直肠神经内分泌瘤内镜黏膜下剥离术手术时间的影响因素

金丽君，张惠霞，王小月，赵瑞敏

(郑州大学第一附属医院 消化内科，河南 郑州 450000)

神经内分泌瘤是起源于神经内分泌细胞和肽能神经元的一种罕见肿瘤。由于其组织学结构上看起来与癌相似，但不具有像癌一样的侵袭性，又被称为类癌。直肠是其在消化道最好发的部位之一。直肠神经内分泌瘤(rectal neuroendocrine tumor，RNET)早期症状并不明显，大多数是通过结肠镜筛查发现的。近年来随着结肠镜检查的增加，其发病率尤其是早期RNET呈明显上升趋势。同时，内镜切除也越来越多地应用于治疗早期RNET。研究发现内镜切除治疗RNET可以获得较好的预后[1]。内镜黏膜下剥离术(endoscopic submucosal dissection，ESD)是内镜切除治疗手段之一，通过一次性完整切下整个病灶能更好地评估术后病理切缘及浸润情况。但ESD较其他内镜治疗，如息肉摘除术、内镜黏膜下切除术(endoscopic mucosal resection，EMR)，更为复杂和耗时。本研究将探讨影响ESD治疗RNET手术时间的相关因素，有助于评估手术难度及合理安排手术。

1 资料与方法

1.1 研究对象本研究纳入2012年8月至2020年8月在郑州大学第一附属医院接受ESD治疗的96例RNET患者(98处病灶)。(1)纳入标准：①术前接受彩超、CT、肠镜或超声内镜等检查明确诊断；②病灶位于直肠，长轴<2 cm，接受直肠ESD治疗；③术后病理诊断为RNET。(2)排除标准：①检查发现淋巴血管转移或远处转移；②直肠癌、直肠炎性息肉、直肠上皮内瘤变；③无法耐受内镜手术治疗。所有手术均由经验丰富的内镜医生操作完成。

1.2 研究方法回顾性收集患者的一般情况(性别、年龄)、病变的内镜学特征(隆起形态、颜色、病灶部位、表面凹陷情况)、病理学特点(病灶大小、病理分级、浸润深度、标本切缘、淋巴血管等的侵犯情况)以及手术时间。

1.3 相关定义ESD手术时间：指开始标记至病变完整切除的时间。该研究根据(P75)，将手术时间≥30 min定义为手术时间延长。病理分级：按2019年世界卫生组织的标准根据核分裂象及Ki-67指数来确定肿瘤分级。G1级(低级别)，Ki-67指数<3%和(或)核分裂象数<2/10 HPF；G2级(中级别)，Ki-67指数3%～20%和(或)核分裂象数<2～20/10 HPF；G3级(高级别)，Ki-67指数>20%和(或)核分裂象数>20/10 HPF[2]。整块切除定义为一次性切除内镜下观察到的整个病灶。完整切除定义为病灶经组织病理学检查后的垂直和水平切缘均未见肿瘤细胞。不完全切除定义为侧切缘和(或)基底切缘未能达到肿瘤边缘。迟发性出血：术后14 d内出现出血，需要内镜治疗。

2 结果

2.1 一般结果本研究中男女比例为1.59∶1，平均年龄为(48.04±10.69)岁。ESD手术时间为17.00(10.00， 27.00)min，病灶长轴为0.50(0.40，0.80)cm，病灶距肛门距离为7.00(5.00，8.00)cm。整块切除98处(100%)，完整切除91处(92.86%)。不完整切除7处(7.14%)，均为底切缘阳性，因各种原因患者拒绝接受外科手术进行补救治疗。术后仅1例(1.02%)出现迟发性出血，内镜下止血治疗。

2.2 单因素分析结果患者年龄、性别、病变位置、病变颜色、病理分级、浸润深度均不是影响ESD手术时间的因素(P>0.05)，病灶隆起形态、病灶长轴、病灶黏膜表面凹陷情况与ESD手术时间相关(P<0.05)。见表1。

表1 影响RNET内镜黏膜下剥离术手术时间的单因素分析

2.3 多因素分析结果根据单因素分析结果将病灶大体形态、病灶长轴、病灶中央凹陷情况纳入logistic回归分析，结果显示病灶长轴≥1 cm、病灶黏膜表面凹陷是手术超过30 min的独立危险因素。见表2。

表2 RNET内镜黏膜下剥离术手术时间超过30 min的 logistic回归分析

3 讨论

美国、欧洲等多个指南共识指出：对于病灶直径<2 cm，局限在黏膜下层的早期RNET可通过内镜下局部切除治疗[3-4]。Cha等[5]发现对于无远处转移的RNET，内镜局部切除治疗的长期疗效是很好的。内镜治疗，包括EMR、ESD等，具有成本低、创伤小、恢复快等优势。研究显示，ESD治疗RNET的整块切除率为100%，完整切除率为84.17%～97.2%[6-8]。ESD的高整块切除率和完整切除率可以帮助医生更准确地进行组织学评估，同时还可以降低术后复发的风险。一项荟萃分析指出，ESD的整块切除率和完整切除率明显高于EMR，而并发症发生率约为3.95%，与EMR无明显差异，且在随访中无局部及全身复发患者[9]。本研究中，RNET的ESD治疗有较高的整块切除率(100%)及完整切除率(92.86%)，并发症发生率为1.02%，表明直肠ESD治疗RNET是安全有效的。对于部分ESD治疗后病理切缘提示阳性患者，有研究发现追加外科手术，术后病理提示无肿瘤细胞残留[8]。原因可能是内镜切除过程中，电烧灼等操作可以破坏邻近的肿瘤细胞。因此，病理切缘阳性并不完全是肿瘤残留、复发、转移的预测因素。本研究中对于病理切缘阳性患者，尽管无淋巴管、神经、血管侵犯，我们根据指南建议其接受进一步外科手术治疗。患者考虑到手术风险、经济等因素，均拒绝行挽救治疗，定期至医院复查，随访期间无局部复发和远处转移。

ESD手术时间从一定程度上反映了手术的难易程度，手术时间延长是术后出血、穿孔的危险因素[10]。本研究发现，病灶大小、病灶黏膜表面改变是影响RNET的ESD手术时间的独立危险因素。既往研究发现肿瘤大小是结直肠ESD手术时间的独立危险因素，病灶越大，手术时间越长[11-12]。此外，研究发现RNET直径≥1 cm是淋巴结转移的独立危险因素，提示病灶越大，浸润越深。RNET病灶越大，需要剥离的面积越大，在操作过程中需要进行多次注射，反复调整剥离角度，且病灶的浸润深度相对较深，黏膜下的情况可能会更加复杂(如术中遇到，需要处理的血管更多)，手术时间也会相对延长。本研究还发现RNET病灶黏膜表面凹陷是影响手术时间的独立危险因素。青泓屹等[8]发现RNET病灶表面黏膜中央凹陷是ESD不完整切除的危险因素。Hyun等[13]发现RNET的内镜下非典型特征(溃疡、凹陷等)是淋巴转移的独立危险因素。这两项研究表示病灶黏膜表面凹陷提示肿瘤浸润深度可能超过黏膜下层，从而导致手术时间延长。

综上所述，直肠ESD治疗早期RNET是安全有效的。RNET的长轴≥1 cm、病灶黏膜表面存在凹陷是ESD的手术时间≥30 min的危险因素。术前通过明确上述特征，提前预测手术时间，可帮助内镜医生评估手术难易程度，有助于医患沟通，合理安排手术及指导术后护理、治疗等。