构筑以健康为中心的新型基层卫生服务体系——江阴市新桥卫生院探索新型基层卫生服务体系的做法与体会

惠黎,朱珠,郁国新,夏迎秋

1.江阴市妇幼保健院，江苏 江阴 214400；2.江苏经贸职业技术学院，江苏 南京 211168；3.江阴市新桥卫生院，江苏 江阴 214426；4.江苏省基层卫生协会，江苏 南京 210029

江阴市新桥卫生院位于江苏省无锡江阴市新桥镇，镇域面积20平方千米，常住人口2.4万人，服务人口5.5万人。2010年1月，江阴市新桥卫生院作为江苏省新医改政策首家试点的乡镇卫生院，得到各级党委政府的高度关注，镇党委政府加强了基层医疗卫生机构建设，投入1 000万元资金对卫生院基础设施设备进行改造提升，先后对辖区服务站提档升级。在新医改政策实施中，新桥卫生院结合实际，循序渐进、不断探索、总结完善，实践以执行基本药物制度改革为主线的基层医疗卫生综合改革，更好地顺应政策环境变化。在新医改政策启动的10年后，回顾新桥卫生院的服务情况，在医疗服务能力提高，群众对所提供服务的获得感和满意度等方面都发生了显著变化。

1 做法

1.1 取消以药补医，实行绩效管理

2009年4月《中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》文件下发后，江阴市加快推进基本医疗保障制度建设，全面实施基本药物制度，不断完善基层卫生服务体系建设，大力推进基本公共卫生均等化，同时推进公立医院改革，全面深化医药卫生体制改革在江阴市拉开序幕。江阴市新桥卫生院为独立建制政府办乡镇卫生院，2007年在全省推进社区卫生服务体系建设中增挂“江阴市新桥社区卫生服务中心”牌子，实行一套班子两块牌子“六位一体”功能服务，下辖3个村卫生室(社区卫生服务站)，由卫生院统一实行紧密型镇村卫生机构一体化管理。根据新医改政策精神，卫生院主要在四个方面进行重大调整和配套改革措施。一是全面实行基本药物制度。卫生院所用药品都在国家基药307种以及省增补292种药品范围内，药品采购通过省基药采购平台，卫生院为省基药平台监测点。二是全面实行财政收支两条线管理。2010年2月取消卫生院独立账户，原账户结余全部上缴财政，单位收入支出实行预算制管理，包括基建改造工程全由市、镇两级政府四六比例全额承担。三是全面实行绩效考核管理。单位实行“差额拨款全额管理”的模式，在岗全部人员按照事业单位人员性质进行绩效考核。四是全面取消“以药补医”，取消业务收入与个人挂钩，为居民提供基本医疗和基本公共卫生并重、以维护城乡居民健康为目标的综合医疗卫生服务。

1.2 转变服务模式，守护群众健康

多年来，卫生院和村卫生室坚持集体办医，实行“六统一”管理。依托完善的镇、村两级卫生服务体系，不断完善基础设施，加强人才队伍建设，规范医生诊疗行为等提升了医疗服务能力，增加居民对医疗卫生服务的安全感和信任度。卫生院建立了网格化的基本公共卫生服务体系，以全覆盖、无盲区为要求，构建了中心- 团队- 站的三级健康管理服务体系，实施点单式的家庭医生签约服务，增强了为人民健康服务的可及性。设置20个全科医生团队，由全科医师、护士、公共卫生医师、信息员(家庭医生助理)等共同参与组成。采取以全科医师为团队长，明确职责分工、目标要求、服务方式，为全镇居民提供规范的基本公共卫生服务。全科医生团队实行医疗和预防融合，明确责任范围，相互协作，从居民健康档案更新到常见病、慢性病治疗和随访，以及健康体检等工作进行本乡镇范围内全人群全生命周期管理。早期发现和诊断疾病，及时处理和及时转诊，提供治疗和随访、健康教育指导等帮助[1]。卫生院与下属3个村卫生室根据自身能力开展常见病、多发病诊治，执行国家基本公共卫生服务的均等同质化，实现了基层群众面对面健康服务。

1.3 政府全额保障，更新设施设备

乡镇卫生院是农村三级医疗卫生服务网络重要组成部分，主要为群众提供常见病、多发病和慢性病等基础的医疗服务[2]。江阴市实行财政全额保障前提下的收支两条线管理，改变了基层卫生机构的趋利性，实现了政府对基层医疗卫生机构运行保障。卫生院根据业务发展的需要，进行房屋设施提档升级改造，卫生院环境面貌发生了较大改观。先后增添了彩超、数字胃镜、DR、16排全身CT等设备，为农村居民常见病、多发病的早期诊断和健康状况评估配备了医疗设备。

1.4 创建特色专科，提升服务能力

卫生院2014年起开展由镇政府专项经费支持的“江阴名医进社区”活动，积极响应省卫生健康委号召，开展创建特色科室工作建设，借力于市三级医院部分优质医疗资源，重点对患病率高和治疗周期长的糖尿病、呼吸疾病、神经内科以及中医等方面设立定期专家门诊制度，群众能在家门口就能接受到市级专家的医疗服务。卫生院建立有相应特色的专科精准服务平台，培养有全科医学基础的有一定专科特长的医生团队，建立市镇二级双向转诊绿色通道。经过几年的积累，卫生院建立了糖尿病、呼吸科、眼科等省、市特色专病专科。中医科被江苏省卫生厅、江苏省中医药管理局授予“江苏省示范中医科”，糖尿病专科被省卫生健康委授予“江苏省基层医疗卫生机构特色科室”。呼吸专科被中国医师协会呼吸医师分会等组织评为基层医疗机构呼吸疾病规范化诊治体系与能力建设项目优秀单位。近年来，与江阴市人民医院医疗集团建立了紧密型医联体合作关系，实行远程会诊、双向转诊。同时，完成了江苏省社区卫生人员实训基地建设，卫生院服务能力明显提升，已经进入良性发展轨道。

1.5 优化绩效管理，激发内部活力

加强乡村基层医疗机构的投入，最重要的是增强卫生人员的能力建设[3]。2016年，江阴市根据省卫计委等六部门《关于进一步深化基层医疗卫生机构运行机制改革的实施意见》(苏卫基层〔2015〕13号)，市深化医改领导小组《关于印发江阴市推进分级诊疗制度建设的实施意见的通知》(澄医改〔2016〕1号)文件精神，促进了医疗卫生资源纵向整合和优质资源下沉，完善和落实了财政补助、人事分配等政策措施，提高了基层医疗卫生机构服务能力。注重强化绩效考核，拉开绩效分配档次，职工工资最低6万元，最高达到20万元，奖金向一线倾斜，调动了骨干积极性。到2017年，市域内就诊率提高到90%左右，基层医疗卫生机构诊疗量占总诊疗量比例达到65%。为群众提供了较高水平的医疗卫生服务，满足了人民群众日益增长的健康需求，各项工作都走在全省前列。

2 成效

2.1 运行机制改革，促进了卫生院可持续发展

新医改政策对新桥卫生院10年的发展方向速度及结果影响是非常明显的。根据2009-2019年数据分析(见表1-表3)：10年来政府对卫生院的投入显著变化，卫生院医药费用没有明显增长，医疗服务人次显著增长；基层医护人员得到有效补充，人才梯队较好建立；卫生院服务质量提升，群众关系更加密切。通过推进基层医疗机构规范化建设标准，提升内部管理和质量控制水平，2010年创建成功“江苏省示范乡镇卫生院”、“无锡市示范社区卫生服务中心”，2013年获得全国“群众满意乡镇卫生院”称号；连续5年获得无锡市和江阴市卫生系统“综合考评先进单位”、“公共卫生服务先进单位”，都标志着行业内、政府对卫生院功能发挥以及服务能力的肯定。新医改政策让医方最大程度不考虑卫生院业务收入与自身经济利益，实现了以人民健康为中心的服务宗旨，回归医者本性。

表1 新桥卫生院2009、2019年业务发展指标对比

表2 新桥卫生院2009、2019年度业务质量指标对比

表3 新桥卫生院2009、2019年度人员结构情况对比

2.2 实施公益保障，牢固构筑农村三级医防体系

新医改政策在江阴市新桥卫生院首推后，随后3个月先后在全市17个建制镇进行全面推开，实践了基层医疗机构政府公益一类事业单位的江阴模式，筑牢保障了农村一级医疗防治体系。江阴市卫生健康委2017-2019年3年统计数据，江阴市镇两级财政补助基层机构经费逐年上升，分别为17 623万元、23 304万元、24 355万元；保障了全市18家社区卫生服务中心(卫生院)1 006人、197个卫生服务站(卫生室)790人的人员经费和机构的运行发展经费。基层医疗机构的规范化建设水平，是衡量基层卫生健康工作开展情况的重要依据。江阴市社区卫生管理中心统计数据显示，2013年无锡市实施村卫生室(站)规范化建设，全市199家都通过规范化建设标准验收；2014年30家获得省示范村卫生室验收；2015-2017江阴市实施村卫生室(站)提档升级三年行动，全市179家通过验收。2010年以来，江阴市公共卫生考核在国家和省考核中都是名列前茅，并先后获得“国家慢性病管理示范市”“国家妇幼健康优质服务示范市”“国家健康教育先进市”等荣誉称号，这些都离不开基层医疗单位在国家公共卫生服务项目落实上的良好执行力。

2.3 稳定人才队伍，提升了基层机构服务能力

10年来，由于江阴市政府对卫生院、村卫生室人员经费实行全额保障，稳定了卫生技术队伍，吸引了骨干人才，卫生人力资源供给得到持续保障，服务能力得到明显提升，医疗服务质量和可及性得到不断改善。到2019年底，江阴市辖区常住人口165万人，注册全科医师1 200人，每万人口注册全科医师数为7.2，超过“江苏省高质量发展指标”中每万常住人口3.5的标准。卫生院在全科医师队伍、专业设备、区域检验中心和影像中心等辅助诊断技术的支持下，对高血压、糖尿病、慢支肺气肿、脑卒中以及消化系统疾病和老年病等进行早期诊断和规范化治疗，满足了辖区居民对常见病多发病的诊疗需求，提升了机构的社会地位和影响力。

3 思考

3.1 只有加强政府主导，才能促进基层卫生事业可持续发展

经过几年的实践，我们看到在政府强大支持下基层卫生机构的快速发展。医改10年，是财政与健康协同程度日益加深的10年，是财政参与健康治理力度不断增强的10年，是财政在健康治理中日益发挥基础性和支柱性作用的10年，是公共财政不断惠及民生的10年，是医改阶段性成效不断显现的10年[4]。卫生事业的发展需要政府的持续投入。目前受经济转型和贸易战的影响，我国宏观经济面临较大压力，财政收入增速放缓，与民生支出高速增长的需要不相适应，人口老龄化和疾病谱变化，对财政补供方和补需方提出更高要求，这些可能对财政对医疗卫生投入的力度产生一定影响。因此，收支两条线的做法，应该因地制宜，不能搞一刀切。2019 年6 月24 日，国务院正式发布《关于实施健康中国行动的意见》，依据《意见》，国家成立了健康中国行动推进委员会，印发了《健康中国行动( 2019 - 2030 年) 》和《健康中国行动组织实施和考核方案》( 国发[2019]13 号文)，给基层卫生发展带来了新的机遇，更是基层医疗卫生高质量发展的最根本的政治保障。我们相信，各级卫生健康主管部门加强与有关部门协调与沟通，积极争取财政在补需方的同时进一步补供方的路径，在“人民共建共享”“把健康融入所有政策”卫生与健康工作方针指引下，一定会实现政府主导、部门通力协作、社会积极参与、个人体现健康责任的目标。

3.2 只有优化管理机制，才能增强基层机构运行动力

当前，基层卫生系统仍然面临着人才培养及引进的困难。基层医疗卫生机构如果完全实施收支两条线，会形成大锅饭现象，不利于调动医务人员工作积极性[5]。这些突出问题迫切需要基层机构内部在运行机制、绩效考核与内部管理上下功夫。一要改革创新促发展。坚持改革创新思维定力，坚持机构内部的改革，不断创新搞活来增强机构动力，提升服务能力，激发运行活力[6]。二要深化基层医疗卫生机构人事、分配制度改革，积极探索“公益一类保障、公益二类绩效管理”的运行机制，提升基层医疗卫生机构人员职称、学历水平，提高全科医师在基层医疗卫生机构卫生技术人员中所占比重。三要加强绩效考核管理精度力度。根据绩效考核的多维性，不断提升绩效考核的针对性和精准度，持续规范医疗行为，强化服务管理，不断促进医疗业务收入合理增长[7]。在现行人均奖励性绩效基数1～2倍考核基数上进一步拉开差距，适当提高骨干医务人员待遇水平。实践证明，只有坚持以人民为中心，将健康融入所有政策，以基层为重点，发挥基层机构在健康管理、常见病诊疗和以医促防中的主体作用，以人民满意度为标准，满足其多层次、多样化的卫生健康需求，以调动医务人员积极性为出发点，才能成为新医改真正的主力军[8]。

3.3 只有强化服务功能，才能提升基层机构服务能力

卫生院是医疗卫生服务体系的重要组成部分，在完善国民健康政策，为人民群众提供全方位全周期健康服务，分级诊疗的推行等目标实现过程中处于基础地位。随着江阴地区农村城市化进程加快和经济交通的发展，基层卫生机构如果仍然受基本药物制度药品的限制，卫生院部分医疗业务将会满足不了群众基本医疗所需，服务能力也会弱化。合理定位基层医疗机构业务范围和功能，优化基层卫生机构使用基本药物配置，发挥好有限卫生资源，最大程度地提高服务能力，提升群众健康服务的获得感，是基层医疗服务机构的长期建设目标。

我们认为，基层医疗机构在现阶段要构建医联体长效工作机制，完善县域紧密型医共体建设，加强上下级医疗机构之间的协作交流，建立双向转诊机制，加快分级诊疗进度建设，建立优质高效的整合型的基层卫生服务体系。要提高人才队伍整体素质，配合与上级医疗机构的各类技术合作，通过自身提高和外部推动双向机制共促自身医疗技术水平的提高。要对标国家卫健委发布的关于《社区卫生服务中心服务能力评价指南(2019 年版)》[9]相关要求，制订和抓好疫情防控的各项措施落实，制定社区急救培训方案，有效提高基层医护人员急救能力，提供好乡镇卫生院急诊服务，努力提高基层医疗卫生机构整体水平。只有这样，才能建立优质高效的新型基层卫生服务体系，从根本上增强居民对基层医疗卫生机构服务的信任度、满意度和安全感，才能早日实现“健康中国”“健康江苏”“健康江阴”的宏伟目标。

利益冲突无