农村地区传染病防控网底建设现状与对策——以新冠肺炎疫情防控为例

游田甜，秦晓明

1.成都中医药大学管理学院，四川 成都 611137；2.四川中医药高等专科学校，四川 绵阳 621000

自新中国成立以来，我国传染病防治工作取得显著成绩,传染病发病率和死亡率显著下降[1]，但1995年后发病率和死亡率都有所波动(图1)，并且近十年每一至两年就有一种新发传染病出现[2]，传染病应对形势严峻。尤其是2019年12月以来我国发生的以湖北为重点疫区、全国多点散发的新型冠状病毒肺炎(COVID-19)疫情，给我国经济社会发展和人民生命健康安全带来了严峻挑战。“三农”问题一直是关系我国国计民生的根本性问题，农村地区传染病防控能力薄弱,农村居民生命与健康极易受传染病威胁。筑牢农村地区传染病防控网底，既是保障农村居民健康状况的必然举措，也是打赢脱贫攻坚战、全面建成小康社会和实施乡村振兴战略必不可少的重要内容。

图1 1980-2018年甲乙类传染病发病率和死亡率注：数据来源于《中国卫生健康统计年鉴2019》。

我国当前传染病应急管理主要依托“一案三制”：“一案”指应急预案；“三制”指应急体制、机制和法制。《国家突发公共卫生事件应急预案》将突发公共卫生事件主要分成4级：Ⅰ级(特别重大)、Ⅱ级(重大)、Ⅲ级(较大)、Ⅳ级(一般)，根据事件所处阶段和传染病的严重程度各部门组织对应工作的开展(表1)。

表1 传染病管理各部门职责分工

1 农村地区传染病防控存在的主要问题

1.1 前期准备：应急管理机制不够健全，工作机制尚待完善

一是本次疫情中国家有关部门相继印发《关于进一步做好农村地区新型冠状病毒感染的肺炎疫情防控工作的通知》《关于进一步动员城乡社区组织开展新型冠状病毒感染的肺炎疫情防控工作的紧急通知》等指导农村防疫的重要意见，河南、四川、云南等省迅速反应，但部分省份未能迅速制订出指导农村防疫的可操作战略方案，致使疫情早期基层单位缺乏统一指挥和行动的工作领导机制。二是部分县乡政府未制订适宜卫生应急预案和实施细则，缺乏成熟的应对方案和流程支撑，工作路径、要求和责任规定不明晰，卫生应急演练强度也不足。三是卫生行政部门、疾控中心和医疗机构之间协作机制缺乏，监测预警体系普遍缺乏，公共卫生事件响应滞后，对新发传染病敏感性缺乏、应对行动迟缓。

1.2 早期预警：预防管理思想存在滞后，风险意识较为淡薄

我国卫生健康领域仍存在预防意识淡薄、轻视疾病预防的现象[3]，卫生投入大都用于医疗机构建设，而专业公共卫生机构的经费和数量越来越少(图2)，加上传染病预防难度大、投入多、效果滞后，传染病预防管理思想滞后问题更是严重。而农村基层应急管理人员风险认知的培训和风险沟通理念的培养远不到位[4]，此次疫情中，农村相关部门和工作人员预防管理意识差，对疫情缺乏敏感性，影响了疫情的前期阻断和尽早控制。加之处于传染病防控最前沿的农村基层医疗卫生机构由于传染病预防管理经费有限、责任意识不强、领导不重视等原因，其应急投入、人力和物资都略显不足[5]，未能发挥好第一道防线的网底作用，出现了居民不信任而涌向上级医疗机构就医导致交叉感染的现象[6]。

图2 2010年-2018年各类医疗卫生机构数(万家)注：数据来源于《中国卫生健康统计年鉴2019》。

1.3 疫情控制：防疫工作人员数量有限，工作落实存在困难

我国农村地区道网复杂、人口众多而分散，防疫工作较为紧张。据调查，99.85%的村把数量有限的两委干部作为防疫主要力量，驻村干部、农村党员和志愿群众参与，开展研究制定方案、信息宣传、摸底排查等大量工作[7]，并且农村基层卫生人员近年人才流失和断档现象突出[6]，防疫人员较为短缺；很多农村地区人员排查、信息上报仍以手工填表为主，工作量大且容易造成信息滞后[7]；大多数农村防疫人员缺乏防疫专业知识和专业指导，对于如何处置疑似疫情、如何自我保护和处理废弃口罩、消毒等知识掌握不足。

1.4 防疫资源：应急物资储备相对有限，防疫资源较为紧缺

在此次疫情中，卫生应急物资短缺是最大的薄弱环节，也是公共卫生安全管理最大的短板。基层医疗卫生机构的医疗设施配置不规范，加大了医务人员的感染风险，也容易造成患者的交叉感染[6]。农村地区应急物资较多采取应急采购的方式，疫情期间口罩、医用酒精、消毒液等防护用品短缺现象突出，防疫人员被迫戴“三无”口罩开展工作、医务人员防护用品紧张、居民自制口罩等情况多有报道，造成了一定程度的风险和恐慌。

1.5 防疫参与：部分农村居民消极防疫，主动参与意识不强

此次疫情农村群众防护迟缓，缺乏对疫情严重性和危害性的正确认知。部分居民不服从防疫安排，组织参与赶集市、办喜事、走亲访友、打牌娱乐等人群聚集性活动；自我防护不力，不主动佩戴或错误佩戴口罩、乱丢乱拾口罩、垃圾乱堆乱放甚至私自接触野生动物，增加了感染风险；还存在因怕被歧视而故意隐瞒旅行史、接触史和病情的情况，耽误了最佳治疗时机甚至造成二代、三代感染；而一些地方农村青壮年群众疫情防控参与意识不强，农村志愿者主要局限于老村干部、老党员和老村医。

2 农村地区传染病防控问题的原因分析

2.1 传染病防治法制建设滞后，法治基础亟待夯实

传染病防治法制建设是完善农村地区传染病应急管理机制的前提和基础。我国传染病防治法律法规大多时间久远(表2)，难以适应现今防控形势需要；存在传染病防治相关法律文件未贯彻《传染病防控法》精神的现象，如《野生动物保护法》在保护野生动物、维护生态平衡之余，并未关注公共卫生安全，与《传染病防控法》脱节[8]； 部分地方立法与国家法律法规脱节，如2003年国家发文“严禁违法捕猎和经营陆生野生动物”，并强调商业性养殖陆生野生动物要 “依法符合动物防疫、检疫的要求”，然而不少省市就野生动物饲养和交易忽视了公共卫生安全，如《安徽省陆生野生动物人工繁育许可证管理办法》[6]；相关法律法规对工作细节规定亦较为模糊，例如疫情报告和信息公开时间只要求“及时”而未做详尽的规定，强制性不足。

表2 我国传染病防控相关法律法规印发和修订时间

2.2 公共卫生服务体系薄弱，重医轻防观念突出

现阶段我国公共卫生服务体系仍较为薄弱，发展滞后于经济和其他社会事业发展[9]，农村地区更为薄弱。一是健康供给马太效应突出，农村地区卫生经费不足。农村人口约占总人口的42%，但农村卫生费用仅占卫生总费用的23.49%，农村人均卫生费用仅为城市居民的40%左右[9]。二是农村地区激励机制缺乏，优质医护人员内生动力不足，人才引进难、留住难，严重缺乏具备专业技能的传染病防控人员[10]。农村地区每千人口卫生技术人员远低于城市(图3)；卫生技术人员职称和学历水平偏低，乡镇卫生院本科以上学历仅占15%，村卫生室为0.7%，乡镇卫生院中级以上职称仅占15.6%，村卫生室为0.6%[9]。

图3 2003-2018年每千人口卫生技术人员(城市和农村)

2.3 农村防疫队伍建设不足，防疫效率有待提升

新型城镇化不断发展和农村干部权责利失衡导致农村工作岗位吸引力不足，农村干部数量愈发有限。并且随着基层首诊、家庭医生等医改政策的相继出台和实施，近年农村基层卫生人员的工作强度快速增加，加上与工作量不符的薪酬待遇和晋升等问题的影响，导致农村基层卫生人才流失现象加剧[6]。而防疫人员存在防控意识薄弱、应急能力不足、传染病防控专业培训缺失等问题，影响防疫效果。农村“互联网+”、人工智能、大数据等技术应用尚处于初级阶段，导致农村地区传染病管理信息化水平较低，不利于疫情防控的动态化信息管理和工作高效开展。

2.4 农村公共卫生投入有限，基础设施建设落后

长期存在着的城乡二元结构之下，地方政府对城市和农村地区卫生投入水平差距悬殊(图4)[11]，导致医疗资源两极分化突出，农村基础卫生设施建设、人居环境卫生条件建设状况不佳(表3)[13-14]，全国还有18.1%村没有卫生室，仅有54.9%的村有执业(助理)医师[8]，城乡居民在公共卫生预防和保健方面所得服务悬殊较大[13]，加上地方政府应急物资储备意识薄弱，大多未建立传染病防控长效机制和建立传染病防控专项投入基金，农村传染病防控缺乏坚实的经费保障。

表3 全国乡镇、村卫生处理设施情况(%)

图4 2000-2016年卫生费用和人均卫生费用(城市和农村)

2.5 健康教育宣传效果不佳，公众参与机制薄弱

公众具备基本健康素养是健康行为的基石，根据健康信念模型,具备科学的疾病预防知识才能坚定信念，从而改变危险行为[16]。目前，我国城乡居民健康素养水平差距较大，2019年城市居民健康素养水平为24.81%，农村仅为15.67%[15]。健康教育效果不佳是导致健康素养偏低的主要原因，主要表现为：一是开展不足，基本卫生知识和传染病专题健康教育活动较少；二是自娱自乐，未能充分发动群众参与，在突发公共卫生事件中的公众参与机制并不成熟，公众在疫情期间基本上只能被动接受信息和询问信息，政府和公众双方沟通地位并不对等[4]，难以激发农村群众疫情防控的积极性和主动性；三是方式不对，未采用群众喜闻乐见的方式，甚至张贴“返乡人员不隔离，亲人不死扒层皮”“带病回乡不孝儿郎，传染爹娘丧尽天良”等过激标语。

3 农村地区传染病防控的对策建议

3.1 完善应急管理法治建设，优化防疫工作机制

立足以人民为中心的发展理念，结合本次疫情暴露的突出问题，吸收既往防治经验，对不适应防控形势要求的法律法规进行更迭完善，尤其加强重点传染病和新发传染病立法；加快出台和完善工作条例和实施细则，针对不同级别突发公共卫生事件制订资源协调和指挥联动预案，明确和细化农村防疫的重点步骤和操作规程，强化指挥和职责划分的标准化，强制要求以村为单位至少每年开展1次应急演练；完善重大疫情联防联控常设机制，完善部门衔接机制，健全考核约束制度，建立明确激励制度和容错纠错制度，强化激励以增强传染病防控可持续动力。

3.2 健全公共卫生服务体系，补齐农村防疫短板

一要加大防疫财政投入力度，设立农村地区传染病防治专项基金，推进公共卫生与防疫基础设施建设，保障应急物资储备，建设应急信息平台。二要合理布局医疗卫生资源，提高农村基层服务水平。建设县级医疗救援、精神卫生、传染病防治的临床与公共卫生机构；集中配置优质资源，建立乡镇区域医疗中心和公共卫生中心，实现由“点”管“面”，并根据服务人口数量为乡镇卫生院免费配置医学影像设备。三要在县级综合医院设立公共卫生科并配备公共卫生医师，建立临床医师和公共卫生医师协作机制，常态化预检分诊制，提高传染病发现、报告和处置能力[12]。

3.3 立足实施乡村振兴战略，加强防疫队伍建设

一是建议由医学或公共卫生专业人员担任卫生健康部门主要负责人，保障突发公共卫生事件应急处置的专业能力和职业敏感性[12]。二要保障农村防疫工作队伍建设。加强农村基层党组织建设，针对农村党员干部设置特色课程，通过远程教育、网络培训等方式开展突发公共卫生事件应急管理等专项培训，保障农村干部人才储备；鼓励高校为农村地区定向订单培养卫生人才，并对基层卫生人员继续教育，培训开展院内感染防控、重大突发公共卫生事件应急处置等专题培训，考虑纳入执业注册和业务考核的核心指标[14]。三要建立卫生应急管理云信息平台，将交通、电信信息、“互联网+”等大数据技术应用于农村防疫，普及乡村治理信息化设备，探索县域乡村云治理工程，推动电子政务向乡村基层延伸。

3.4 注重应急基本物资储备，保障供给

一要在农村地区建立医疗防护用品战略储备制度及战备紧急生产程序，建立卫生应急基本物资储备库，对物资实行最低指标管理并采用数据化管理和动态调配机制。二要为农村地区提前制定卫生应急物资生产、储备、调配、运输等保障方案，保证疫情发生时防疫物资的统一生产、统一调配、统一运输，保障供给效率。三要探索建立多层次公共卫生投入模式，完善行政机制、市场机制和慈善机制间的衔接，打平台、建机制、畅通道，行政机制坚守关键地位的同时，市场机制和慈善机制也发挥作用，探索构建传染病防治县级公共服务平台，助力疫情发生后的社会捐赠、资源征用等输入型保障。

3.5 打造科学权威宣教平台，提升健康素养水平

综合健康传播干预可有效提高居民传染病健康素养[16]，政府应加大健康教育投入。一要加快打造传染病专业宣传平台，发挥专家和医务人员的权威作用，发挥中医药“治未病”预防保健作用，结合农村本土元文化开发因地制宜的传染病健康宣传产品，利用“互联网+”、乡村大喇叭、岩体广告等广泛开展卫生健康与传染病知识宣传活动；二要逐步落实将传染病健康教育纳入国民通识教育体系，对农村中小学教师进行传染病防治知识全员培训，建立健康教育讲师团、志愿者服务队伍；四是以居民是健康“第一责任人”为导向，搭建村民参与村级公共事务平台，有序引导工青妇等群团组织参与乡村治理，打通疫情防控“最后一公里”。

利益冲突无