微创经皮椎弓根螺钉内固定术治疗无神经损伤胸腰椎骨折的临床观察

李广伟 白忠旭 王亚辉 孟松桥 赵文奎 李星晨

胸腰椎骨折是最为常见的脊柱骨折，多由坠落伤、砸伤、交通事故等高能量损伤造成，传统采用开放复位内固定治疗，创伤大、出血多，需电刀下广泛剥离椎旁肌肉组织，造成热损伤同时易出现术后椎旁肌肉失神经支配、萎缩无力、广泛粘连、顽固性腰背痛，严重影响患者生活质量[1，2]。随着微创技术在脊柱外科领域的应用及推广，微创经皮椎弓根螺钉内固定术在治疗胸腰椎骨折中因其手术时间短，术中能提供更好的软组织保护，软组织损伤小、出血少，术后腰部疼痛轻等优点而被广泛应用。本研究对2015年6月～2019年12月采用微创经皮椎弓根螺钉内固定术治疗的45例无神经损伤胸腰椎骨折患者进行回顾性分析，探讨手术效果及安全性。

1 材料与方法

1.1 一般资料我院2015年6月～2019年12月采用微创经皮椎弓根螺钉内固定术治疗无神经损伤胸腰椎骨折患者45例，均获得长期随访，其中男37例，女8例，年龄25～58岁，平均43.2岁。致伤原因：坠落伤34例，砸伤8例，交通事故伤3例，从受伤至手术的平均时间为2.5d（1～7d）。术前患者均有外伤史及明显的腰背部疼痛及活动受限，均无明显神经脊髓损伤症状，术前均做X线、CT、MRI 明确骨折椎体，并测量椎体前缘高度、Cobb角，记录疼痛视觉模拟量表（Visual analogue scales，VAS）评分以及Oswestry 功能障碍指数（Oswestry disability index，ODI）。

1.2 影像学检查术前完善X线、CT、MRI 等影像学检查，骨折椎体的解剖位置：T111例，T124例，L117例，L213例，L37例，L43例。患者均为单节段椎体骨折。

1.3 纳入和排除标准纳入标准：①根据影像学（X线、CT、MRI）诊断单节段前、中柱压缩性骨折；②爆裂不稳定性骨折，胸腰椎CT 或MRI 检查提示椎管内无占位或占位小于30%；③无神经系统损伤症状；④不愿行长期卧床保守治疗或不宜接受保守治疗者；⑤镇痛效果差，手术意愿强烈者。

排除标准：①存在脊髓神经损伤症状及压迫症状需解除神经压迫者；②胸腰段椎体爆裂骨折伴有明显骨折脱位以及不稳需要进行融合术者；③代谢性骨病合并骨质疏松、病理性骨折者；④采用开放内固定手术或保守治疗者；⑤不能耐受手术者；⑥资料不完整者和失访者。

1.4 手术方法手术均由我院同组高年资医师完成。术前根据X线明确压缩程度、脊柱序列及有无移行椎体，MRI 明确新鲜骨折并确定具体骨折椎体，CT 扫描并三维重建明确骨折有无椎管压迫以及占位。手术均在C型臂X线透视下进行。麻醉成功后，患者取俯卧位，胸部双手抱枕，髋部垫高，适度牵引下复位新鲜骨折高度，同时保持腰背部呈后伸位，促使伤椎前缘部分张开，有利于复位椎体高度并保持。调整C型臂X线机角度，使病椎下缘重合，避免双边征及椎弓根对称，以伤椎上下邻近椎体皮肤表面做标记穿刺点，常规消毒铺巾，在标记点作2～3cm 小切口，切开皮肤、皮下，分开肌肉组织，行伤椎上下邻近椎体椎弓根穿刺专用骨性穿刺针穿透皮肤，皮下透视见穿刺针位置良好，进针点为椎弓根外侧壁，角度保持在针尖到达椎体后壁水平正位不突破椎弓根内壁，拔出针芯置入导丝及逐级扩张通道，沿工作通道旋转攻丝，依次拧入合适直径和长度的椎弓根螺钉，预估固定棒长度，并根据脊柱生理弧度预弯，旋转螺钉尾槽方向，自尾端经皮在肌肉下方置入合适长度连接棒，将固定棒穿过螺钉尾部“U”槽。利用撑开器透视下撑开复位骨折，顶丝固定。以上终板塌陷为主者先锁紧远端螺钉尾帽，以下终板塌陷为主者先锁紧近端螺钉尾帽，利用撑开器透视下撑开复位骨折，恢复椎体及椎间隙的正常高度，术中透视见骨折复位满意，内固定位置良好后顶丝固定拧紧压棒折断钉尾延长臂，反复冲洗、充分止血、缝合包扎切口，手术完毕。翻身观察生命体征半小时后返回病房，术前30min使用抗生素1次，术中保留静脉通道。术后3～7d开始腰背肌锻炼并可佩戴胸腰支具下床活动，支具佩戴12周，禁止负重及过度活动。

1.5 评价指标及评价方法

1.5.1 评价指标 围手术期指标观察记录患者手术时间、切口长度、术中出血量、引流量、带支具离床及住院时间；采用VAS评分，分值0～10分，分值高低与疼痛程度呈正比，0分表示无痛，10分表示难以忍受的剧烈疼痛；ODI评估临床疗效；行脊椎X线、CT及MRI影像学检查，测量骨折椎体术前与术后矢状位Cobb角（伤椎上位椎体上终板线与下位椎体下终板线垂线的夹角）、椎体前缘高度。

1.5.2 评价方法 患者于术前行脊椎X线检查、CT 及MRI，测量Cobb角、椎体前缘高度，行VAS评分、ODI指数评估并在术后1d、1个月、6个月、12个月分别进行1次随访观察。以后每12个月随访1次，常规进行VAS评分、ODI指数评估，并指导功能锻炼。

1.6 统计学方法采用SPSS 25.0 统计学软件对数据进行分析，定量资料先进行正态性检验，符合正态分布，采用均数±标准差（±s）表示，整体资料采用单因素方差分析，手术前后比较采用t检验，以P<0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 围手术期指标45例胸腰椎患者均在伤后行微创经皮椎弓根螺钉内固定术治疗，手术顺利完成，所有患者术中未发生脊髓、神经根、血管损伤。平均手术时间（70.25±10.15）min；平均伤口长度（15.5±1.5）mm；平均术中出血量（80.12±13.23）ml；平均引流量（50.33±15.64）ml；平均带支具离床时间（3.05±0.44）d；平均住院天数（7.44±3.37）d。术后所有患者切口愈合良好，未见切口感染。

2.2 影像学指标与术前相比，45例患者伤椎体前缘高度显著增加（P<0.05），矢状面Cobb角显著减小（P<0.05）。术后各时间段比较，椎体前缘高度和矢状面Cobb角无显著改变（P>0.05）。

2.3 随访结果患者均获得门诊随访，随访时间13～66个月，平均（23.3±3.6）个月。与术前比较，VAS评分由术前的（8.69±1.14）分在术后3d 降至（4.33±0.89）分，ODI指数由（69.96±5.96）%降至（34.60±8.62）%，术后1个月、6个月、12个月（或末次随访）的VAS评分和ODI指数较术前均明显改善，差异有统计学意义（P<0.05）；术后较术前的伤椎前缘高度明显增加，Cobb角明显减小，差异有统计学意义（P<0.05）。见表1。至末次随访时，患者均获得骨性愈合，未出现内固定钉棒断裂、松动或拔出。

表1 各时期临床数据对比（n=45，±s）

表1 各时期临床数据对比（n=45，±s）

时间 VAS评分（分）ODI指数（%）Cobb角（°）椎体前缘高度（mm）术前 8.69±1.14 69.96±5.96 24.03±1.67 13.46±0.79术后3d（或1d）4.33±0.89 34.60±8.62 7.45±0.81 22.53±0.94术后1个月 3.16±1.07 22.18±3.08 7.67±0.78 22.05±1.01术后6个月 1.62±0.78 13.16±2.27 7.87±0.73 21.76±0.99术后12个月（或末次随访） 1.07±0.78 12.31±2.23 7.91±0.74 21.66±0.97

3 讨论

随着交通的发展以及高层建筑及高空作业的增多，坠落伤、砸伤、交通损伤越来越多，胸腰椎骨折越来越多，而胸腰椎骨折常见于高能量损伤集中于脊柱主要应力节段，损伤重，给患者造成严重伤害。传统后路开放复位短节段椎弓根螺钉内固定术在过去很长一段时间被广泛用于脊柱骨折疾病的治疗，长期随访发现患者常出现腰背部僵硬无力、慢性持续性腰痛等症状，这些并发症的产生引起了很多学者的关注。研究发现，这些远期并发症可能与开放手术需要术中广泛剥离椎旁肌肉组织、肌筋膜及韧带，电刀热损伤及牵开器长时间牵拉挤压，导致肌肉缺血性坏死或纤维化，同时导致多裂肌等深层肌肉不同程度失神经化，萎缩导致肌肉耐力及力量下降有关[3]。广泛剥离使软组织广泛粘连导致术后腰背部僵硬、疼痛等并发症较多，恢复缓慢[4]。传统开放手术出血多，术后形成血肿及感染几率大。随着现代医学理念的更新以及微创技术的发展，经皮内固定技术逐步应用于临床。因其具有手术切口小、创伤小、恢复快等优势，不容易引起患者的恐惧，被患者广泛接受。本组患者选用微创经皮椎弓根入路，该术式选择椎旁经多裂肌及最长肌肌间隙入路，钝性分离潜在间隙，避免了肌肉起止点的广泛剥离及肌肉的持续牵拉，并且不会损伤腰神经后支，最大限度减少了椎旁肌的机械性损伤及失神经损伤，提高了椎弓根螺钉完全置入椎弓根皮质内的准确率。同时后路经皮钉棒固定可以恢复脊柱稳定性，纠正后凸畸形[5]，不损伤后纵韧带复合体等软组织结构，通过对椎弓根螺钉的牵引操作等方法，利用韧带整复术间接减压神经组织，因此特别适合不需要开放复位和开放减压的不稳定脊柱骨折[6]。相对于开放骨折坚强内固定要求，经皮内固定术后椎体高度丢失率和传统开放手术类似[7]。研究表明，微创小切口减压联合经皮内固定术与传统开放性手术均可有效提高脊柱稳定性，具有相同的治疗效果[8]。

因为是在C型臂引导下穿刺确定进针方向，逐级套管建立工作通道，除了切口小，良好的软组织保护，还对人体组织侵扰小、剥离少，出血量也显著减少。何永清等[9]研究发现微创经皮椎弓根螺钉内固定术的术中出血量明显少，术后引流量也少，形成血肿及感染几率下降，同时住院时间、下床负重时间都明显短于传统开放手术，术后VAS评分也较传统开放手术改善明显。同时，可最大程度降低对肌肉间完整性及连续性的损害，患者术后可早期合理进行锻炼，缩短卧床时间，促使肌肉功能恢复，更早更好地维持脊柱稳定性。因为有床边C型臂的准确引导及内固定本身特点，螺钉完全置入椎弓根皮质内的准确率要明显高于传统开放手术[10]。同时有利于术后脊髓功能康复，有研究表明，微创经皮内固定脊髓功能恢复明显优于传统开放手术[11]。

相对于传统开放手术，微创经皮技术需要术者有更高的技术和医学经验积累，熟悉临床解剖以及空间三维概念，严格掌握定位穿刺技术及穿刺技巧。相对于传统手术，有一定放射危害性，同时有可能延长手术时间，增加脊髓损伤的可能。因此须严格按照操作步骤进行，避免出现医源性损伤。

微创手术对于合并脊髓压迫或损伤、椎管占位以及椎体不稳的患者，有一定的局限性。相对于传统开放手术，微创经皮椎弓根螺钉内固定术具有明显优势，不仅达到了与过去开放手术相同的内固定稳定效果，而且同样达到了良好的影像学矫形效果，且具有切口小、出血少、软组织损伤小、术后疼痛轻，功能恢复快，力量恢复更好，术后顽固性腰痛发生率低等优点，安全性更高，患者生活质量满意度更高[12]。因此，在严格掌握相关手术适应证的条件下，微创经皮椎弓根螺钉内固定术是治疗胸腰椎骨折的较好选择，值得推广。