恶性肿瘤患者经皮冠状动脉介入术后的远期预后及其影响因素

姜淑娟 付晓可 郭俊晓

心血管疾病和恶性肿瘤均是引起人类死亡的主要病因，而且发病率较高[1-4]。恶性肿瘤的治疗目前主要以手术、化疗、放疗等综合治疗措施为主，在治疗期间或者术后，部分患者也可能会发生其他疾病，尤其是恶性肿瘤和心血管疾病共存现象在临床较为多见[5-6]。急性冠脉综合征是心血管疾病中最常见的疾病，经皮冠状动脉介入(PCI)是冠心病常见的治疗措施，通过PCI可使狭窄或堵塞的冠状动脉再通，延长患者的生命周期。目前，对PCI术后远期预后的影响因素研究较多[7-8]，但是恶性肿瘤患者并发急性冠脉综合征进行PCI术后其远期预后及因素影响的研究仍然较少，因此，本研究对我院近年来诊治的恶性肿瘤患者经PCI术后远期预后及影响因素进行了回顾性分析，现将相关结果报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

收集2010年1月至2016年12月期间在我院就诊的恶性肿瘤并发急性冠脉综合征行PCI手术的208例患者临床资料，纳入标准：①恶性肿瘤均通过病理确诊，包括癌症、恶性血液病、肉瘤等，同时接受了手术、化疗、放疗等抗肿瘤治疗。②患者急性冠脉综合征的诊断包括不稳定型心绞痛、ST段抬高型心肌梗死、非ST段抬髙型心肌梗死。③均行PCI治疗。④临床资料完整，有完整的随访信息，随访时间截至2020年6月30日。排除标准：①患者自身存在心脏瓣膜病、感染性心内膜炎、先天性心脏病等循环系统疾病。②在随访期间妊娠或妊娠分娩。③合并有神经疾病或精神认知障碍性疾病。④临床资料及随访资料不完整者。

1.2 方法

对纳入研究的患者临床资料进行整理，资料包括患者的性别、年龄、所患肿瘤及临床分期、抗肿瘤措施、PCI手术情况、后期随访情况、次要终点事件及主要终点事件的发生情况等信息。次要终点事件包括全因死亡、肿瘤死亡、心血管原因再入院和再次血运重建(PCI和冠状动脉旁路移植术)、心源性休克，主要终点时间主要包括心血管死亡、靶血管血运重建、非致死性心肌梗死、脑卒中和心肌梗死溶栓试验大出血，以全因死亡作为最终终点事件，专人对以上资料进行整理统计，进行后期医学统计学分析。

1.3 统计学方法

统计用SPSS19.0统计学软件。计数资料以百分比或率(%)表示，采用卡方检验；多因素分析采用Logistic 多因素回归分析。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 患者的基线资料

208例患者，其中男性112例、女性96例，年龄平均为(68.13±11.56)岁，其中消化系统肿瘤42例、呼吸系统肿瘤57例、其他部位肿瘤109例。肿瘤临床分期Ⅰ期20例，Ⅱ期54例，Ⅲ期102例，Ⅳ期32例。抗肿瘤治疗：放化疗66例，手术32例，综合治疗110例。急性冠脉综合征型：不稳定型心绞痛86例，ST段抬高型心肌梗死37例，非ST段抬髙型心肌梗死85例。HYHA分级：Ⅰ期68例，Ⅱ期64例，Ⅲ期54例，Ⅳ期22例。肾功能不全者33例。病变血管数目：1支63例，2支114例，≥3支31例。置入支架数目：1支118例，2支76例，≥3支14例。

2.2 患者随访远期预后

随访时间平均为(3.48±0.67)年。主要终点事件发生率前三位分别为靶血管血运重建、非致死性心肌梗死、心肌梗死溶栓试验大出血，发生率分别为13.46%(28/208)、3.37%(7/208)、3.37%(7/208)，其次为心血管死亡2.88%(6/208)、脑卒中1.44%(3/208)。次要终点事件发生率前三位分别为心血管原因再入院、全因死亡、再次血运重建，发生率分别为35.58%(74/208)、14.90%(31/208)、13.94%(29/208)，其次为肿瘤死亡9.13%(19/208)、心源性休克0.96%(2/208)。

2.3 患者远期预后的影响因素单因素分析

单因素分析，患者性别、年龄、肿瘤类型、抗肿瘤治疗措施、急性冠脉综合征类型、病变血管数目、置入支架的数目等因素与患者最终全因死亡无关(P>0.05)，肿瘤临床分期、HYHA分级、肾功能不全不同时患者全因死亡率明显不同，比较差异有统计学意义(P<0.05)，见表1。

表1 患者远期预后的影响因素单因素分析(例，%)

2.4 患者远期预后的影响因素Logistic多因素回归分析

以患者肿瘤临床分期(Ⅰ期0分、Ⅱ期1分、Ⅲ期3分、Ⅳ期4分)、HYHA分级(Ⅰ级0分、Ⅱ级1分、Ⅲ级3分、Ⅳ级4分)、肾功能状况(肾功能正常为0分、肾功能不全为1分)作为自变量，以出现全因死亡为因变量，Logistic 多因素回归分析显示肿瘤临床分期、HYHA分级、肾功能状况是影响患者远期预后的独立危险因素(P<0.05)，见表2。

表2 患者远期预后的影响因素Logistic多因素回归分析

3 讨论

心血管疾病和恶性肿瘤是威胁人类健康的两大主要慢性疾病，而且发病率均有升高趋势[1-4]。恶性肿瘤患者容易合并有心血管疾病，这是因为以下一些因素所致：①恶性肿瘤和心血管疾病具有相同的一些危险因素，如高龄、肥胖、缺乏运动等等，既是恶性肿瘤的致病因素也是心血管疾病的发病的风险因素；②恶性肿瘤患者自身使用的抗肿瘤药物如铂类等药物的心脏毒性也会增加血管损伤[9-11]，增加了心血管疾病的发生风险性；③恶性肿瘤患者血液多呈现高凝状态[12-14]，导致恶性肿瘤治疗相关的心血管事件的发生率也与日俱增；④冠心病等心血管疾病和恶性肿瘤有共同的生物学机制-严重损伤[15-17]。炎症的存在及介导的血管损伤，使得斑块在冠状动脉更容易沉积，同时也容易引发冠状动脉粥样硬化斑块破裂，引发急性心肌梗死等急性心血管事件发生。同时，心血管疾病患者发生恶性肿瘤的风险性也会更高，而且心血管疾病引起的死亡也是恶性肿瘤患者远期死亡的主要病因之一。

PCI目前是治疗急性冠脉综合征的主要手段，可将堵塞或狭窄的冠状动脉重建，延长患者的生命，但是由于恶性肿瘤自身疾病等因素的影响，往往患者术后的远期预后并不是很让人满意。临床报道显示[18-19]，恶性肿瘤合并冠心病的患者相对于单纯冠心病患者PCI术后预后更差，尤其是血运重建率更低，远期的全因死亡及非致死性的心肌梗死发生率也较未患肿瘤的患者更高。本研究对恶性肿瘤并发急性冠脉综合征的患者PCI术后远期预后随访结果进行了回顾性分析，从研究结果来看，患者发生率前三位的主要终点事件分别为靶血管血运重建、非致死性心肌梗死、心肌梗死溶栓试验大出血，发生率分别为13.46%、3.37%、3.37%，发生率前三位的次要终点事件分别为心血管原因再入院、全因死亡、再次血运重建，发生率分别为35.58%、14.90%、13.94%，可以看出，远期的靶血管的血运重建率较高，而且因心血管原因再入院的发生率也较高，均表明患者在PCI术后血运重建率较低，和上述相关报道结果相符[18-19]。同时，分析患者的全因死亡率为13.90%，其中肿瘤死亡率为9.13%，可以看出肿瘤因素是导致患者全因死亡的主要原因。

临床报道显示[7-8]，冠心病患者PCI术后的远期预后影响因素较为复杂，与患者的心功能、心脏的射血分数、年龄、术后用药等均有关系，但是对恶性肿瘤PCI术后的预后影响因素研究仍然较少。本研究对恶性肿瘤患者PCI远期预后影响因素进行了分析，将全因死亡作为最终判断预后的指标和终点事件，研究结果显示患者性别、年龄、肿瘤类型、抗肿瘤治疗措施、急性冠脉综合征类型、病变血管数目、置入支架的数目等因素与患者最终全因死亡无关，单因素和Logistic 多因素回归分析显示肿瘤临床分期、HYHA分级、肾功能状况是与全因死亡密切相关的影响因素。肿瘤患者临床分期越差，病情越严重，即使进行放化疗等治疗仍然预后较差，这主要与恶性肿瘤自身疾病的进展有关，也有与放化疗等措施对冠状动脉血管的持续损伤有关，肿瘤自身增加了心血管疾病和术后再次病情的进展。大部分的急性冠脉综合征患者合并有心功能不全的发生，抗肿瘤的化疗药物可引起心功能不全，抗肿瘤相关心功能不全也是抗肿瘤治疗的常见并发症[9-11]，如蒽环类药物通过诱导心肌细胞凋亡而引起不可逆且剂量累积性的心脏功能障障碍的发生[20-22]，即使PCI术后，也可能成为引起心脏猝死和心源性休克的原因。肾功能不全与冠心病关系密切[23-25]，冠心病患者如果合并有肾功能不全，往往会同时出现血脂异常、水盐代谢异常、甲状旁腺功能亢进等，以上因素均会加重冠状动脉粥样硬化的发生，同时引起冠状动脉粥样硬化斑块不稳定，而且也会引起心脏发生形态学和功能性的异常，肾功能不全的患者，预后更差。

综上所述，恶性肿瘤患者PCI术后远期预后相对较差，血运重建率较低，影响全因死亡的因素主要为肿瘤的临床分期、HYHA分级、肾功能状况。