腹腔镜下脾切除术联合贲门周围血管离断术治疗肝硬化门静脉高压的临床效果

周心奇 徐 锋 张启民

广东省惠州市惠阳三和医院普外科，广东惠州 516211

门静脉高压是肝脏门静脉系统压力持续增高所引起的一组症候群，发病与肝硬化密切相关[1]，患者早期无明显症状体征，随着疾病进展，可引起腹腔积液、脾脏肿大、脾功能亢进、门-体静脉间交通支开放、门静脉高压性胃肠血管病等多种临床症状[2]，重者胃底静脉曲张破裂可并发难以控制的急性消化道大出血，危及生命[3]。临床治疗本病采取早期、持续、终身的治疗原则[4]，一般患者可通过药物、内镜、介入等手段等进行干预和控制，但对于食管胃底静脉曲张破裂出血风险高的患者，外科手术仍是重要的治疗手段[5]。手术治疗门静脉高压方式众多，临床应用各有优势及限制，其中贲门周围血管离断术被推荐为治疗本病的首选术式，也是临床广泛使用的治疗方法之一[6-7]。近年来，随着内镜技术的发展，腹腔镜微创治疗得到推广应用，为临床治疗门静脉高压提供了新思路。本研究选取收治的54例肝硬化门静脉高压患者作为研究对象，旨在探讨腹腔镜下脾切除术联合贲门周围血管离断术治疗本病的临床效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2018年1月～2019年1月惠州市惠阳三和医院收治的54例肝硬化门静脉高压患者作为研究对象，按照随机数字表法将其分为两组，每组各27例。试验组中，男17例，女10例；年龄51～69岁，平均（58.71±6.93）岁；入组时Child-Pugh 肝功能分级A级14例，B级13例；中度食管胃静脉曲张20例，重度食管胃静脉曲张7例。对照组中，男16例，女11例；年龄53～68岁，平均（58.84±6.52）岁；入组时Child-Pugh肝功能分级A级15例，B级12例；中度食管胃静脉曲张21例，重度食管胃静脉曲张6例。两组患者的一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。本研究经医院医学伦理委员会批准同意。

1.2 纳入及排除标准

纳入标准：临床综合检查确诊门静脉高压，肝静脉压力梯度＞5 mmHg，诊断符合中华医学会《肝硬化门静脉高压食管胃静脉曲张出血的防治指南》[8]相关标准；原发病为肝硬化，Child-Pugh 肝功能分级A～B级；实验室检查存在脾亢；胃镜证实食管胃底中重度静脉曲张，分级Ⅱ～Ⅲ级；既往有消化道出血史，或内镜下可见胃食管静脉活动性出血；患者签署知情同意书。

排除标准：急诊手术；合并肝癌、门静脉血管瘤、胆管炎等其他可以引起门静脉高压的疾病；急性消化道出血，生命体征不稳；顽固性腹腔积液；一般状况差，或合并严重凝血功能障碍等，手术禁忌或不耐受；既往腹部手术史，或明显脾脏周围炎症粘连；临床资料不全。

1.3 方法

试验组患者以腹腔镜下脾切除术+贲门周围血管离断术进行治疗。患者常规手术准备，术前加强基础对症治疗，积极改善肝功能。手术采用仰卧位，静吸复合麻醉，术区常规消毒铺巾。麻醉起效后，脐下缘1 cm常规穿刺建立人工气腹，扩大切口置入10 mm 套管，沿套管送入30°高清腹腔镜。另于左侧锁骨中线肋下缘做10 mm 主操作孔，剑突下及左侧腋前线与脐平线交点上方2 cm 处分别做5 mm 副操作孔，术者依据脾脏大小、患者体型等酌情选择戳孔位置，以便于术中操作、保护脐静脉与腹壁交通支为原则，常规送入手术器械。内镜下充分探查，明确肝脾大小、食管胃底曲张程度等，打开胃结肠韧带，进入小网膜囊，于胰腺上方分离脾主动脉并夹闭。离断脾周围韧带与胃短静脉，注意避开胰腺胃部和结肠脾曲，最后采用二级脾蒂离断法处理脾蒂，仔细分离粘连，完整游离脾脏，经腹壁切口取出。打开食管前浆膜，分离食管和贲门，离断左膈下静脉、高/异食管支等胃左血管以及其他异常曲张的胃底静脉，保留食管旁静脉，充分游离贲门及上方至少6 cm。生理盐水冲洗术区，彻底止血，脾窝与食管下端分别置管引流，常规退器械、消气腹、缝合切口，术毕。术后予以肝功能保护、控制感染、胃肠减压、抗凝等对症处理。

对照组患者以开腹脾切除术+贲门周围血管离断术进行治疗，麻醉生效后于左肋缘下做“L”型切口，常规施术，术前准备、术中脾切除与靶血管离断操作、术后处理等同试验组基本一致。

1.4 观察指标及评价标准

统计两组患者的手术成功率，记录两组的手术并发症，主要包括切口感染、肺部感染、腹腔积液、胰瘘、胃排空障碍。观察两组的基本手术指标，包括手术时间、术中出血量、术后引流时间、首次排气时间、术后住院时间。术后2个月复查电子胃镜，观察两组食管胃底静脉曲张情况，随访1年统计两组门静脉高压相关并发症，评价疗效与安全性。疗效评价标准：复查电子镜，显示患者食管胃底静脉曲张消失或较前明显改善，即为有效。

1.5 统计学方法

采用SPSS 21.0 统计学软件进行数据分析，计量资料用均数±标准差（）表示，两组间比较采用t 检验；计数资料采用率表示，组间比较采用χ2检验，以P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者手术成功率与并发症总发生率的比较

两组均顺利完成手术，试验组无中转开腹，手术成功率为100%。试验组患者术后并发症总发生率低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）（表1）。

表1 两组患者并发症总发生率的比较（n）

2.2 两组患者基本手术指标的比较

试验组患者的手术时间长于对照组，术中出血量少于对照组，首次排气时间早于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。两组患者的术后引流时间、住院时间比较，差异无统计学意义（P＞0.05）（表2）。

表2 两组患者基本手术指标的比较（）

表2 两组患者基本手术指标的比较（）

组别 手术时间（min）术中出血量（mL）术后引流时间（d）首次排气时间（d）术后住院时间（d）试验组（n=27）对照组（n=27）t值P值227.6±35.4 185.5±27.1 9.312＜0.05 325.8±74.2 453.0±91.6 7.614＜0.05 8.2±0.6 9.6±0.8 2.855＞0.05 1.4±0.3 2.7±0.5 3.196＜0.05 11.9±2.7 13.1±3.3 2.764＞0.05

2.3 两组患者疗效的评价

术后电子胃镜复查，试验组19例食管胃底静脉曲张消失，8例显著改善；对照组17例食管胃底静脉曲张消失，10例显著改善，随访期间两组均未并发上消化道出血，治疗有效率均为100%。

3 讨论

肝硬化是各种病因反复作用形成的弥漫性肝损害，以广泛肝细胞坏死、肝细胞结节性再生、肝小叶破坏与假小叶形成为主要病理改变，病因病机复杂，呈慢性进展性，早期无明显症状，后期可引起肝功能损害及门静脉高压，导致多种并发症。

肝硬化患者肝纤维化及再生结节会压迫肝窦与肝静脉，引起门静脉阻力升高，是导致门静脉高压最常见和主要的原因[9]。门静脉高压会加大脾静脉汇入肝门静脉的阻力，引起脾脏血液淤积，造成脾组织增生与功能亢进，进而破坏血细胞，导致诸多问题[10]。因此，临床手术治疗门静脉高压时，会依据患者实际情况选择性切除脾脏[11]。贲门周围血管离断术也是手术治疗门静脉高压重要方法，可以有效阻断门奇静脉反常血流，降低门静脉系统压力，预防本病引起的急性消化道大出血，对降低患者死亡风险、延长生存时间具有积极意义[12]。

以脾切除联合贲门周围血管离断术治疗门静脉高压，传统手术采用开放方式，腹壁切口长，创伤大，手术对患者腹腔脏器功能干扰明显，不利于早期康复[13]。近年来，随着内镜技术的发展与成熟，完全腹腔镜手术应用于临床。此法与传统开放手术均以预防和控制食管胃底静脉曲张破裂大出血为主要治疗目的，适应证也基本相同，均适用于非手术难以控制的急性消化道出血，或可以有效控制但仍有再发大出血高风险倾向的患者[14]，不过对于腹腔严重粘连等内镜禁忌患者以及气腹不耐受等患者，应予以排除。

本研究中，试验组均顺利完成腹腔镜手术，无中转开腹，术后食管胃底静脉曲张消失或有效改善，随访1年未见上消化道出血，手术成功率与治疗有效率均为100%，同对照组一致，与文献[15]报道结论相同，提示腹腔镜下脾切除术联合贲门周围血管离断术可以获得与开腹手术相当的疗效。但是，基于腹腔镜微创特点，试验组患者腹壁创伤小，腹腔脏器暴露少，可视内镜引导下精细解剖，可以提高手术操作精准性，避免盲目损伤，减少手术出血，保护腹腔脏器功能，预防感染，对促进患者早期康复具有积极意义，是符合快速康复（ERAS）理念的治疗方式[16]。另有研究指出，腹腔镜下行脾切除联合贲门周围血管离断，以腹壁戳孔取代腹壁切口，可以有效预防和减少腹壁肌肉、血管和神经损伤，一方面可以防止术后皮肤麻木，避免肌肉瘢痕化影响运动功能，减少切口感染和脂肪液化；另一方面戳孔小、分散而隐蔽，术后美观度高，更易于患者认可和接受[17]。本研究中，试验组的术中出血量少于对照组，首次排气时间早于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），与文献[18]报道结论相符，肯定了腹腔镜手术治疗的临床优势。

值得注意的是，腹腔镜下脾切除术联合贲门周围血管离断术的技术操作较传统开放手术更高，特别是巨型脾脏切除，国内外关于此类患者中转开腹手术的报道不一，合理的围术期管有助于提高手术成功率[19]。现将实践体会总结如下：严把手术指征，排除禁忌证，综合考虑患者及医院医疗实际谨慎选择腹腔镜手术，对于腹腔镜手术的患者，必须积极完善术前准备，同时常规预备开腹器械以应对必要的开腹[20]；手术最好采用固定的团队，术者兼备开腹与腹腔镜手术的双重技能和经验，更有利于开展手术；为防止术中不可控出血导致的开腹，应先结扎脾动脉，可以促使脾脏表面张力降低，帮助控制出血；妥善处理脾蒂，镜下切割时尤其注意检查组织是否嵌入切割器，防止离断失败引发大出血；如果偶遇胃后粗大静脉，考虑常规离断出血风险大，也可酌情使用切割离断器。另外，术后加强处理，有效降低门静脉系统血流压力，减少术后出血风险。

综上所述，腹腔镜下脾切除术联合贲门周围血管离断术可有效改善食管胃底静脉曲张症状，预防上消化道出血，以此治疗肝硬化门静脉高压可以获得与开腹手术相当的效果，而且并发症少，术后恢复快，更具临床推广价值。