吉妮与MCu375宫内节育器临床效果比较的Meta分析

林洁，张学宁，施雯慧，周健，巴磊，孙志明

吉妮固定式宫内节育器(intrauterine device, IUD)由比利时妇产科医生Dirk Wildemeersch研制，1996年引入我国生产。该IUD由一根聚丙烯手术线串联6个铜套，铜表面积为330 mm2。与其他IUD不同，吉妮具有无支架、结构可弯曲以及固定式放置等特点[1]。MCu375 IUD在临床应用多年，避孕效果和可接受性较高，是目前使用较多的IUD类型[2-3]。本研究拟对这两种具有潜在优势的IUD的安全性、有效性进行系统评估及对比，准确掌握IUD的避孕有效性和不良反应发生情况，有根据地推荐使用IUD，为群众安全避孕提供技术保障。

1 资料与方法

按照PICOS(participants/patients，intervention，comparison，outcomes，study design)原则，制定纳入和排除标准。纳入标准：放置吉妮与MCu375 IUD比较的随机对照试验(randomized controlled trial,RCT)，语种限制为中英文，失访率小于20%。排除标准：未明确说明研究对象使用吉妮以及MCu375 IUD相关信息(如生产厂家、具体型号类别等)；文献设计或内容中存在严重错误文献，相关数据存在明显偏差或主要数据不全且联系作者或通过计算方式仍未获得相关数据的文献；重复发表的文献，或根据内容判断存在明显雷同的文献。

1.1 文献检索

以“吉妮”、“吉尼”、“GyneFix”、“固定式”、“无支架”、“IN型”、“母体乐375”、“Cu375”、“铜375”、“ML375”等中英文检索词进行组合检索，计算机检索PubMed、EMBASE、Web of science、CENTRAL、POPLINE、ClinicalTrials、CNKI、VIP、Wanfang、SinoMed、CMCI、ChiCTR 等数据库和网站。检索时间限定自数据库建库至2018年12月31日。

1.2 文献筛选

将检索到的文献以题录形式导入Endnote文献管理软件。首先根据文献题目和摘要进行初步筛选，排除主题不相关的、重复发表的、综述类等文章。进一步查找并获取可能相关的文献全文，阅读全文并排除不符合纳入标准的文献。文献的纳入与排除均由2名评价者独立进行，出现分歧时进行讨论解决。

1.3 文献评价标准

文献质量评价采用Cochrane Handbook for Systematic Reviews of Interventions(5.1.0)中“偏倚风险评估”(assessing risk of bias)标准[4]。该评价标准包括随机分配方法、分配隐藏、实施者和参与者双盲、结局评估中的盲法、结果数据的完整性、选择性报告研究结果、其他偏倚来源等7个方面。

1.4统计学处理

运用EpiData3.1软件构建数据库，采用Review Manager 5.3.3进行数据的分析与合并。变量采用RR(risk ratio)及其95%CI表示。若各研究结果间无显著异质性(I2≤50%；P>0.05)，则采用Mantel-Haenszel 固定效应模型进行数据合并；若各研究结果间有显著异质性(I2>50%或P≤0.05)，则采用校正的Dersimonian-Laird 随机效应模型(D-L法)合并数据。

2 结果

2.1 文献筛选结果

中英文初检文献共8 179篇，分别排除题录重复的文献2 941篇后，阅读标题和摘要后剔除不相关文献，剩余538篇，进一步阅读全文后最终纳入8篇文献[5-12]，均为国内研究文献。入选文献具体情况详见下页表1。

2. 2 纳入研究的质量

在涉及的8篇文献中，研究对象按照患者入院先后顺序随机分组的研究有1个，按病例单双号分组的研究有1个，其余研究仅有随机字样而未描述具体方法。所有研究均未说明对实施者和参与者以及结局评估实施盲法。说明退出和失访情况并使用意向性分析的有7个，仅1个研究未作意向性分析。2篇无选择性报告偏倚，其他均不清楚是否存在选择性报告偏倚。另外，所有研究均未提及样本量计算情况，详见下页图1。

表1 入选文献基本情况表

图1 入选8篇文献质量评价图

2.3 吉妮与MCu375宫内节育器相关指标的比较

2.3.1 吉妮与MCu375 IUD妊娠情况比较 1年随访时，吉妮和MCu375妊娠率的比较涉及8篇RCT研究文献，共计3 514例观察对象。按是否为人工流产即时放置分层，采用固定效应模型进行Meta分析，结果显示：人工流产即时放置组吉妮的妊娠率为MCu375的0.37倍(95%CI：0.10-1.39)；非人工流产即时放置组吉妮的妊娠率为MCu375的0.90倍(95%CI：0.38-2.15)，差异均无统计学意义(P>0.05)。详见表2和下页图2。

表2 吉妮与MCu375 IUD不同随访时间妊娠情况比较

2.3.2 吉妮与MCu375 IUD脱落情况比较 1年随访时，吉妮和MCu375脱落率的比较涉及8篇RCT研究文献，共计3 514例观察对象。按是否为人工流产即时放置分层，采用随机效应模型进行Meta分析，结果显示：人工流产即时放置组吉妮的脱落率为MCu375的0.18倍(95%CI：0.07-0.50)，差异有统计学意义(P<0.05)；非人工流产即时放置组吉妮的脱落率为MCu375的0.40倍(95%CI：0.13-1.23)，差异无统计学意义(P>0.05)。详见表3和下页图3。

表3 吉妮与MCu375 IUD不同随访时间脱落情况比较

2.3.3 吉妮与MCu375 IUD因症终止情况比较 1年随访时，吉妮和MCu375因症终止率的比较涉及8篇RCT研究文献，共计3 514例观察对象。按是否为人工流产即时放置分层，采用随机效应模型进行Meta分析，结果显示：人工流产即时放置组吉妮的因症终止率为MCu375的0.26倍(95%CI：0.07-0.93)，差异有统计学意义(P<0.05)；非人工流产即时放置组吉妮的脱落率为MCu375的0.23倍(95%CI：0.12-0.46)，差异有统计学意义(P<0.05)。详见表4和下页图4。

表4 吉妮与MCu375 IUD不同随访时间因症终止情况比较

2.3.4 吉妮与MCu375 IUD与使用相关终止情况比较 1年随访时，吉妮和MCu375与使用相关终止率的比较涉及8篇RCT研究文献，共计3 514例观察对象。按是否为人工流产即时放置分层，采用随机效应模型进行Meta分析，结果显示：人工流产即时放置组吉妮的与使用相关终止率为MCu375的0.20倍(95%CI：0.07-0.59)；非人工流产即时放置组吉妮的与使用相关终止率为MCu375的0.40倍(95%CI：0.20-0.81)，差异均有统计学意义(P<0.05)。详见74页图5和表5。

图2 吉妮与MCu375 IUD随访1年的妊娠情况

图3 吉妮与MCu375 IUD随访1年的脱落情况

图4 吉妮与MCu375 IUD随访1年的因症终止情况

图5 吉妮与MCu375 IUD随访1年的与使用相关终止情况

表5 吉妮与MCu375 IUD不同随访时间与使用相关终止情况比较

3 讨论

本研究纳入的吉妮和MCu375 IUD文献，时间跨度最长(自数据库收录起2018年)，包括研究最多，共8个研究，证据级别相对合理(均为RCT与quasi-RCT研究)。但有几点局限性，大部分研究未具体说明随机的方法；由于IUD的特殊性，对手术医生和研究对象设盲也相对比较困难，所有研究也未提及盲法过程。

3.1 妊娠率

妊娠指放置IUD之后、取出之前，发生的所有妊娠，包括带器妊娠、脱器妊娠和异位妊娠[13]。本研究结果发现，在随访6个月、1年、2年时，吉妮和MCu375的妊娠率相似。进一步将随访1年的文献按是否为人工流产即时放置分组，两者妊娠率未发现差别。分析认为含铜IUD主要是通过铜离子的释放达到抗生育的作用，对于相似铜表面积的吉妮(330 mm2)与MCu375(375 mm2)IUD，两者在避孕效果上也相似。该研究结果与唐爽等[14]吉妮的Meta分析结果不同，唐爽等认为吉妮的带器妊娠率要低于其他类型IUD。这可能与IUD类型有关，唐爽等以其他类型IUD为对照组，而本研究是以MCu375为对照组。

3.2 脱落率

脱落指带器妇女已发觉或未发觉的IUD脱落。包括IUD完全脱落和部分脱落。本研究结果发现，随访6个月时，吉妮和MCu375的脱落率差异无统计学意义；在随访1年、2年时，吉妮和MCu375的脱落率差异有统计学意义。对随访1年的文献进行亚组分析时发现，人工流产即时放置组吉妮的脱落率低于MCu375，差异有统计学意义；非人工流产即时放置组吉妮的脱落率与MCu375相似，差异无统计学意义。分析认为，人工流产术后子宫较大较软，子宫颈松弛，由于吉妮固定式放置的方式，放置后不会受到子宫收缩及其重量的影响，因此相较于支架性的IUD，吉妮能有效避免脱落情况的发生[15-17]。

3.3 因症终止率

因症终止包括出血、疼痛、IUD位置改变(倒置或横置)、盆腔炎和异位等的结果，其中出血或(和)疼痛占较大比例[17]。本研究显示，在随访6个月、1年、2年时，吉妮的因症终止率低于MCu375，差异有统计学意义。对随访1年的文献进行亚组分析发现，无论是否为人工流产即时放置，吉妮因症终止率均低于MCu375。分析认为，MCu375属于支架性的IUD，可以通过机械刺激作用干扰着床生理过程以及杀精胚，与宫腔接触的面积较大，对子宫壁造成刺激，引起子宫内膜前列腺素增加和子宫排斥性收缩，造成放置者月经量增多、疼痛等不适[19]。

3.4 与宫内节育器使用相关终止率

与IUD使用相关终止是指因妊娠、脱落、因症取出等与IUD使用相关因素导致妇女停止使用IUD，是衡量IUD安全性与有效性的综合指标[20]。本研究显示，在随访6个月时，吉妮和MCu375的与IUD使用相关终止率差异无统计学意义；在随访1年、2年时，吉妮的与IUD使用相关终止率均低于MCu375。其中，对随访1年的文献进行亚组分析发现，两组的吉妮与IUD使用相关终止率均低于MCu375，差异均有统计学意义。

综上所述，本研究首次报道吉妮与MCu375临床使用效果的Meta分析结果。虽然未能发现放置吉妮IUD在降低妊娠率方面的优势，但其在降低因症终止、与IUD使用相关终止、以及人工流产后即时放置后脱落的发生率方面优势显著，对机体产生的伤害较小，临床应用价值相对较高，不失为一种好的选择。