细支气管肺泡细胞癌误诊为过敏性肺炎1例临床报告

周波波 薛晓明 孙耀琴

细支气管肺泡细胞癌(BAC)是临床中比较少见的一种肺原发性肿瘤，占肺原发肿瘤的2%～7%，根据影像表现可分为孤立结节型、实变型、弥漫或多结节型，其中孤立结节型较为多见[1]。BAC影像表现较为复杂，极易被误诊为肺炎、肺结核、间质性肺炎等疾病，误诊误治率高达60.0%～80.0%[2]，值得临床医生高度关注。现就我院2016年收治的1例误诊为过敏性肺炎的肺泡细胞癌患者的相关情况报告如下。

1 病例报告

患者，女性，53岁，主诉：间断咳嗽、咳痰1年余，活动后气喘1月。2016年1月患者无明显诱因出现咳嗽，干咳为主，晨起为著，初起未重视，自行口服止咳类药物效果不佳，1月后患者咳嗽症状加重，并咳吐少许粉红色脓性痰，遂就诊于我省某医院住院治疗，行胸部CT示：左肺下叶实变影；支气管镜检查：支气管镜下炎症改变；肺功能：支气管激发试验阳性。给予静脉点滴“头孢类抗生素及化痰药物”2周，患者自觉咳嗽无缓解，咳痰量增多，为白色泡沫痰液，复查胸部CT：左肺下叶病灶较前进展，新发磨玻璃密度影。2016年3月于北京朝阳医院住院治疗，胸部CT(3.14)：左肺下叶阴影伴双肺多发小结节；左侧腋窝淋巴结增大；左侧胸膜局限性增生，脑MRI(3.16)：侧脑室旁缺血灶；右侧顶骨内板局限性隆起，不除外小骨瘤。全身骨扫描(3.16)：未见明显异常。肺功能：支气管激发试验阳性，行支气管镜检查(3.16)：镜下见左下叶较多分泌物，余未见明显异常；黏膜活检：(左下肺外后基底段)支气管黏膜组织慢性炎，上皮未见异型性，间质局灶水肿，纤维组织增生，另见少量纤维素性渗出物；TBLB组织(左下叶)肺组织3块，Ⅱ型肺泡上皮增生，间质纤维组织增生，大量淋巴细胞浸润伴碳末沉积。刷片：见柱状上皮细胞及炎细胞；细胞学诊断：(BALF)见上皮细胞、吞噬细胞、中性粒细胞及淋巴细胞；BALF细胞数少未分类；BALF微生物学检查未见明确致病菌。诊断考虑：过敏性肺炎？结节病？肺泡细胞癌？病理不支持肺泡细胞癌，最终考虑过敏性肺炎，给予静脉点滴头孢西丁钠抗感染及对症止血等治疗，患者自觉咳嗽、咳痰症状稍有好转出院。5月10日患者自行停服激素，复查胸部CT：左肺下叶阴影无改善，较前密度增加。患者12月入住我院，入院症见：仍咳嗽、咳痰，咳吐少量泡沫样痰，近1月逐渐出现气喘，活动后尤甚，平路快走即感气短明显，消瘦，近3月来体重约下降10 kg，大小便正常。否认上呼吸道感染症状，病程中不伴发热、胸痛、咯血，无眼干、口干、皮疹、关节肿痛、晨僵及雷诺现象，平素易口腔溃疡，否认外阴溃疡，既往接触史：曾饲养猫10余年(近5年无饲养史)，否认鸽子、狗等宠物接触史，工作中接触玻璃粉尘10余年(脱离工作环境10年)。既往史：既往体健。胸部CT(12.19)：左肺下叶实变影增大，双肺弥漫性结节、微结节、磨玻璃密度影，入院查肺部肿瘤标志物：CEA：14.94、NSE：12.31、CY21-1：8.65、CA50：69.9；ESR：95 mm/h；血气分析示：Ⅰ型呼吸衰竭；风湿免疫检查呈阴性。痰培养、真菌培养、抗酸杆菌均为阴性；全身浅表淋巴结示：双侧锁骨区淋巴结肿大(多考虑反应性增生)，腹部、心脏未见异常。患者双肺弥漫性病变性质待查，考虑：“肺泡细胞癌？过敏性肺炎？肺泡蛋白沉积症？Ⅰ型呼吸衰竭”。后建议患者行CT引导下经皮肺穿刺活检(12.21)：病理回报示:(左下肺穿刺组织)肺穿刺组织中可见细支气管腺体腺瘤样增生，肺泡腔内可见多量泡沫细胞沉积，间质内淋巴细胞、浆细胞及少量中性粒细胞浸润。后予山西省肿瘤医院病理会诊(12.23)：(左肺)1号片：送检组织肺泡扩张，分泌物淤积，间质纤维增生伴炎细胞浸润。2号片：末梢支气管粘膜腺体中度异型增生伴有炎细胞浸润，肺泡间质纤维增生。病理结果仍不支持肺泡细胞癌的诊断，考虑为过敏性肺炎，给予抗感染，注射用甲泼尼龙40 mg/天抗炎。患者咳嗽、咳痰症状明显缓解，咳痰量减少，气喘症状减轻，活动后仍感气喘。复查胸部CT(2017.1.1)：双肺弥漫性结节、微结节、磨玻璃密度，左下肺实变，与2016.12.19CT片比较磨玻璃密度减小，左下肺实变范围较前稍大；纵膈淋巴结较前无著变。患者症状有所改善，胸部CT部分吸收，遂出院。院外给予泼尼松龙片20 mg/日序贯口服。2017年1月19日(距发病1年)，患者于我院复查胸部CT，症见：咳嗽、咳痰，咳吐少量泡沫样痰，活动后气喘，乏力。听诊双肺可闻及湿性啰音，心腹无阳性体征。胸部CT示(2017.1.19)：双肺上叶磨玻璃密度影较前略增多，双肺实变灶较前明显；左侧胸腔积液；纵膈淋巴结肿大。查肿瘤标志物未见异常。胸部CT进展,考虑过敏性肺炎诊断是否准确亦或是激素用量不足？遂再次行纤维支气管镜检查(2017.1.19)：BALF：细菌培养、真菌培养、结核菌涂片均未检出致病菌；BALF-TCT：左肺下叶肺泡灌洗液找到核大深染的异型细胞；TBLB：(左肺下叶支气管镜活检组织)柱状上皮被覆下黏膜慢性炎，肺间质内可见少量淋巴细胞浸润，如临床高度怀疑恶变，建议再取。患者BALF找到核大深染的异型细胞，但病理依据不足。此前胸部CT提示病灶较前有所吸收，但出院后在激素减量过程中出现胸部CT进展，但患者临床表现进展不明显，结合病理检查，考虑是否与未足量应用激素有关？遂于注射用甲泼尼龙40 mg/天，给予16天后复查胸部CT(2017.2.3)示：2016.1.19CT片比较，双肺磨玻璃影较前部分增多，部分减少；双肺多发结节，大致同前；左侧胸腔积液同前；纵膈淋巴结肿大同前。患者症状有改善，但胸部CT改善不明显，建议患者赴北京病理会诊。病理会诊结果(2017.2.8)：中国人民解放军总医院：左下肺穿刺肺组织中见异型腺管浸润，符合腺癌改变。基因检测结果-穿刺组织(2017.2.15)：EGFR、ALK、RET、ROS-1等基因检测未检测到突变，KRAS基因检测到突变。基因检测结果-血(2017.3.1)：EGFR、ALK、RET、ROS-1、KRAS等基因检测未检测到突变。最终确诊为肺腺癌。给予PC(注射用培美曲塞联合顺铂)方案化疗6周期。

2 讨论

腺癌的结构分为5型：腺泡型、乳头状型、细支气管肺泡癌、具有黏液分泌的实体型及混合型[3]。支气管肺泡细胞癌(BAC)，起源于细支气管clara细胞和Ⅱ型肺泡细胞，是一种分化较好的腺癌，约占腺癌的4.1%。据报道，细支气管肺泡癌的中位发病年龄为60岁，男女之比1∶1.22。癌细胞沿肺泡结构呈鳞屑样生长，局限于上皮层，肺泡结构保持完整，且肿瘤细胞没有侵犯间质、血管、胸膜。BAC按照结构和细胞形态常分为3种亚型，即黏液型、非黏液型、混合型，其中非黏液型较为多见。临床常见首发症状主要表现为咳嗽，咳痰、进行性呼吸困难和咯血。咳痰主要为少量泡沫黏液痰，曾经认为咳大量泡沫痰是BAC的显著特点之一，但特征性的大量泡沫黏液痰多出现在临床分期的晚期患者，且在此病例中患者并无特征性临床表现。BAC影像学表现复杂，可大致分为三型即：孤立结节型、实变型、弥漫或多结节型。此外，大小不等毛刺征、胸膜牵拉征、空泡征、支气管征、血管聚束征，两肺不均匀分布大结节、结节融合倾向，结节中心透亮区、蜂房征，是BAC的重要征象[4]。充分认识细支气管肺泡细胞癌的各种征象能提高BAC影像诊断的准确率。

本例患者为中年女性，从出现临床症状到肺穿刺获得病理确诊历时一年，多次误诊为过敏性肺炎。过敏性肺炎是指CT/HRCT 常表现为弥漫性或分布不均匀的磨玻璃影，位置多变不固定，病理诊断依据为：浸润的炎性细胞主要为淋巴细胞及少量浆细胞[5]。患者初次诊治时肺功能检查示：支气管激发试验阳性；细胞学诊断：(BALF)见上皮细胞、吞噬细胞、中性粒细胞及淋巴细胞，因此极易误诊为过敏性肺炎。患者多次按过敏性肺炎诊治后，虽症状有所缓解，但胸部CT未见吸收，反而实变灶增大，除此之外，肺炎与BAC的影像学都有支气管充气征的表现，但两者区别点在于BAC的实变区支气管显得扭曲、变形、宽窄及走行缺乏自然性，管腔可不规则狭窄[6]。因此可排除过敏性肺炎，需继续行病理检查以明确患者病情。由此可见，影像学在疾病的诊治过程中起至关重要的作用。再次重新回顾患者CT发展演变可见，起初：双肺弥漫性结节、微结节、磨玻璃密度，左下肺实变进行性增大，到后期可见左侧胸腔积液；纵膈淋巴结肿大。洪添吾[7]等认为BAC病变的形态，先为肺泡样结节，再到毛玻璃样改变，最后大片肺实变。所以，在疾病演变的不同阶段，影像表现不尽相同。张银[8]认为BAC患者胸部CT上实变的周围为磨玻璃密度及腺泡样结节，邻近肺组织可伴有毛玻璃影及腺泡样结节，反映不同时期的病变特点，有一定的特征性，毛玻璃征的病理基础为受累增厚的肺泡隔构成的框架内充满黏蛋白或其他液体。腺泡样结节的病理基础为肺腺泡被癌组织取代而实变。

但影像学只是初步诊断BAC的方法，病理检查才是确诊支气管肺泡细胞癌的金标准，病理检查的方法有以下几点：①支气管镜诊断；②CT引导下经皮肺穿刺活检；③浅表淋巴结活检；④胸水脱落细胞学检查；⑤外科肺活检。本病例患者前后两次行支气管镜检查及肺穿刺检查均未能明确病理，可能与病理片不典型或者阅片者经验缺乏有关，另外，还可能与穿刺组织部位及角度有关。刘艳萍等[9]认为不典型细支气管肺泡癌要反复多次的病理学检查,纤维支气管镜肺活检和经皮肺组织穿刺活检术可以提高肺泡细胞癌的病理诊断率。对于仍无法明确者建议行胸腔镜检查或者开胸肺活检。

总之，当出现咳嗽、咯白色泡沫痰、呼吸困难等症状且治疗效果不佳或症状逐渐加重，影像学表现为两肺弥漫病变并逐渐扩展，应考虑肺泡细胞癌的可能，并及时行癌胚抗原、痰脱落细胞学、纤维支气管镜活检或支气管灌洗、经肺穿刺活检或开胸肺活检等检查，以免误诊，延误患者治疗疾病的最佳时机。