中路纵剖法行腹腔镜取石术对复杂性肝内胆管结石患者肝功能的影响与安全性分析

方 炼 ，熊 琛，柏斗胜

（1.扬州大学医学院，江苏 扬州 225009；2.苏北人民医院肝胆胰外科，江苏 扬州 225001）

复杂性肝内胆管结石患者的临床表现为腹部疼痛、发热、胸背部疼痛，该病起病急、疼痛较重[1]。临床常选择腹腔镜取石术治疗，该术法有切口小、出血少、恢复快的优点，但因该病病情较为复杂，胆囊可有水肿或萎缩，胆囊三角区可有炎症和组织粘连，传统腹腔镜取石术观察胆囊解剖位置不够清晰，且需牵拉胆囊及周围组织，导致术后并发症增多，治疗效果不理想。将中路纵剖法结合腹腔镜取石，可避开胆囊三角区的变异胆囊、血管等组织，从而减少胆囊水肿对手术的影响，降低术后并发症的发生[2]。本研究旨在探讨中路纵剖法行腹腔镜取石术对复杂性肝内胆管结石患者肝功能的影响与安全性，结果如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料按照随机数字表法将2018年12月至2020年6月苏北人民医院收治的60例复杂性肝内胆管结石患者分为对照组（30例）和观察组（30例）。其中对照组患者中男性19例，女性11例；年龄28～62岁，平均（41.20±7.37）岁；结石直径1～3 cm，平均（2.36±0.38）cm；肝内胆管结石数量：1枚18例，2～3枚9例，4枚以上3例。观察组患者中男性17例，女性13例；年龄26～65岁，平均（42.31±7.52）岁；结石直径1～4 cm，平均（2.40±0.41）cm；肝内胆管结石数量：1枚16例，2～3枚12例，4枚及以上2例。两组患者性别、年龄、结石直径等一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。诊断标准：参照《中国慢性胆囊炎、胆囊结石内科诊疗共识意见》[3]中相关复杂性肝内胆管结石的诊断标准。纳入标准：符合上述诊断标准者，且经腹部彩超与CT检查确诊者；无麻醉、气腹禁忌证、手术禁忌证者；入组前半个月未服用过免疫调节药物者。排除标准：合并其他恶性肿瘤者；合并严重全身性感染者；存在凝血功能障碍者。患者或家属签署知情同意书，本研究经苏北人民医院医学伦理委员会批准。

1.2 方法两组患者均行静脉复合麻醉并予以气管插管，取头高脚低仰卧位，建立二氧化碳（CO2）气腹，使用腹腔镜探查腹腔是否有粘连存在。留置引流管，使用抗生素预防感染。对照组患者行传统腹腔镜取石术：先分离胆囊管和肝胆总管，使胆囊三角区显露，牵拉胆囊使胆总管十二指肠上段显露，纵行切开胆管，先用取石钳取出胆总管与其他位置处的结石，仔细探查肝内胆段，发现难以取出的结石，采用碎石处理，之后取碎石后的结石。观察组患者行中路纵剖法腹腔镜取石术：①显露胆管总窗。在腹腔镜下分离胆囊与周边的粘连，显露胆囊三角与肝门，如患者的胆囊压力较高，需通过穿刺减压，并显露十二指肠上方区域后见胆管总窗。肝十二指肠韧带与肝圆韧带连线为胆总管，解剖胆囊壶三角间隙。②中路纵剖法。切开胆囊管的前后浆膜，沿胆囊壶腹部切至胆囊体中部，钝性分离胆囊长轴，沿纵轴分离胆囊壶腹部与肝面体部、中路纵向解剖胆囊床，沿胆囊壶腹部分离肝面，观察胆囊管道解剖结构的走向，根据患者情况决定是否切除胆囊。两组患者均观察至出院。

1.3 观察指标①将两组患者术中与术后指标进行对比，包括手术时间、术中出血量、术后排气时间、腹腔引流量、术后1 d与2 d的体温变化以及住院时间。②将两组患者术前、术后14 d的肝功能指标进行对比，分别于手术前后抽取两组患者空腹静脉血4 mL，采用全自动生化分析仪检测谷草转氨酶（AST）、谷丙转氨酶（ALT）、白蛋白（ALB）。③将两组患者术后并发症发生情况进行对比，包括胆管出血、严重感染、肝门区积液。

1.4 统计学方法本文应用SPSS 20.0统计软件分析数据，计量资料采用表示，行t检验；计数资料采用[例(%)]表示，行χ2检验。以P＜0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 术中与术后指标两组患者手术时间、术后排气时间、术后1 d与2 d体温比较，差异均无统计学意义（均P＞0.05）；观察组患者术中出血量与腹腔引流量均显著少于对照组，住院时间显著短于对照组，差异均有统计学意义（均P＜0.05），见表1。

表1 两组患者术中与术后指标比较()

表1 两组患者术中与术后指标比较()

组别 例数 手术时间(min) 术中出血量(mL) 术后排气时间(h) 腹腔引流量(mL/d)对照组 30 148.69±12.37 201.35±16.40 58.64±5.49 108.56±8.33观察组 30 143.80±12.26 186.45±16.31 56.37±5.36 104.02±8.05 t 值 1.538 3.528 1.620 2.147 P 值 ＞ 0.05 ＜ 0.05 ＞ 0.05 ＜ 0.05组别 例数 住院时间(d) 术后1 d 体温(℃) 术后2 d 体温(℃)对照组 30 9.34±1.26 37.59±0.68 36.76±0.57观察组 30 7.42±1.08 37.62±0.66 36.48±0.54 t 值 6.337 0.173 1.953 P 值 ＜ 0.05 ＞ 0.05 ＞ 0.05

2.2 肝功能指标与术前比，术后14 d两组患者AST、ALT水平均显著降低，且观察组显著低于对照组；ALB水平均显著升高，且观察组显著高于对照组，差异均有统计学意义（均P＜0.05），见表2。

表2 两组患者肝功能指标比较()

表2 两组患者肝功能指标比较()

注：与术前比，*P＜0.05。AST：谷草转氨酶；ALT：谷丙转氨酶；ALB：白蛋白。

AST(U/L) ALT(U/L) ALB(g/L)术前 术后14 d 术前 术后14 d 术前 术后14 d对照组 30 48.48±5.41 21.15±3.45* 42.68±5.26 20.16±4.67* 26.37±3.40 35.56±4.33*观察组 30 48.68±5.52 18.22±3.06* 43.05±5.30 17.56±3.42* 27.12±3.44 45.26±5.64*t 值 0.142 3.480 0.271 2.460 0.849 7.472 P 值 ＞ 0.05 ＜ 0.05 ＞ 0.05 ＜ 0.05 ＞ 0.05 ＜ 0.05组别 例数

2.3 并发症观察组患者术后并发症总发生率（10.00%）显著低于对照组（33.33%），差异有统计学意义（P＜0.05），见表3。

表3 两组患者并发症发生率比较[ 例(%)]

3 讨论

胆汁淤积、胆管内细菌感染及胆汁化学成分改变等因素是复杂性肝内胆管结石的发病原因[4]。临床多选择传统的腹腔镜取石术治疗，因复杂性肝内胆管结石患者的胆囊多有炎性水肿、胆囊壁增厚，且伴有结石嵌钝、组织充血，胆囊三角区炎症会损伤肝功能，还可与周边组织形成粘连，故传统腹腔镜取石术解剖显露出胆囊三角的难度较大，且会对肝门处胆囊壶腹部造成一定损伤，术中将胆囊向纵轴方向牵引容易导致出血，影响手术视野，极易发生胆管损伤[5]。

中路纵剖法是在胆囊壶腹部与体部的交界沿胆囊解剖，便于观察胆囊的解剖结构与胆囊动脉的走向，可避开胆囊三角区出现的胆管或血管变异，该术法需分离胆囊体部与壶腹部，减少术中胆囊因牵引至纵轴方向而影响手术视野，且减少过度损伤胆囊管道，降低术中出血量，便于清晰观察胆囊解剖结构，取出结石，促进患者术后快速恢复，降低术后并发症的发生[6]。本研究中，观察组患者术中出血量与腹腔引流量显著少于对照组，住院时间显著短于对照组，并发症总发生率显著低于对照组，表明中路纵剖法行腹腔镜取石术可减少复杂性肝内胆管结石患者术后减少并发症的发生，促进其快速恢复。

本研究中，术后14 d观察组患者AST、ALT水平显著低于对照组，ALB水平显著高于对照组，说明中路纵剖法行腹腔镜取石术可促进复杂性肝内胆管结石患者的肝功能恢复正常，其原因可能在于中路纵剖法是沿胆囊壶腹部（纵轴）解剖，而胆囊体部无大血管这一因素可减少炎症所致结构变异，从上至下逐步分离胆囊管与血管，清晰确认胆囊管与血管的关系，减少损伤[7]。从与肝门部紧贴的胆囊壁远处开始解剖，反L形切开胆囊管的前后浆膜便于胆囊三角区的刮吸与钝性分离，且便于观察血管的细小分支及走向，可避开动脉等大血管，保护肝脏组织，解除引起胆囊三角区炎症的因素，减少肝门区积液等症状，促进患者肝功能的恢复[8]。

综上，中路纵剖法行腹腔镜取石术有助于复杂性肝内胆管结石患者肝功能的恢复，促进患者术后快速恢复，且能降低术后并发症的发生。但本研究样本量较少，后期仍需扩大样本量进行深入研究。