甘肃省贫困地区乡村医生现状调查及对策建议

董彦荣，王文军，丁国武

1.兰州大学公共卫生学院，甘肃 兰州 730000;2.甘肃省卫生健康委员会综合监督局，甘肃 兰州 730000

乡村医生是由赤脚医生发展而来，一般是指在农村卫生室工作，获得乡村医生执业证书并向农村居民提供基本医疗服务和基本公共卫生服务的工作人员[1]。基层医疗工作者是健康中国建设的主力军，是实现全方位、全周期为人民群众提供卫生健康服务的最核心力量。乡村医生数量的多寡、专业化素质的高低、队伍的稳定直接影响着农民的健康水平和农村卫生事业的发展[2]。甘肃省属于脱贫攻坚的主战场，在脱贫攻坚的关键时期，加强村卫生室建设，提高乡村医生的服务能力是解决农村居民基本医疗服务有保障、补齐卫生健康长远发展短板的关键举措。本研究旨在调查甘肃省贫困地区乡村医生队伍的现状，分析存在的问题，并提出有针对性的建议。

1 研究对象与方法

1.1 研究对象

乡村医生规范化培训项目是从2016年开始，用5年的时间对甘肃省所有在岗的乡村医生分期分批轮训一遍，2019年全省共参加培训2 500名，其中贫困县 1 000 名。本次对来自贫困县的 1 000 名乡村医生进行问卷调查，收集有效问卷847份，回收率84.7%。

1.2 研究方法

在参考国内外研究文献、征求本行业专家意见的基础上，采用自编问卷进行调查。调查问卷的内容包括性别、年龄、学历水平、执业情况、养老保险、参加培训、培训需求情况等。

2 结果

用Epidata 3.1软件对调查问卷进行数据录入，采用SPSS 21.0软件对数据进行统计分析。

2.1 基本情况

从性别分布看，乡村医生队伍中男性的数量远远大于女性，男性和女性的人数比例约为3 ∶1。从年龄分布来看，平均年龄为42.39岁，年龄分布区间为42.39±8.50岁。40～50岁以上占48.41%，约占总人数的1/2。其次为30～40岁之间占24.44%，50～60岁占17.59%，60岁以上只占到0.94%。从学历水平来看，高中(中专)学历[5-6]的占比最高，占比为69.3%。见表1。

表1 基本情况

2.2 执业情况、执业年限、养老保险缴纳情况

从执业化程度看，847名乡村医生中，574人有乡村医生执业证，占67.8%，助理执业医师169人，占19.9%，执业医师44人，占5.2%。从执业年限看，执业时间从低到到依次为10年以下，10～20年，20～30年，30～40年、40年以上。另外，从养老保障来看，养老保障的参保比例较高，为87.5%。见表2。

表2 执业情况、执业年限、养老保险缴纳及参训情况

2.3 参训情况及培训需求

调查结果显示，44.37%的乡村医生参加过乡镇卫生院(中心)、县(区)卫生健康部门组织的为期1周左右的短期培训，29.34%的参加过2个月的半脱产培训，56.27%的参加过乡镇卫生院(中心)、县医院等上级医院的进修，进修时间1周到2个月不等，25.23%的乡村医生未参加过任何培训。见表3。

对乡村医生参加培训的意愿和需求也做了调查，81.36%的乡村医生表示参加培训是为了提高医学知识和临床诊疗能力、了解临床新方法和新技术。在培训需求上，32.42%的人表示希望学习中医诊疗适宜技术，27.3%的人希望学习常见病、慢性病诊疗相关内容，17%的人希望获取基本公共卫生知识和妇幼保健方面的知识。见表3。

表3 参训情况及培训需求

3 讨论

3.1 性别、年龄、学历和执业资格构成

在调查的847名乡村医生中，男性和女性的人数比例约为3 ∶1。谢瑞瑾等人针对安徽省乡村医生队伍的调查研究结果基本与此一致，安徽省乡村医生男女比例为3.04 ∶1[3]。丁海云等人也对南京市乡村医生队伍进行了类似的调查，南京市乡村医生队伍中男女比例约为1.544 ∶1[4]。

此次调查结果显示，整体年龄分布范围为42.39±8.50岁，平均年龄为42.39岁；从年龄段分布来看，比重从高到低依次为40～50岁、30～40岁、50～60岁、30～40岁、<30岁、>60岁，其中40～50岁以上占比接近1/2，<30岁占比8.6%，60岁以上只占不到1%，与其他同水平的省份相比较发现，我省乡村医生队伍呈现出年轻化的趋势。丁海云等人的研究发现，南京市乡村医生队伍在年龄分布基本与此一致，年龄范围为47.67±6.83岁，46～55岁的约占1/2，其中60岁以上的占2.7%[4]。谢瑞瑾等人的研究表明，安徽省乡村医生队伍中年龄在30岁以下、60岁以上的分别占1.8%和3.6%[3]。

从学历水平来看，学历构成以高中(中专)学历为主，占比为69.54%，大专学历以上占26.21%，专科以上学历有所增加，说明甘肃乡村医生学历水平有所提高。谢瑞瑾等人的研究表明，安徽省乡村医生队伍中高中或中专以下学历为主(70.6% )，注册乡村医生占56.0%[3]。但医学院校毕业生毕业后从事乡村医生这一职业的职业意愿还不是很强，到岗以后职业发展情况令人堪忧，据甘肃省卫生健康委员会网站公布甘肃省一高校过去5年甘肃省农村订单定向医学生违约者多达251名，郭玉琼在研究安徽省定向农村订单定向医学本科生服务基层意愿中有同样类似的结论[4]。

从执业化程度看，调查的847名乡村医生，有574名有乡村医生执业考试合格证书，占67.8%，助理执业医师169人，占19.9%，执业医师44人，占5.2%。安徽省乡村医生队伍中注册乡村医生占56.0%。就全国来看，截止2014年底，全国乡村医生中具有执业(助理)医师资格所占比例20.8%。本文研究结果与全国平均水平基本持平[5]，但是执业化程度仍然有待进一步提高。

3.2 收入和养老保险

本文研究结果表明，乡村医生参加企业职工养老保险的比例为87.5%，有73.6%的人月收入在2 500元以下。有相关调查表明，乡村医生对于自身社会保障问题的关注程度高于当下的收入问题，导致乡村医生的职业意愿与社会保障情况呈正相关。谢瑞瑾等人在研究中提出目前乡村医生亟需解决的问题依次为养老保障(94.8%)、提高个人收入(92.0%)、医疗保险(86.3 %)、增加培训支持(69.2%)、村卫生室房屋设备(63.9%)[3]。此外，有86.34%的乡村医生认为工作任务繁重、待遇低。

目前，村卫生室是乡镇卫生院的派出单位，乡村医生作为乡镇卫生院的聘用制员工，主要参与完成基本医疗服务和基本公共卫生服务以及家庭医生签约、健康扶贫等工作，工作负荷量和压力均较大。同时，本文调查显示，有87.52%的乡村医生参加了企业职工养老保险，这一参保比例虽然不低，但是仍有12.5%的乡村医生没有参加企业职工养老保险，主要原因是按照相关保险的规定2017年时年龄超过55周岁的在岗村医不能参加职工养老保险只能参加农村居民养老保险，采取的自愿原则一部分新入职的乡村医生不愿意参加企业职工养老保险，需要进一步加大企业职工养老保险保障力度，做到应保尽保。

3.3 继续教育培训

结果显示，25.23%的乡村医生未参加过任何上级部门组织的培训，说明贫困地区乡村医生培训的覆盖率还未能达到要求，主要原因是乡村医生工作任务繁重，没有足够的时间参与培训，但是乡村医生培训机会的多少及培训学习的效果会影响乡村医生工作的满意度[6]。

此次调查结果显示，86.06%的学员参加培训的目的是提高临床理论水平和实践技能，5.63%的人是为了完成培训任务。培训时学员最希望获取的知识依次是中医适宜技术、常见病的诊治、慢性病管理知识、公共卫生服务知识、计算机软件操作等。

2016年，甘肃省出台《关于进一步加强乡村医生队伍建设的实施方案》，每年省财政投入乡村医生规范培训专项经费2700万元，培训乡村医生1.35万人次，借力国家卫生健康委基层卫生人才提升培训项目，培养8 889名基层卫生人才，基本实现贫困县区乡村医生在岗培训全覆盖。但是乡村医生队伍整体学历水平依然有待提高、执业(助理)医师人数偏少，乡村医生的技能素质和服务能力与农村居民的卫生健康需求存在较大差距的这一状况没有得到根本改变。在脱贫攻坚战的关键时期，国家给予贫困县在村卫生室建设、设备购置、配套设施等方面配套了资金，基本医疗器械设备得到了更新，基本能够满足基层医疗机构开展正常的业务，还是难以满足居民基本就医需求，比如乡村医生在心电图、X线、医学检验等医学相关知识普遍缺乏，在培训内容上建议增加心电图、检验结果识别等方面的内容。因此，提升乡村医生队伍能力建设的培训十分重要。

4 思考与建议

4.1 改善乡村医生队伍结构

通过进一步加大定向免费医学生订单培养、社会招聘等形式，改进免费订单培养的管理模式及诚信教育的普及，建立乡村医生到龄退出机制，加强乡村医生的人才储备和空缺补充力度，让一大批超龄乡村医生空缺的岗位得到及时补充，给乡村医生队伍注入新鲜血液，使乡村医生老龄化趋势得到明显改善。鼓励和支持乡村医生参加执业医师考试，改革乡村医生执业资格考试的内容和形式，创造乡村医生良好的执业环境，鼓励吸纳更多的医学院校的专科、本科生走向乡村医生工作岗位，也可通过在医学院校国家免费定向培养乡村医生以提高学历水平，使乡村医生向执业(助理)医师转化，提高乡村医生的服务能力[7]。

4.2 提高乡村医生收入待遇

改变乡村医生地位低待遇差的现状，通过完善合理收入结构，实行基层医疗机构绩效改革，容许在总量范围内自主进行内部分配，根据服务能力适当提高乡村医生承担的基本公共卫生服务的比例，按照完成基本医疗服务和基本公共卫生服务以及家庭医生签约服务、健康扶贫等工作的实际工作量参与绩效分配，提高乡村医生的合理收入[8]。

针对乡村医生的养老保险问题，《国务院办公厅关于进一步加强乡村医生队伍建设的实施意见》(国办发[2015]13号)[1]和《甘肃省人民政府办公厅关于印发进一步加强乡村医生队伍建设实施方案的通知》(甘政办发[2015]91号)[9]等文件精神中提出要合理解决乡村医生的养老问题，结合职工养老保险和社会保险，扩大乡村医生参加企业职工养老保险的覆盖面，保障乡村医生的养老待遇。

4.3 加强乡村医生教育培训

贫困县乡村医生队伍技能业务素质整体偏低，补齐乡村医生队伍建设能力不足等方面的短板就显得尤为重要[10]。建立更高层次的乡村医生培养培训机制，依托相关医学院校(本科层次和专科卫生职业学院)和三级医院、社区卫生服务中心联合建立优质的乡村医生实训培训基地，争取国家更多的支持基层医疗机构培训的培训项目，积极开展乡村医生深层次培训，有效提高乡村医生的技能水平和服务能力，为完善农村基层卫生服务体系提供重要的人才保障。同时更要强调乡村医生培训过程中的精准性和实用性，按照“基层卫生人员欠缺什么培训什么”的原则，提高乡村医生的实际操作技能和业务水平。

乡村医生依然是甘肃省基层医疗卫生服务体系最薄弱的环节，应该加强乡村医生队伍能力建设，提升乡村医生服务能力，保障乡村医生的合理收入，改善工作环境，落实工作待遇，加大教育培训，完善乡村医生的职工养老保险制度。

利益冲突无