了疾病伴随。在人类与疾病的长期斗争中，健康与疾病是此消彼长的过程。作为医生应该清楚地认识到疾病的复杂性与多变性，不应顺应性地认为某种疾病是一成不变的，人类与病毒斗争史就是一个典型的例证。

发生于1917年～1918年的“西班牙大流感”，当时人类还没有发现病毒的存在，只能任其肆虐，使全球10亿人感染(当时世界人口约18亿)，造成至少5 000万病人死亡。直到1933年人类发现了流感病毒，并研制出了流感疫苗和抗病毒药物。随着人类对病毒致病行为的研究不断深入，普遍认为大多数病毒感染为自限性疾病，也成为大多数医生的共识。然而，艾滋病病毒、埃博拉病毒等的出现，又给人类敲响了警钟，病毒在不断变异，其传染性、毒性增强，致死率增高，给人类生命安全带来更大的危害。如果面对新的病毒，医生的临床思维还停留在病毒感染是自限性疾病的认识水平上，就可能做出错误的诊疗决策。此外，疾病的复杂性和多变性还体现在疾病具有时效性，如急性肝病时，肝脏肿大是肝脏组织充血水肿所致，如果在治疗期间肝脏突然缩小，可能并不是肝脏炎症在消退，而是发生了急性肝坏死，其预后十分凶险。如果顺应性认为肝脏缩小是治疗有效，那可能会酿成大祸。又如，急性阑尾炎早期表现与急性胃肠炎相似，随着时间迁移，才可能出现固定的右下腹疼痛(称其为转移性右下腹疼痛)，如果不及时发现就可能导致阑尾穿孔等严重并发症。疾病的复杂性、多变性、时效性极易误导医生做出错误判断，从而导致误诊或漏诊。医生在诊疗工作中，在首先考虑常见病(顺应性)的基础上，应注意疾病的复杂性、多变性及病人的特殊性，认真排除其他可疑疾病，只有提高对疾病复杂性、多变性和病人特殊性的警惕和认识，才可能做到最准确的判断，及时准确地为病人提供最佳的诊疗决策。

3.3 主动做好顺应性迁移

心理学中的顺应性迁移，是指将原有认知经验应用于新情境中，需要调整原有的经验对新旧经验加以概括，形成一种能够包容新旧经验的更高一级的认知结构，以适应外界的变化，是将原有的经验应用于新情境时所发生的一种适应性变化。医学是一门关系到人类生命安全及身心健康的科学，医学理论来源于不断总结人类与疾病斗争中积累的经验，医学的发展与科学技术发展有着密切关系，许多发明创造，使医学发展发生质的飞跃。如显微镜的发明，使人类发现了细菌与细胞，使医学达到了细胞水平，而电子显微镜的发明，使人类认识了病毒和基因，使医学达到了分子水平，为实现精准医学打下了坚实的基础。医学科学飞速发展，要求医生要不断学习、接受和运用新理论、新知识、新技能，提升为病人提供最佳的医疗服务的本领。医生主动做好顺应性迁移，不但可以克服顺应性在诊疗中的不足与缺陷，还能够学到新知识，发现新问题，积累新经验，不断提升诊疗决策水平。例如，发生急性心肌梗死时病人会出现心绞痛，而心绞痛典型表现为心前区疼痛，但也可表现为上腹痛、牙疼、咽喉部痛或肩背部等非典型部位疼痛，如果没有认识非典型心绞痛症状，就可能出现误诊或漏诊，而对此有了认识，就可以及时发现非典型心脏疾病，赢得救治时机，获得最好的治疗效果。而非典型心绞痛症状，就是人们在原有心前区疼痛经验(旧)的基础上发现的新经验，了解和掌握了这些新经验(顺应性迁移)，才可能发现更多的非典型心绞痛病人，使其得到及时诊断与治疗。因而，临床医生主动做好顺应性迁移，对做出正确的诊疗决策是十分重要的。这就需要每一位医生养成不断学习、接受、合理应用新理论、新知识、新技术的良好习惯，勇于实践，提升发现新问题、新事物的能力和敏感性，培养敢于否定自己的品格，善于在临床实践中不断总结新的诊疗经验，拓宽诊疗决策思路，提升诊疗决策水平。

3.4 尊重科学，尊重事实，尊重生命

循证医学要求医生在做诊疗决策时应坚持将临床证据、个人经验与病人的实际状况和意愿三者相结合。临床证据最重要的是客观准确，而客观准确的临床证据来源于医生客观严谨的病史采集、全面认真的体格检查、对重要辅助检查结果的认识和准确分析。因而，能否获得客观准确的临床证据，与医生的临床经验、基本技能、职业态度有关，其水平和质量的高低与医生诊疗行为(顺应性)有着密切关系。临床证据决定着诊疗决策方向。医生经验取决于其医学基本理论、基本知识、基本技能水平和在医疗实践中积累的经验能力，与医生的学习态度、理论结合实际的能力有关，医生顺应性对医生经验丰富与否、诊疗水平高低有着重要影响。医生经验决定了诊疗决策的水平。病人的实际情况包括病人疾病的特殊性、体质的特殊性、合并疾病情况、年龄与性别、社会地位及家庭经济情况等，而病人意愿是病人想达到的诊疗目的，病人实际情况和意愿能否被认识和接纳与医生顺应性有着密切关系。病人实际情况和意愿决定了诊疗决策的差异性和诊疗目的。因而，在诊疗决策中，临床证据、医生经验和病人实际情况和意愿决定了诊疗决策方向正确与否、诊疗决策水平的高低和实现诊疗决策目标的可行性。医生能够做出最佳的诊疗决策主要依靠：(1)尊重科学，有严谨的科学精神、严肃认真的工作作风及严格的自我要求；(2)实事求是，注重理论结合实际，掌握和灵活运用基本理论、基本知识和基本技能能力；(3)尊重生命，时刻牢记以病人为中心的服务理念，始终有将病人的利益放在首位的仁爱之心。

3.5 坚守道德底线，恪守职业准则

早在西晋，著名的哲学家杨泉在《物理论》中指出 “夫医者，非仁爱不可托也，非聪明达理不可任也，非廉洁淳良不可信也”，为医生执业提出了基本要求。医生的职业道德要求医生在做诊疗决策时，应将病人利益放在首位，不应受任何外界因素或私欲影响，而做出有悖于医生基本职业准则的诊疗决策。医生在做诊疗决策时，应牢固树立生命第一、病人至上的人道主义精神，坚持对病人最有利原则，以关爱之心，维护伤病员的合法权益；应坚守职业理想，恪守职业准则，认真对待每一位病人，努力做到科学严谨地收集临床证据，认真听取病人诉求，全面掌握病人实际情况，尽自己所能为病人做出最佳的诊疗方案；应维护职业尊严，尊重病人，善于与病人沟通，站在病人角度正确处理病人的不合理要求；应坚持做到廉洁行医，遵纪守法，坚决抵御有损于病人利益的各种诱惑，自觉做到公平公正使用医疗资源，绝不谋求任何不当利益和以医谋私。

综上所述，作为医生，在牢固掌握前人总结的医学基本理论、基本知识的同时，应不断接受医学的新理论、新知识、新理念，提高医生顺应性对诊疗决策危害的认识，主动做好顺应性迁移。在诊疗决策中坚持病人至上的服务理念，牢记健康所系、性命相托的使命；坚守科学严谨的工作态度、精益求精的工作作风、廉洁淳良的职业准则。在医疗实践中，不断加强学习，练好基本功，用仁爱之心、精湛医术、廉洁行为和高度负责的态度，面对每一位病人，努力为病人提供最佳的医疗服务。