EGFR单抗及小分子酪氨酸激酶抑制剂联合放疗对非小细胞肺癌细胞放疗敏感性的影响

闫 瑜 聂 鑫 王志国 彭红军

肺癌按组织类型可分为小细胞肺癌(SCLC)和非小细胞肺癌(NSCLC)，其中NSCLC占肺癌的80～85%[1-2]，且大部分患者就诊时已经发展为局部晚期或者有远处转移，失去了最佳手术时机，故而一般采取保守治疗。放疗是目前治疗NSCLC的重要方法之一，能有效改善患者临床症状和生活质量。部分NSCLC患者发生表皮生长因子受体(EGFR)基因突变，为提高其疗效，需进行EGFR小分子酪氨酸激酶抑制剂(EGFR-TKI)治疗，但是容易产生耐药性[3]。本研究对NSCLC EGFR基因突变患者采用EGFR单抗及EGFR-TKI联合放疗，探讨其对放疗敏感性的影响，并分析作用机制，以期为临床治疗提供依据。具体报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2017年2月至2020年1月我院收治的83例NSCLC患者，纳入标准：①均经病理学检查确诊为晚期非小细胞肺癌，且临床TNM分期Ⅲ～Ⅳ期；②EGFR基因突变检测显示19号或21号外显子发生基因突变；③卡氏评分(KPS)≥70分；④预计生存时间≥3个月；⑤患者及家属均签署知情同意书。排除标准：①合并其他恶性肿瘤；②合并自身免疫疾病；③有大量胸腔积液和心包积液；④合并精神疾病，存在认知障碍。本次研究通过我院伦理委员会审批，110例患者按照随机数字表法分为对照组41例和观察组42例。对照组男性24例，女性17例；年龄45～75岁，平均(61.48±5.49)岁；吸烟史：19例；病理类型：腺癌26例，鳞癌10例，腺鳞癌5例；TNM分期：Ⅲa期21例，Ⅲb期15例，Ⅳ期5例。观察组男性22例，女性20例；年龄47～78岁，平均(62.16±5.73)岁；吸烟史16例；病理类型：腺癌27例，鳞癌11例，腺鳞癌4例；TNM分期：Ⅲa期20例，Ⅲb期18例，Ⅳ期4例。2组一般资料无显著差异(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法

对照组给予EGFR-TKI联合放疗，放疗如下：三维适形放疗，6 MV X线照射，处方剂量40 Gy，对于不同转移部位选择适宜照射剂量，单次剂量2 Gy，1次/天，5次/周。EGFR-TKI治疗：给予吉非替尼口服，0.25 g/d，直至疾病进展或出现不可耐受的不良反应。观察组在对照组治疗基础上给予西妥昔单抗注射液静脉滴注，500 mg/m2，静脉滴注时间首次>2 h，之后>1 h，1次/周，2周为1个疗程，治疗4个疗程。

1.3 观察指标

①于治疗前和治疗8周后采用流式细胞仪检测2组患者外周血T淋巴细胞亚群水平，包括CD4+、CD8+、CD4+/CD8+。②于治疗前和治疗8周后采集2组患者清晨空腹静脉血5 ml，检测其血清基质金属蛋白酶-9(MMP-9)、癌胚抗原(CEA)水平。③记录2组患者不良反应发生情况以及平均无疾病进展生存时间。

1.4 放射敏感性评价

放射结束时进行CT定位，将所获图像与初次图像进行对比融合，根据TPS系统体积计算模块测量前后定位CT中原发病灶GTV体积，评估敏感程度，低度敏感：体积较放疗前缩小<30%；中度敏感：体积较放疗前缩小30%～60%；高度敏感：体积较放疗前缩小>60%。

1.5 统计学分析

2 结果

2.1 2组治疗前后T淋巴细胞亚群比较

治疗前，2组CD4+、CD8+、CD4+/CD8+水平无显著差异(P>0.05)；治疗8周后，对照组CD4+、CD4+/CD8+水平较治疗前明显下降，观察组CD4+、CD4+/CD8+水平显著高于对照组，差异均有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 2组治疗前后T淋巴细胞亚群比较

2.2 2组治疗前后血清MMP-9、CEA水平比较

治疗前，2组血清MMP-9、CEA水平无显著差异(P>0.05)；治疗8周后，2组血清MMP-9、CEA水平均显著下降，且观察组各指标水平均低于对照组，差异均有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 2组治疗前后血清MMP-9、CEA水平比较

2.3 2组不良反应比较

观察组不良反应发生率与对照组无显著差异(P>0.05)。见表3。

表3 2组不良反应比较(例，%)

2.4 2组放疗敏感性比较

观察组放疗敏感性高于对照组(Z=4.250，P=0.039)。见表4。

表4 2组放疗敏感性比较(例，%)

2.5 2组无疾病进展生存时间比较

观察组平均无疾病进展生存时间为(10.14±1.36)个月，对照组平均无疾病进展生存时间为(8.73±1.25)个月，2组比较差异有统计学意义(t=4.914，P<0.05)。

3 讨论

EGFR为巨大跨膜糖蛋白，具有酪氨酸激酶活性，与表皮生长因子(EGF)结合后可启动细胞核内相关基因，促进细胞分裂增殖。正常生理状态下，EGFR在肺细胞中呈低表达状态，而当肺部发生癌变时，其表达会异常增高，尤其是鳞癌和腺癌细胞[4-5]。EGFR过表达易引起癌细胞远处转移，不利于患者预后。目前对于无法通过手术治疗的肺癌患者主要采取放疗，通过抑制肿瘤细胞增殖分化达到治疗目的，但同时对于伴EGFR基因突变患者，放疗能够诱导细胞磷酸化，激活EGFR小分子酪氨酸激酶(EGFR-TK)，进而促进细胞增殖[6-7]。因此对于发生EGFR基因突变的NSCLC患者，常规放疗时放疗敏感性不高。吉非替尼属于EGFR-TKI，是通过进入细胞后与三磷酸腺苷(ATP)竞争特定结合位点，以抑制酪氨酸激酶活性，进而阻断信号传导，抑制细胞增殖，已获美国食品药品监督管理局(FDA)认可，被用于治疗NSCLC EGFR突变患者[8-9]。然而资料[10]显示，部分伴EGFR基因突变患者使用EGFR-TKI治疗后会产生耐药性，影响治疗效果，且随着人们对不同机制靶向药物治疗肿瘤越来越重视，找寻两种或以上靶向药物联合治疗NSCLC EGFR基因突变患者已成为新的研究热点。EGFR信号通路研究[11-12]显示，EGFR与EGF结合后，EGFR-TK活化，下传信号，激活Ras2/Raf2/MAPK、磷脂酰三磷酸肌醇(PI3K)、丝苏氨酸蛋白激酶等通路，进而介导细胞分化、迁移、黏附等过程，而西妥昔单抗注射液为EGFR单抗，作用于EGFR胞外区，能够竞争性抑制EGFR与EGF结合，降低p-EGFR、p-MAPK蛋白表达，发挥抗体介导的细胞毒效应，抑制肿瘤细胞增长，促进其凋亡。Matar等[13]研究表明，EGFR-TKI与EGFR单抗具有协同作用，可以共同抑制EGFR和下调下游信号活性。

本次研究结果显示，治疗8周后，对照组CD4+、CD4+/CD8+水平较治疗前明显下降，观察组较治疗前无明显改变，且观察组CD4+、CD4+/CD8+水平显著高于对照组，表明在EGFR-TKI及放疗基础上联合EGFR单抗治疗，可有效减轻放疗对患者免疫功能造成的不良影响。MMP-9具有降解和重塑细胞外基质动态平衡功能，亦参与血管生成，对NSCLC肿瘤细胞起到供血作用[14]。而CEA由肿瘤细胞产生，不仅对肺癌诊断有重要意义，还可作为其预后评估的指标，在NSCLC诊治中具有重要价值[15]。本次结果中，2组治疗8周后血清MMP-9、CEA水平均显著下降，且观察组血清MMP-9、CEA水平均低于对照组，提示EGFR单抗及EGFR-TKI联合放疗能够显著降低NSCLC EGFR基因突变患者血清MMP-9、CEA水平，抑制肿瘤细胞生长。对2组不良反应进行比较，显示观察组不良反应发生率与对照组无显著差异，说明加用EGFR单抗并不会增加患者不良反应。本次结果还显示，观察组放疗敏感性、平均无疾病进展生存时间均显著高于对照组，表明在放疗基础上加用EGFR单抗及EGFR-TKI治疗，可明显提高放疗敏感性，延长患者平均无疾病进展生存时间。

综上所述，对NSCLC EGFR基因突变患者采用EGFR单抗及EGFR-TKI联合放疗，能够抑制肿瘤细胞增殖，改善患者免疫功能，提高肿瘤细胞放疗敏感性，对患者预后改善具有重要价值。