经皮穿针联合外固定架微创治疗大龄儿童肱骨近端骨折的效果分析

白磊鹏，吕家兴，王 瑜，孔庆柱，金 宇，赵景新

(承德医学院附属医院小儿骨科，河北 承德 067000)

近年来，随着交通事故的发生率的升高，我国儿童肱骨近端骨折的发病率也在增加，且儿童肱骨近端骨折往往伴有近端骨骺损伤，严重者可影响肢体发育[1-2]。肱骨近端骨折以Neer分型最为常用，其中，Ⅰ型为无移位型骨折，通常保守治疗即可获得满意的治疗效果[1,3]。Ⅱ型及以上分型骨折一般需要手术治疗。随着微创治疗理念逐渐被临床医师接受，儿童肱骨近端骨折微创治疗的方式也在不断进展[4-5]。本研究以我院收治的52例肱骨近端骨折(10～14岁)患者作为研究对象，回顾经皮克氏针内固定联合石膏外固定维持与外固定架维持微创治疗Neer分型Ⅱ、Ⅲ型骨折的临床疗效，为大龄儿童肱骨近端骨折的治疗提供参考。

1 资 料 与 方 法

1.1一般资料 2018年1月1日—12月30日共52例患者符合选择标准纳入研究。观察组24例(Neer Ⅱ型16例、Ⅲ型8例)，对照组28例(Neer Ⅱ型19例、Ⅲ型9例)。2组患者在性别、年龄、受伤部位、受创原因、受创后至手术时间、Neer分型、随访时间等一般情况的差异均无统计学意义(P>0.05)，具有可比性，见表1。纳入标准：①大龄儿童单侧肱骨近端骨折(年龄10～14岁)；②Neer分型Ⅱ、Ⅲ型骨折；③病历资料完整者。排除标准：①双侧或单侧伴有其他部位骨折；②合并严重神经血管损失者；③病历资料不完整者。

本研究经承德医学院附属医院伦理委员会批准。

1.2手术方法

1.2.1经皮克氏针内固定+外固定架维持 观察组患者经气管插管全身麻醉成功后，取平卧位，头偏向健侧，患肢外展于C形臂X光机上，常规消毒、铺单。术前透视患肢肩关节及肱骨明确骨折断端移位情况。患肢轻度内旋，沿畸形方向适当向下牵引，若骨折远端内收，则轻度外展肩关节，向下牵引，将骨折断端推挤复位。复位后上肢肘关节屈曲，将前臂置于胸前，经C形臂X光机透视满意后，采用2根2 mm克氏针分别经肱骨头和骨折远端外侧进针，交叉固定，C形臂X光机透视下，使远端克氏针固定到肱骨头骨软骨下，另一根克氏针可位于肱骨髓腔内或穿透肱骨皮质。然后在肱骨头和骨折远端外侧选取两点植入外固定架维持复位(图1)。术毕，患肢悬吊。

1.2.2经皮克氏针内固定+石膏固定维持 对照组患者术前准备，手法闭合复位过程同前，骨折复位满意后，从骨折远端外侧经皮向内上穿针，植入3枚2.0 mm克氏针固定，C形臂X光机透视下，使克氏针固定到肱骨头骨软骨下(图2)。若固定坚强稍差，可将其中1枚克氏针经肱骨头逆向进针，与另外两2枚克氏针形成交叉固定(图3)。将上肢置于屈曲位后，使用石膏对肩、肘关节进行外固定，术毕，患肢悬吊。2组手术均由同一组高年资小儿创伤骨科医师完成。

表1 2组患者基本情况对比Table 1 Comparison of basic information of patients in two groups

图1 患者,女性,14岁,因车祸伤致肱骨骨折,Neer分型Ⅲ型,采用闭合复位,2根经皮克氏针交叉内固定+外固定架维持治疗A.术前X线片;B.术后X线Figure 1 A 14-year-old female, suffered from humeral fracture due to traffic accident. Neer classification was type Ⅲ. Closed reduction, cross internal fixation with two percutaneous Kir-schner wires and external fixator for maintenance were adopted图2 患者,女性,13岁,因车祸伤致肱骨骨折,Neer分型Ⅱ型,采用闭合复位,3根经皮克氏针内固定+石膏外固定维持治疗A.术前X线片;B.术后X线

Figure2A13-year-oldfemale，sufferedfromhumeralfractureduetotrafficaccident.NeerclassificationwastypeⅡ.Closedreduction, 3percutaneousKirschnerwireinternalfixationandplasterexternalfixationwereusedformaintenancetreatment

图3 患者，男性，11岁，因车祸伤致肱骨骨折，Neer分型Ⅲ型，采用闭合复位，经皮克氏针交叉内固定+石膏固定维持治疗

A.术前X线片；B.术后X线

Figure3A11-year-oldmale,presentedwithhumeralfracturecausedbytrafficaccident.NeerclassificationwastypeⅢ.Closedreduction,percutaneousKirschnerwirecrossinternalfixationandplasterfixationwereusedformaintenancetreatment

1.3术后处理 2组患儿均鼓励术后早期开始锻炼，记录患儿开始伸曲腕部进行肌肉等长收缩训练时间和肩、肘关节伸曲功能训练时间并作为患肢活动时间，术后1月复查肩关节X线后，拆除外固定架或石膏固定。以后每3个月复查肩关节正、侧位X线，随访时间15个月。

1.4观察指标 对比2组患儿的手术时间、术中出血量、术中透视次数、住院时间、术后患肢开始活动时间、术后3 d、7 d上臂疼痛VAS评分、骨折愈合时间、术后肩关节功能Neer评分和肘关节Mayo评分、住院总费用、术后并发症发生情况：①有无针道感染；②末次随访时，有无因骺板早闭或骨桥形成导致的患肢生长紊乱和成角畸形；③Volkman 挛缩；④肘内翻畸形；⑤医源性神经损伤等。

1.5统计学方法 应用 SPSS 25.0统计软件分析数据。计量资料比较采用t检验和重复测量的方差分析,计数资料比较采用χ2检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.12组患者治疗情况比较 2组患者的手术时间、术中出血量、术中透射次数、术后3 d、7 d疼痛VAS评分和骨折愈合时间等情况的比较差异无统计学意义(P>0.05)；2组均无术后并发症，观察组的住院时间、术后患肢开始活动时间明显短于对照组，观察组住院总费用明显高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)，见表2。

2.22组患者肩肘关节功能评分 2组患者的肩关节Neer评分与肩关节Mayo评分分值均在术后3个月、术后6个月和术后15个月共3个时间点呈逐渐上升的趋势。2组在组间、时点间、组间·时点间交互作用差异均有统计学意义(P<0.05),见表3。

表2 2组患者治疗情况比较Table 2 Comparison of treatment between two groups

表3 2组患者肩肘关节功能评分Table 3 Shoulder and elbow joint function scores of two groups 分)

2.3预后及随访 所有患者均Ⅰ期愈合，无感染、血管神经损伤。末次随访时，所有患者均无因骺板早闭或骨桥形成导致的患肢生长紊乱和成角畸形。

3 讨 论

3.1手术适应证 儿童肱骨近端骨折的手术适应证为：①非手术治疗失败；②骨折有明显的移位；③骨折断端处成角大于30 °；④外翻成角大于10 °；⑤开放性骨折；⑥骨折合并血管神经损伤；⑦多发伤合并肱骨近端骨折等。Neer分型中，肱骨头、大结节、小结节、肱骨上端四部分移位大于1 cm或成角大于45 °的定义为1个移位骨折块，因此，Neer Ⅱ型及以上的肱骨近端骨折都需要行手术治疗。对于创伤骨折患者，特别是儿童患者，微创技术的应用有助于其术后的早期康复和改善预后[6]。本研究中纳入的52例肱骨近端骨折的大龄儿童均具有上述的手术适应证，同时，2组患者在性别、年龄、受伤部位、受创原因、受创后至手术时间、Neer分型、随访时间等一般情况的差异均无统计学意义(P>0.05)，排除了患者一般资料对研究结果的影响。毕波等[7]通过72例严重移位肱骨近端骨折的患儿资料分析显示，经皮克氏针内固定治疗儿童肱骨近端骨折可以提供安全、稳定、有效的内固定效果，其治疗效果与弹性髓内针内固定治疗相近。肖雅等[8]的研究显示，内、外侧交叉克氏针穿针内固定与单纯外侧穿针方式治疗儿童肱骨髁上骨折的总体疗效相近, 但内、外侧交叉克氏针穿针内固定会增加医源性尺神经损伤的风险。黄俊武等[9]的研究显示，通过有限内固定结合外固定架治疗肱骨骨折，手术创伤小、对外骨膜血运的破坏少、机械强度高，可以获得良好的固定效果。因此，本研究中观察组采用经皮克氏针内固定联合外固定架维持，对比经皮克氏针内固定定联合石膏外固定，分析二者的临床治疗效果。

3.2固定方式的选择 目前，儿童肱骨骨折的固定方案主要有重建钢板、加压锁定钢板、弹性髓内钉及克氏针内固定；外固定方法包括传统的石膏绷带固定、塑形模具固定以及外固定架固定[10]。儿童由于肱骨直径较小，以及肱骨近端骨骺的影响，未避免影响肢体生长发育，对于微创治疗的要求较高。特别是不同年龄以及同一年龄不同发育程度的儿童，其骨骼的生长发育形态差异明显，限制了内固定装置的使用，目前对于此类骨折的治疗尚无同一的固定标准[11-13]。但目前临床医师在研究治疗此类骨折的进程中，不约而同的在遵循坚强固定的基础上，通过微创来减少手术损伤，加快术后愈合和康复[14-15]。

3.3经皮克氏针内固定联合外固定架治疗的优势 以往的经皮克氏针内固定联合石膏外固定，通常需要植入3枚克氏针才能获得较为稳定的固定效果，而将石膏固定替换为外固定架固定后，只需2枚克氏针交叉内固定即可获得良好的固定效果，且该方法无需剥离骨膜，具有创伤小、操作简单、术后恢复快等优点[16]。由于石膏固定存在时间长、舒适性差、调整频率高、儿童及家属接受性低、针对上臂的解剖特征容易出现骨折再移位等不足，而联合外固定架的优势在于：①肩、肘关节不因手术而固定, 而骨折断端固定坚强, 因此可早期行关节功能锻炼, 减少肩肘关节僵直发生率；②可以对外固定架进行调整，利用克氏针的弹性对骨折断端适当加压，给予肱骨一个垂直的压力，促进骨折愈合；③固定装置拆除方便, 无需二次手术和麻醉,减少了二次手术的痛苦及患者家庭的经济负担[17]。在本研究中，观察组患者平均住院时间(5.50±1.06)d，平均术后患肢开始活动时间:腕关节伸曲锻炼时间(2.40±1.06)d，肩、肘关节伸曲锻炼时间(3.89±0.55)d；对照组平均住院时间(7.30±1.06)d，平均术后患肢开始活动时间：腕关节伸曲锻炼时间(5.08±2.75)d，肩、肘关节伸曲锻炼时间(26.78±1.90)d；观察组两项指标均明显短于对照组，观察组患者在术后第3、6、15个月的肩关节Neer评分和肘关节Mayo评分均明显高于对照组，证明了上述经皮克氏针联合外固定架治疗肱骨近端骨折的优势。

综上所述，在手术治疗大龄儿童肱骨近端骨折中，经皮克氏针内固定联合石膏外固定和经皮克氏针内固定联合外固定架固定两种微创固定方案，都可以获得安全、稳定、有效的固定治疗效果，而经皮克氏针内固定联合外固定架固定在减少住院时间，促进患者早期开展关节功能锻炼, 减少肩肘关节僵直发生率方面具有明显的优势，是一种值得在临床推广的治疗方案。但经皮克氏针内固定联合外固定架固定治疗方法会明显增加患者的住院费用，这是由于外固定架本身的耗材费用较高导致，与治疗效果并无因果关系。同时本研究的不足之处还有纳入的病例数较少，后期仍需加大样本量。