新医改背景下基层医疗改革研究热点分析

黄婉晴，姚中进

广州中医药大学公共卫生与管理学院，广东 广州 510006

新冠肺炎防控经验表明，以社区为单位进行引导居民的就医需求和就医行为在疾病预防、健康管理以及开展公共卫生服务等方面具有良好的成效。而社区卫生服务中心作为社区中的基层组织和基层医疗机构的一种类型，是深化和推进基层医疗领域改革的重要场所。新医改的重点工作之一就是提高基层医疗服务水平和诊疗效率，引导普通疾病患者选择基层就医，让各级医院各司其职，从而提高医疗服务效率。回顾新医改的过程，基层医改取得不错成效的同时，也依然存在基层医疗机构欠缺高素质、高学历人才，群众不愿意选择基层首诊等问题。本文基于科学知识图谱对新医改后基层医疗卫生服务改革进行研究综述，梳理相关研究文献的发展脉络，分析目前基层医疗改革的研究热点与前沿。

1 研究设计

1.1 样本选择与数据来源

本文的样本文献均收集于中国知网数据库(CNKI)，检索式为：主题=“基层医疗改革”；发表时间=2009年-2020年，数据检索及下载结束时间为2020年8月15日，文献来源=全部期刊；检索要求=精确；共检索到1 139篇文献。为确保样本文献均为学术研究性文章，筛选检索结果，删除访谈、通讯稿、书评、会议纪要等非研究性文章，最终得到有效文献477篇，并选择Refworks格式导出所选文献，用Citespace进行数据转码，为后面的数据分析做好准备。

1.2 研究方法

本文采用文献计量分析方法，在统计样本数据年发文量、了解作者基本情况的基础上，利用CiteSpace软件对样本文献信息进行可视化技术分析。CiteSpace 是一款信息计量可视化分析软件，主要借助寻径网络算法、共引分析理论等内容，对特定研究范畴内的文献实行计量分析，得出该学科领域的研究热点和前沿[1]。本文采用CiteSpace 5.6 R2版本，对以“新医改后的基层医疗改革”为主题的研究性文献进行发文量、作者、机构以及关键词的可视化图谱分析，以期得到新医改后基层医疗改革的研究热点和前沿。

2 文献基本情况分析

2.1 发文量分析

通过分析样本文献的年发文量，可以较为直观地了解该领域在学术界的发展情况和重视程度。从总体数据来看，相比于公立医院改革、城市医疗改革的研究而言，关于新医改后的基层医疗改革研究文献较少，数据分布呈山峰状(见图1)。具体而言，国内关于新医改后基层医改的研究主要分为三个阶段。第一个阶段为2009-2014年，该阶段为实行新医改的初级阶段，年发文量不断增加，其中，2013年和2014年的发文量最高，为60篇。学者们在这一阶段主要研究实行新医改后，基层医疗机构的各方面改革成效。第二阶段为2014-2017年，是新医改的中期阶段，年发文量先小幅度下降后小幅度上升，呈“U”字型。在这一阶段，分级诊疗制度进入人们的视野，国家希望通过筹建分级诊疗制度推动基层医疗卫生改革，各学者也积极探讨深化医改的路径。第三阶段为2017-2020年，年发文量在波动中下降，由于文献下载时间截止为2020年8月15日，所以图1中2020年的发文量相对其他数据略低一些。在这一阶段，学者们的研究力量还是主要集中在分级诊疗这一板块，同时开始关注医联体的推广建设。

图1 国内新医改后基层医疗改革研究年发文量

2.2 作者分析

图2 国内新医改后基层医疗改革研究的作者共现可视化图谱

2.3 发文机构分析

以研究机构为节点，对样本文献进行可视化分析,共得到303个节点，96根连线(N=303,E=96)。图3只显示了机构出现频次≥2的研究机构，共21所。其中，发文量最多的机构为四川大学华西医院中国询证医学中心，共发文6篇。接下来是国家卫生计生委卫生发展研究中心，发文5篇。除此之外，图谱中有2个包含3个机构以上的合作网络，发文量2～3篇，分别为山东省的研究机构和中国社会科学研究机构。从发文机构的可视化图谱中可以看出，目前基于新医改后基层医疗改革的研究机构较为分散，发文量较少，尚未发现该领域中较权威的研究机构，还存在很大的发展空间。

图3 国内新医改后基层医疗改革研究的机构共现可视化图谱

3 新医改以来基层医疗改革研究热点分析

以关键词为节点，并利用最小生成树算法(Minimum Spanning Tree)对可视化图谱进行剪枝，得到国内新医改后基层医疗改革研究的关键词共现图谱，共有334个节点，460根线(N=334,E=460)，见图4。图中仅显示了关键词阈值≥4的关键词，图中的圆形节点越大、文字越大，代表该关键词出现的次数越多，图中连线代表着关键词之间的相关性和中介中心性。根据这个规律以及关键词的可视化图谱，可以归纳出我国新医改后基层医疗卫生改革的研究热点，见图4。

图4 国内新医改后基层医疗改革研究的关键词共现图谱

3.1 新医改以来基层医疗改革的问题及对策

图4中，医疗改革、医药卫生体制改革、基层医疗卫生机构、基层医疗、乡镇卫生院、问题、分析、对策等关键词的节点较大，且连线较多，说明目前有较多学者基于新医改的背景研究基层医疗卫生改革的现状，发现问题，并提出改进对策，具体可总结为以下三个方面：一是认为目前我国基层医改具有一定成效，但还存在医疗资源配置有待改善，首诊在基层的效果不明显等问题，应该进一步落实政府的治理主体责任，继续建立健全基层医疗服务设施和网络[2-3]；二是认为农村医疗改革是一套全方面的综合性改革，虽然以药养医的机制已经基本被打破，但基层医疗服务体系有待完善，医疗器械也有待补充，农民就医依然面临着不同程度的看病贵和看病难的问题，应加快速度推进农村综合性医疗改革[4-5]；三是认为目前基层医改面临着基层医疗卫生技术人员短缺与技术水平不高，部分公立医院暴露出效益与公平、积极性与公益性之间的矛盾等问题，还应进一步落实基层医疗机构的人事管理制度[6-7]。可见，目前基层医疗机构改革效果还不明显，仍然存在不同层面的问题，相关学者可以分析研究基层医改存在的问题，并探索基层医改的新模式。

3.2 新医改以来基层医疗的综合配套改革研究

图4中，医药卫生体制改革、基本药物制度、综合改革、财务管理、一般诊疗费、人才培养、供给侧改革等关键词的中介中心性较强，相互之间的连线较多，说明该领域内关于基层医疗卫生综合配套改革的研究处于热点状态，具体可以总结为以下三个方面：一是从实证调查研究的角度，选取基层医疗改革的典型案例，采用定性和定量研究的方法，深层次调研和访谈基层医疗改革的相关人员，归纳如今基层医疗机构综合改革的典型做法与成效，发现问题并提出改革建议[8-10]；二是选择供给侧改革为研究角度，以基层卫生机构的卫生技术人员数、医疗设备数、医疗服务的年均增长率等数据为指标研究基层医疗资源的提供与使用情况，发现基层医疗卫生资源整体供不应求，还应进一步扩大供给量，提高基层医疗的可及性[11-12]；三是以人才培养为研究视角，收集数据，通过统计学分析方法，研究我国基层卫生人才的匹配情况，发现目前国内基层全科医生供不应求，整体素质偏低，应该进一步发展全科医学与社区合作的培养模式，加大培养力度，保障基层医学人才供给[13-15]。

3.3 新医改以来的分级诊疗和医联体建设研究

图4中，分级诊疗、医联体、医疗联合体等节点较大，且与基层医疗机构、医疗改革、医药卫生体制改革等关键词有连线，说明部分学者通过探讨分级诊疗和医联体的建设来研究新医改后我国基层医疗改革的发展情况，具体可以总结为以下两个方面：一是研究分级诊疗和医联体建设的现状，指出我国构建分级诊疗制度或建立医疗联合体系列体系应该怎么做，要具备哪些要素，并结合我国医改的实际情况，剖析目前分级诊疗和医联体建设存在的基层首诊能力不足，双向转诊机制衔接不稳，全科医生缺乏，信息化程度低等问题，最后对我国分级诊疗制度和医联体的发展提出系列改进建议[16-19]；二是以我国分级诊疗或医联体试点的部分典型地区为研究对象，采用定性研究方法，探讨其分级诊疗运行模式或医联体建设的整体机制，总结其在双向转诊、治理结构、分工协作等方面的成功经验，归纳其目前存在的问题并提出改进建议，希望能为各试点单位提供参考[20-22]。

4 新医改以来基层医疗改革研究前沿解析

时区图谱能从时间层面上表示该领域的关键词演变过程，能够清楚明了地表现出样本文献中关键词的更替和相互影响。以关键词为节点，设置时间片段阈值为15，并利用最小生成树算法进行网络剪枝，得到研究前沿关键词的时区图谱，见图5。

图5 国内新医改后基层医疗改革研究的关键词时区图谱

为了更好地了解国内新医改后基层医疗改革研究在不同时间段的变迁，本文还对新医改后基层医疗改革这一领域的关键词进行了突变词检测，检测结果见图6。突变词(Burst term)是在不同时间段内，词频贡献度发生突然骤增的关键词[23]。突变词突然出现的程度越高，表示在该时间段内，该关键词被学者们关注的程度越突出。因此，通过对国内新医改后基层医疗改革研究的关键词进行突变词检测，能较好地发现该研究主题在不同时间段内的变化趋势。本文运用CiteSpace软件绘制该研究领域的关键词突变词谱，发现突变词共有8个，见图6。“Begin”和“End”下的年份分别为该词语突变的起始和终止年份。

图6 国内新医改后基层医疗改革研究的关键词突变图谱

结合关键词时区图谱和突变图谱，可知近几年基层医疗卫生体制改革的研究前沿关键词有分级诊疗、医联体、供给侧改革、医疗服务等词语，再结合大量的文献阅读与国家政策趋势，笔者认为，国内新医改后基层医疗改革的研究前沿如下。

4.1 与基层医改有关的构建分级诊疗体系研究

分级诊疗是指不同医疗机构之间根据功能的不同在提供医疗服务时的一种分工协作机制,能够优化医疗卫生资源的合理配置与利用[24]。早在2009年4月公布的《中共中央 国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》已经明确提出:要“逐步实现社区首诊、分级医疗和双向转诊[25]”。2015年9月，国务院办公厅出台《关于推进分级诊疗制度建设的指导意见》也明确提出到2020年，建立“基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动”的分级诊疗模式[26]。分级诊疗体系的重点是提高基层卫生机构的诊疗效率，科学引导群众选择基层就医，有效缓解医疗资源分配不均匀导致的医疗供需不协调问题，对促进医疗服务体系健康快速发展以及控制医疗费用不合理上涨具有重要意义。目前，学术界紧跟国家政策走向，对分级诊疗的研究热度较大，发文量逐年增长，分级诊疗、双向转诊和社区卫生服务是分级诊疗领域的研究热点，而就医行为、对口支援、医养结合、医疗服务价格、优质护理等则是分级诊疗领域的研究趋势。

4.2 与基层医改有关的医疗联合体建设研究

医疗联合体，简称“医联体”，是以一所三级医院为主体，引领若干相同区域的二级医院、社区卫生服务中心等基层医疗单位组合而成，是以联合体章程为共同规范的非独立法人组织[27]。医疗联合体是构建分级诊疗体系的重点模式，是学术界和政府推崇的创新之举。2017年，国务院办公厅下发《关于推进医疗联合体建设和发展的指导意见》指出2020年要在总结医联体试点经验的基础上，全面建设医疗联合体，让所有政府办的基层医疗机构和二级公立医院全部参与到医疗联合体的建设与发展中，从而有力推动分级诊疗体系的高速发展[28]。开展医联体建设是深化医改迈出的重要一步，能够促进医疗卫生资源的上下贯穿，有利于完善基层医疗单位的硬件设备，引导二级以上公立医院的医务工作者和卫生管理人才回到基层工作，提升基层医疗单位的诊疗能力。目前，经过学者们多年的研究，国内关于推动医疗联合体建设和发展的相关研究已经从概念阶段进入深化阶段，研究角度呈多元化，年发文量也在不断增加。国内学术界紧跟国家政策走向，对“社区卫生服务中心”“家庭医生签约服务”“医联体的建设和评估”呈现较高的关注度，是目前和未来的关于基层医疗改革的研究热点之一。

4.3 与基层医改有关的供给侧结构性改革研究

在医疗卫生领域深化供给侧改革，能够优化基层医疗资源的有效配置，扩大医疗卫生领域的有效供给与有效利用、减少低效或无效供给，避免浪费资源；有利于进一步明确各级公立医院的医疗定位，让大医院成为科研、教育和医疗的基地，让基层医院成为门诊基地；有利于解放医生，让大医院的部分专科医生回归基层，成为全科医生，引导人民群众的就医行为。目前，学术界对医疗卫生领域的供给侧结构性改革的研究呈现多角度、多样化的趋势，许多学者以供给侧改革为研究角度，研究基层医疗卫生机构的人力资源配置管理、药品价格管理、医疗服务能力提升、财务精细化管理等内容，希望能为深化基层医疗改革提供理论指导。而从供给侧改革的角度研究分级诊疗模式和医疗联合体的建设和发展，是目前众多学者的关注焦点和该学术领域的研究前沿之一。

5 结论与启示

5.1 对新医改以来基层医疗改革的研究较分散

通过文献基本情况分析，可以看出2009年1月-2020年8月期间，关于新医改后基层医疗改革的发文量较少，高产量作者和机构较少，且机构与机构之间，作者与作者之间的合作较少，合作强度有待提升。可见，我国在新医改后基层医疗改革的研究领域内尚未形成具有较高学术影响力的研究学者和研究机构。因此，本文推断目前国内对新医改后基层医疗卫生改革的研究处于表层阶段，不够深入。

5.2 新医改以来基层医疗改革研究范围较广阔

在研究热点分析方面，通过关键词共现图谱分析，发现医疗改革、基层医疗卫生机构、基层医疗体制改革、乡镇卫生院、分级诊疗、医联体、基本药物制度、财务管理、人才培养等关键词的节点较大，出现的频次较高，代表着它们在新医改后基层医疗卫生改革研究领域被持续关注。在对以上高频关键词进行归类整合后发现，新医改后基层医疗卫生改革的热点主要集中在基层医改现状、问题和对策探讨，基层医疗综合配套改革研究以及分级诊疗和医联体建设研究这三个方面。另外，图4中还有许多布局分散、直径较小的节点，结合研究热点分析可知，该领域的研究范围较广阔。

5.3 新医改以来基层医疗改革的研究前沿趋势较集中

在前沿趋势分析方面，通过关键词突变率分析可以较清晰地看出我国新医改后基层医疗改革的研究前沿主题词共有8个，分别为基层医药卫生体制综合改革、基本药物制度、乡镇卫生院、公立医院、双向转诊、供给侧改革、分级诊疗和医联体。结合图5的关键词时区图谱，发现近几年关于新医改后基层医疗改革的研究前沿趋势还是主要集中分级诊疗、医联体这两方面。

总体而言，经过新医改11年的发展，我国在基层医疗改革的研究成果较少，研究程度较浅显。而强化基层医疗卫生改革、提高基层医疗卫生服务水平和能力是新医改的重点内容，相关学者还可以从以下三个方面探索基层医疗改革的突破研究。一是在理论层面上，将治理引入到基层医疗改革中，充分发挥治理理论的实践意义，落实治理主体的相关责任，着力提高基层医疗体系的服务和协调能力；二是在应用层面上，还应继续探索基层医疗改革的发展历程、现状、实践经验、新模式等内容，创新研究方向与内容，增加该领域的前沿趋势；三是在机构合作方面，还应不断拓展研究机构的外延，推进机构合作和学科交叉，鼓励作者之间的思维碰撞和多学科、多视野地分析，从而深化新医改后基层医疗改革的研究。

利益冲突无