微创减重手术对重度肥胖女性月经周期及生育功能的影响

李 健 吴凤云 张能维 廉东波 樊 庆 许光中 杜德晓 孙志鹏 杜燕敏 白文佩

(1.首都医科大学附属北京世纪坛医院妇产科，北京 100038； 2. 首都医科大学附属北京世纪坛医院减重外科, 北京 100038)

21世纪肥胖的发病率增长迅速，我国成年人中超重和肥胖的患病率为46%，而生育年龄女性超重和肥胖的发病率为27.9%，并且呈逐年增长趋势[1]。肥胖对女性内分泌系统及生殖系统存在着负面的影响，如月经紊乱、不孕、子宫内膜病变、妊娠期糖尿病等。肥胖的一线治疗是体质量管理，然而，长期维持体质量减轻是非常困难的，特别是对于生活方式调整(饮食、运动和行为)和药物治疗后仍然无效的重度肥胖患者，减重手术成为有效的体质量管理策略。研究[2]显示微创减重手术可改善女性月经紊乱状况，但对于术后妊娠的相关随访较少，而亚洲的肥胖诊断标准与欧美亦有所不同，本研究旨在评估微创减重手术对中国女性月经及生育力的影响。

1 对象与方法

1.1 研究对象

选择 2015至2019年在首都医科大学附属北京世纪坛医院减重外科采用微创减重手术的育龄期重度肥胖女性患者为研究对象，5年间共有119例女性患者参与了微创减重手术，排除了青春期、围绝经期女性患者，符合入组标准的生育期女性共68名，完成随访患者55名。所有入选者均签署知情同意，本研究获得首都医科大学附属北京世纪坛医院伦理委员会审批通过，伦理审批号：2019-15。

纳入标准：①生育期女性；②年龄18～45岁；③体质量指数(body mass index，BMI)≥32.5 kg/m2；④有完整的卵巢和子宫。排除标准：①吸烟、饮酒或药物滥用史；②近期使用激素避孕药或影响排卵的药物;③重度脂类代谢异常;④甲状腺功能减退、库欣综合征。

1.2 随访观察

采用电子病历系统、问卷调查、电话采访的方式，

随访患者术后1、3、6、12个月体质量、月经周期、妊娠等各项信息，有生育要求者随访至分娩结束，随访内容包括妊娠、分娩时间及新生儿出生体质量。

1.3 观察指标

患者术前及术后体质量、月经周期、妊娠率的差异。月经周期正常的标准：周期21～35 d;月经稀发：月经周期>35 d，经期及经量正常。妊娠：自然怀孕或辅助生殖怀孕者;不孕症：不避孕不孕1年以上。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 病例基本特征

减重手术方式：袖状胃切除术占87.27%(48/55)，胃旁路术占12.73%(7/55)，术后随访中位时间35个月(13～67)个月。55名患者年龄 (27.82±5.16)岁，体质量(108.85±20.84) kg，身高(166.17±4.66) cm，BMI(39.42±7.39) kg/m2，月经周期(61.69±45.94) d。

2.2 患者体质量变化

患者术后体质量、BMI均明显下降，各观察时间均值比较差异均有统计学意义(P<0.05)，术后1个月体质量下降最明显，平均减重(11.21±5.16) kg(-10.18%)，术后6个月平均减重(29.79±10.28) kg(-26.94%)，术后1年平均减重(34.15±12.72) kg(-30.56%),BMI由平均(39.42±7.39)kg/m2降至(27.09±4.25) kg/m2，即患者平均术后12个月脱离肥胖症的诊断，详见表1。

表1 患者术前及术后体质量和月经周期变化

2.3 患者月经周期变化

术前存在月经紊乱者，其月经模式主要表现为月经稀发，平均月经周期(61.69±45.94) d，经期及经量没有明显变化。患者术后月经周期明显缩短，其中第1个月缩短最明显，平均缩短至(35.44±10.35) d，接近正常月经周期(21～35 d)，后月经周期均维持正常范围，术后各观察时间均值与基线比较,差异均有统计学意义(P<0.05)，术后3、6、12个月之间月经周期比较，差异无统计学意义(P>0.05)，详见表1。

55例患者中术前月经正常16例，月经紊乱39例，月经紊乱率为70.91%。术前月经紊乱的39例中，术后有28例恢复正常月经周期，月经紊乱改善率71.79%。术后总月经紊乱率为20%，较术前明显下降。

2.4 患者月经周期随体质量变化趋势

随着体质量减轻，月经周期明显缩短，但月经周期的改善先于体质量的明显下降，体质量下降约10%时月经周期已明显缩短，月经周期恢复正常的中位时间是术后1.5个月(0.5～8.0个月)，详见图1。

图1 患者月经周期随体质量变化趋势Fig.1 Patient’s menstrual cycle changes with weight

2.5 患者妊娠情况

55例患者中，术前自然受孕8例，不孕症24例(不孕原因均为排卵异常，其中1例合并男方精液异常)，无生育要求者23例。术后自然受孕15例，其中术前不孕症24例中，术后怀孕13例，不孕症改善率为54.17%，无生育要求者29例(未孕且无生育要求23例，已生育1胎6例)。

术后分娩者，妊娠距离手术平均时间(24.06±14.91)个月，分娩距离手术平均时间(33.21±15.17)个月，新生儿出生平均体质量(2.89±1.68) kg。孕期未见明显胎儿生长受限。

3 讨论

肥胖对女性内分泌及生育功能影响较大，尤其是在重度肥胖患者中，月经紊乱者比例较高。研究[2]显示，超重和肥胖在育龄妇女中普遍存在，发达国家育龄女性超重和肥胖的发病率为40%～60%，发展中国家为30%～40%。研究[3]显示美国在2011-2012年期间2/3育龄妇女超重和肥胖。2016年英国国家减肥手术登记中心[4]回顾性的研究显示：15 222例肥胖女性患者中生育期的女性(18～45岁)占53%，其中存在月经失调的患者高达33%。也就是说超过一半的肥胖女性是生育年龄的妇女，其中有月经紊乱的占1/3。因此肥胖和月经紊乱有着密切关系。然而，与发病率逐年升高相对应的是患者减重效果并不理想，尤其是重度肥胖患者，这为妇科医生的诊治带来一定困扰，是亟待解决的公共卫生健康问题。

微创减重手术可有效治疗病态肥胖症，它比传统的非手术治疗体质量的降低更明显，并能长期保持减重效果。外科医生在基于减少吸收和限制食物摄入的角度设计了多种减重术式，胃旁路术、袖状胃切除术、可调节胃束带术成为临床上较为常见的术式[5]。研究[6]显示，减重手术后患者体质量显著下降，并且持续至少4年以上，术后患者初始体质量下降速度达 6.56 kg/月。本研究患者术后6个月内体质量下降最显著，术后6～12个月体质量下降速度放缓，12个月后体质量基本保持较稳定的状态。

减重手术可以改善肥胖患者月经不调症状、改善生殖功能，提高生育力，改善产科结局，增加工具避孕需求[7]。研究[8]显示，98例术前月经紊乱的肥胖女性患者，经过减重手术后，有70例患者(71.4%)术后恢复正常月经周期。本研究中，经过减重手术后，有71.79%的患者月经恢复了正常，这提示仍有30%患者减重后月经紊乱并未改善。同时还发现月经周期恢复正常先于体质量的明显下降，提示减重只是改善月经周期的一个因素，仍然存在其他导致女性月经紊乱的因素，比如胰岛素抵抗，可能独立于肥胖因素之外，对女性月经紊乱及生殖障碍会造成不良影响，胰岛素抵抗程度越重，患者生殖功能障碍越重[9]。另外营养物质的代谢异常也可能影响女性内分泌，研究[10]显示，多囊卵巢综合征患者体内氨基酸、碳水化合物和脂肪代谢存在异常，而这些代谢紊乱与排卵和月经周期有关。因此肥胖与月经紊乱的机制复杂而错综，可能与代谢异常密切相关，本课题组下一步拟以代谢组学为切入点，从机制方面进行研究。

研究[11]显示目前减肥手术中的一半患者都是育龄女性，这些女性多数有生育需求，而减重手术后何时妊娠，目前尚无定论。体质量快速下降多发生在术后第1年，在此期间怀孕有微量营养素缺乏的潜在风险，可能会导致胎儿的营养不良及低出生体质量[12]。因此美国妇产科协会[13]的建议是手术后至少1.0～1.5年再怀孕，欧洲肥胖症研究协会[14]也支持这一观点。但是，与这些指南相反，丹麦一项队列研究[15]显示：在术后1年内怀孕和1年后怀孕比较，产妇及新生儿结局无统计学意义。因此，手术后的最佳怀孕时间尚不确定，宜个体化指导妊娠。本研究患者妊娠距离手术平均时间(24.06±14.91)个月，新生儿平均出生体质量(2.89±1.68) kg以上，提示术后两年妊娠对于胎儿生长发育无显著不良影响。本研究的局限性在于对于生育力的评估主要在妊娠率方面，未进行卵巢功能的评估，下一步拟进行排卵检测和抗苗勒氏管激素检测，可以更全面了解微创减重手术对卵巢功能的影响。

综上所述，微创减重手术可以明显改善重度肥胖女性的月经周期，提高受孕率，在手术2年后妊娠对于新生儿出生体质量未造成不良影响，并且手术安全性高，术后体质量维持时间长，反弹概率低。因此微创减重手术有望成为重度肥胖伴月经紊乱女性既往治疗方式的有益补充。