血清TNF-α、SAA、ADA对儿童EBV相关传染性单核细胞增多症的诊断价值研究

刘文田，唐芳华，刘玉花，张 琳，史桂香

(1.河北省盐山县人民医院检验科，河北 盐山 061300；2.河北省高碑店市医院检验科，河北 高碑店 074000)

传染性单核细胞增多症(infectious mononucleosis，IM)是由EB病毒(epstein-barrvirus，EBV)、巨细胞病毒、腺病毒、支原体等多种病原菌感染引起的单核-巨噬细胞系统急性增生性疾病[1]，其中EBV是IM最常见的致病菌，在人群普遍易感，儿童EBV感染所致IM是EBV感染的常见临床形式，以发热、淋巴结肿大、肝脾肿大、外周血异型淋巴细胞增多为特征。EBV作为一种嗜人外周血B淋巴细胞DNA病毒，近年来其导致的相关血液系统恶性疾病逐渐引起医学界关注[2]。但是 IM早期症状不典型、轻重不一，部分患儿无特异性血液学表现，为了早期区别其他感染性疾病，本研究拟探讨血清肿瘤坏死因子α(tumor necrosis factor-α，TNF-α)、淀粉样蛋白A(serum amyloid A，SAA)、腺苷脱氨酶(adenosine deaminase，ADA)在EBV相关IM诊断的价值。

1 资 料 与 方 法

1.1一般资料 选取2016年2月—2019年10月盐山县人民医院收治的EBV相关IM患儿201例为感染组，另选择同期于此院保健门诊体检的200例健康儿童为对照组。感染组男性103例，女性98例，年龄2～5岁，平均(3.26±0.15)岁，对照组男性112例，女性88例，年龄2～6岁，平均(3.24±0.29)岁，两组年龄、性别比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。本研究获得盐山县人民医院伦理委员会批准，患儿家属均知情同意且签署同意书。

纳入标准：①符合《诸福棠实用儿科学》中IM诊断标准[3]；②EBV特异性抗体阳性；③住院接受治疗；④入院前未使用抗感染、免疫抑制剂等治疗。排除标准：①经临床确诊肺炎、扁桃体炎、咽峡炎等其它类型感染；②巨细胞病毒、腺病毒、支原体等其它病原菌引起的IM；③合并血液系统、免疫系统疾病、恶性肿瘤等。

1.2标本采集和处理 所有患儿入院24 h内收集空腹静脉血3～5 mL(对照组不限制时间)，抗凝标本注入乙二胺四乙酸抗凝试管充分混匀后送检。血清学标本注入离心管，置于TDZ4-WS低速自动平衡离心机(长沙湘智离心机仪器有限公司)4 ℃ 3 000 r/min离心15 min(离心半径10 cm)，取血清保存于-80 ℃超低温冰箱(Thermo Fisher公司)，48 h内完成检测。

1.3检测方法 意大利全自动酶免分析仪BIOBASE2000运用酶联免疫吸附试验测定TNF-α水平，试剂盒购自北京健乃喜生物技术有限公司。锦瑞全自动特定蛋白分析仪PA300运用免疫散射比浊法测定SAA水平，试剂盒购自深圳锦瑞公司。雅培Aeroset全自动生化分析仪采用过氧化酶法检测ADA水平，试剂盒购自宁波美康科技有限公司。西门子ADVIA2120全自动血细胞分析仪检测淋巴细胞、白细胞、中性粒细胞，人工计数异型淋巴细胞。丙氨酸转氨酶(alanine aminotransferase，ALT)和天冬氨酸转氨酶(aspartate aminotransferase，AST)指标采用雅培Aeroset全自动生化分析仪检测。感染组采用PCR荧光探针扩增检测技术检测EBV-DNA拷贝数，以×103拷贝/mL为单位。

1.4统计学方法 应用SPSS 25.0统计软件分析数据。计量资料采用独立样本t检验，计数资料采用χ2检验。EBV相关IM患儿血清TNF-α、SAA、ADA水平与血常规、生化指标、异型淋巴细胞、EBV-DNA之间相关性用Pearson相关系数描述，受试者工作特征曲线(receiver operator characteristics curve，ROC)分析TNF-α、SAA、ADA诊断EBV相关IM的价值。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1两组基线资料比较 感染组白细胞计数、中性粒细胞占比、淋巴细胞占比、异型淋巴细胞占比、ALT和AST水平高于对照组(P<0.05)，见表1。感染组EBV-DNA>1 000×103拷贝/mL 82例，<1 000×103拷贝/mL 119例。

表1 两组基线资料比较Table 1 Comparison of baseline data between two groups

2.2两组血清TNF-α、SAA、ADA水平比较 感染组血清TNF-α、SAA、ADA水平均高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)，见表2。

2.3相关性分析 感染组患儿血清TNF-α、SAA、ADA水平均与淋巴细胞、异型淋巴细胞、EBV-DNA、ALT呈正相关，差异有统计学意义(P<0.05)，与白细胞、中性粒细胞、AST无明显相关性，差异无统计学意义(P>0.05)，见表3。

表2 两组血清TNF-α、SAA、ADA水平差异比较Table 2 Comparison differences in serum levels of TNF-α,SAA and ADA between two groups

表3 血清TNF-α、SAA、ADA水平与白细胞、中性粒细胞、淋巴细胞、异型淋巴细胞、EBV-DNA、ALT、AST相关性分析Table 3 Correlation between serum TNF-α, SAA and ADA levels and leukocyte, neutrophil, lymphocyte, heteromorphic lymphocyte, EBV-DNA, ALT and AST

2.4TNF-α、SAA、ADA诊断EBV相关IM效能分析 ROC分析TNF-α、SAA、ADA诊断EBV相关IM的最佳截断值分别为5.12 μg/L、97.26 mg/L、30.21 U/L，TNF-α、SAA、ADA、TNF-α+SAA+ADA诊断EBV相关IM的曲线下面积(area under the curve，AUC)分别为0.752、0.787、0.788、0.931，见表4。

表4 TNF-α、SAA、ADA诊断EBV相关IM效能分析Table 4 Diagnostic efficacy of TNF-α, SAA and ADA in EBV-related IM

3 讨 论

EBV入侵人体后可引起IM、鼻咽癌、淋巴瘤等临床疾病，其中IM是儿童EBV感染的主要表现，发病高峰在学龄前期，多数患儿无或仅有轻度咽炎和上呼吸道感染症状，少数患儿可出现血小板减少性紫癜、溶血性贫血、噬血细胞综合征等血液系统表现，脑炎、视神经炎、突发性耳聋等神经系统表现，以及心肌炎、肺炎、喉头水肿、呼吸道梗阻等并发症[4-6]。早期发现、诊治和预防是治疗EBV相关IM严重并发症的关键，但是该病早期隐匿，症状多样复杂，易漏诊和误诊。目前EBV相关诊断主要依靠临床症状，异型淋巴细胞计数、EBV相关抗体检测、EBV-DNA等，但是在感染早期，免疫系统尚未能及时产生抗体，由于儿童免疫力低下，感染早期EBV相关抗体阳性率低[7]。异型淋巴细胞是诊断IM的指标之一，但是该检测需人工计数，结果受操作者主观因素影响，且异型淋巴细胞升高在感染3 d左右达高峰，因此部分患儿感染早期异型淋巴细胞未能达到阳性标准[8]。EBV-DNA检测过程繁琐，不利于早期诊断。探讨与EBV相关IM的血清学指标对临床早期发现，早期诊断具有重要意义。

TNF-α是具有多种生物学作用的多肽调节因子，主要由活化单核-巨噬细胞分泌，参与神经、内分泌、免疫调节、炎症反应，在感染、组织损伤、肿瘤增殖转移、慢性心脑血管疾病、创伤愈合等多种病理过程中扮演重要角色[9]。EBV诱导巨噬细胞产生以白细胞介素10、TNF-α和精氨酸酶1基因表达，调节B淋巴细胞增殖性疾病[10]，EBV可刺激刺激单核细胞分泌TNF-α参与组织损伤和感染并发症发生[11]。在EBV感染的口咽鳞状细胞癌患者中，其血清TNF-α水平明显升高[12]。本研究结果显示，EBV相关IM患儿血清TNF-α水平明显升高，TNF-α水平与异性淋巴细胞占比、EBV-DNA拷贝数以及ALT均有显著相关性，说明TNF-α可敏感反映EBV相关IM患儿感染严重程度以及肝功能受损程度。TNF-α在EBV相关IM患儿升高的原因为EBV感染后，病毒刺激患儿体内产生大量TNF-α，TNF-α介导核因子κB信号通路激活，诱导炎症级联反应，加重患儿感染程度。

SAA是病毒和细菌感染的敏感指标，在IL-6、IL-1、TNF-α刺激下，由肝脏中激活的巨噬细胞和纤维母细胞合成[13]。SAA浓度在急性感染最初的3～6 h内可迅速增加1 000倍，于感染第3天达到峰值[14]。在细菌感染中，SAA血清浓度可达2 000 mg/L，与C反应蛋白水平平行增加，在病毒感染中，C反应蛋白的变化范围较窄,，而SAA在病毒感染早期可出现明显升高，对建立早期诊断、监测病情严重程度和病情演变具有重要价值[15]。本研究发现EBV感染早期患儿SAA即开始出现明显升高，SAA水平与EBV相关IM诊断相关指标、肝功能损伤均中度相关性，说明SAA的升高有助于EBV感染导致的单核细胞增多症，以及患儿早期肝功能损伤。Todorov等[16]在报道中也指出与C反应蛋白比较，SAA在RBV相关IM患儿中水平升高更为明显，SAA测定对监测严重、复杂的IM有一定价值。

ADA是核酸代谢过程中的关键酶，广泛分布于胸腺、脾和淋巴组织等各组织中，与淋巴细胞增殖和细胞免疫活性有关，被认为是细胞免疫的敏感指标[17]。外周血中ADA主要由红细胞、淋巴细胞和粒细胞合成，其活性与淋巴细胞分化、活化有关，参与淋巴细胞增殖、分化和成熟，是淋巴细胞活化的标志物[18]。本研究结果显示，EBV感染患儿中血清ADA明显升高，EBV感染患儿血清ADA水平增高的原因为，EBV入侵血液系统产生病毒血症，与T淋巴细胞、B细胞、自然杀伤细胞的EBV受体结合，引起T淋巴细胞激活、变形，产生异型淋巴细胞，导致异型淋巴细胞占比增高，异型淋巴细胞凋亡后释放大量ADA，进一步增加ADA活性，导致血清ADA水平升高，形成恶性循环[19-20]。本研究ADA水平与EBV-DNA和异型淋巴细胞占比呈高度正相关，这在一方面解释了EBV相关IM患儿血清ADA水平升高的原因，另一方面在一定程度上阐述了ADA参与IM发病的机制，提示ADA可反映EBV相关IM患儿感染程度，可能作为EBV相关IM诊断的敏感指标。

本研究ROC分析结果显示TNF-α、SAA、ADA诊断EBV相关IM具有一定价值，AUC分别为0.752、0.787、0.788，联合TNF-α、SAA、ADA可为临床确诊EBV相关IM提供更丰富、准确的信息，联合诊断将AUC扩大至0.931，敏感度和特异度提高至90%以上，提示对于临床症状不典型，但伴血清TNF-α、SAA、ADA升高的EBV感染患儿，其罹患IM可能性较大，临床可结合血常规和生化检查作出明确诊断，为早期对症治疗赢得时间。本研究结果显示，EBV相关IM患儿入院就诊时可出现ALT、AST升高，提示患儿在入院早期即可出现肝功能损伤，临床在抗病毒治疗同时应积极给予保肝药物治疗，预防肝功能恶化。

综上所述，EBV相关IM患儿血清TNF-α、SAA、ADA水平明显升高，其水平与异型淋巴细胞、EBV-DNA拷贝数、肝功能具有密切相关性。监测血清TNF-α、SAA、ADA水平可为EBV相关IM诊断提供有效参考。