孕足月臀位外倒转的临床探讨

戴芙蓉，杨奕梅

（昆明市妇幼保健院，云南 昆明 650031）

妊娠期间造成臀位的原因众多，主要包括胎儿的发育和活动空间受限、脐带过短、骨盆狭窄、前置胎盘等[1]。胎位异常（横位、臀位） 是造成难产重要因素之一。臀位分娩的胎儿早产、胎膜早破及脐带脱垂的发生率高，易致窒息和产伤。经阴道分娩的围生儿死亡率约10 倍于头位产儿。为降低新生儿病死率，普遍采用了提高剖宫产以避免经阴分娩并发症，有人报道臀位剖宫产率是80%～100%。由此可见，臀位妊娠是剖宫产增加的重要因素之一，很多孕妇因臀位妊娠丧失了经阴道分娩的机会。臀位对产妇的危害因为手术生产而带来的并发症多，如出血、感染等。适时纠正胎位，降低围生儿病死率，降低剖宫产率以保证母婴健康，仍是产科工作者的重要任务。外倒转术用于孕晚期臀位的纠正，只要严格掌握适应证和禁忌症，应用现代监测手段，手法得当，手术规范仍能获得成功。同时胎儿已经近足月成熟，如果外倒转术出现意外，在有充分准备的前提下，立即行剖宫产结束分娩，可减少新生儿室息率。故纠正胎位异常可降低剖宫产率，提高阴道分娩率，降低母婴并发症，现报告如下。

资料与方法一、一般资料 选择2017年1月-2019年12月，在我院高危门诊产检发现臀位妊娠的孕妇为研究组；其条件为：孕妇意愿；年龄20～35 岁；孕周37～39 周；超声：单胎头位、无脐带绕颈、羊水正常，胎监反应正常；术前一周无阴道出血；无其他剖宫产指针，无心脏疾病及高血压；孕妇体重指数≤30Kg/m2；估计胎儿体重2.5～3.5Kg；无前置胎盘；骨产道正常；无子宫畸形。选择2017年1月以前在我院门诊产检孕周34～37周臀位的孕妇为对照组；其它条件与研究组相同。

二、方法 1．研究组 术前对符合所有条件，准备行外倒转术的孕妇进行实时B 超检查，详细了解胎位、羊水量、胎盘附着位置、有无脐带缠绕。签署知情同意书，同时做外倒转术和剖宫产术的术前准备。外倒转术前4～6h 禁食，在外倒转术之前1h 给特布他林（0.9%NS+0.25mg）缓慢静滴。并排空膀胱。转入手术室让孕妇卧于手术台上，做好麻醉、手术及新生儿抢救准备，胎儿监护持续正常，床旁B 超正常确认胎位，由有经验的医生操作，术前在孕妇腹部涂上耦合剂。第一步：仰卧，臀部垫高，双腿屈曲，略外展。术者站孕妇右侧，两手朝骨盆入口方向握持胎臀，以腕关节的力量托起胎臀，向与儿头位置相反的一侧髂骨窝方向推移。即如儿头与背同在母体中线一侧者用后滚翻法，将儿臀推向胎儿腹侧；胎儿头与背不在同一侧者用前滚翻法，将儿臀推向儿背一侧。第二步：术者一手推臀，另一手推动儿头向与儿臀相反方向回转。注意：推臀的过程中要保持儿头俯屈，胎体弯曲，使其得以越过子宫横径。第三步：胎儿头被推至髂窝后即可暂停操作，检查胎儿、注意孕妇反应，休息数分钟后向下轻拨胎儿头即可完成。注意：外倒转中如遇胎心异常，可以变动体位，10min 仍不恢复正常者应转回原位，观察处理。操作前、操作过程中以及操作后应常规进行B 超检查胎位及胎心情况。倒转后持续电子胎心监护20～40min 无异常，转入病房，静滴安保预防宫缩24h，持续胎监2h。

2．对照组 符合所有条件者，空腹状态下排空膀胱，松解衣裤，俯跪在床上，弯曲双上肢，伸直双前臂，头偏向一侧成直角，15～20min/次，2 次/d，早晚各1 次。借助重力作用，让胎儿最重的头部移入盆腔转变成头位。7d 为一周期，每周到医院检查1 次。

三、观察指标 ⑴B 超检查胎位显示头位者似为成功。⑵记录2 组产妇的分娩方式，阴道分娩及剖宫产的例数。⑶记录2 组产妇分娩后新生儿窒息例数。

四、统计学方法 采用χ2检验，P≤0.05 差异有显著性，有统计学意义。

结 果一、研究组臀位转为头位成功率、阴道分娩率均高于对照组（P＜0.05）。剖宫产率低于对照组（P＜0.05），见表1。

二、2 组产妇分娩后新生儿窒息率比较，差异无统计学意义（P＞0.05），见表2。

表1 2组的臀位纠正成功率和分娩方式比较［n（%）］

表2 2组新生儿窒息率比较［n（%）］

讨 论臀位在足月妊娠中约占3%～4%，常经剖宫产分娩，因为胎头不能紧贴子宫下段及宫颈内口，影响宫颈扩张及产程延长。臀部形态不规则，容易导致胎膜早破，增加宫内感染、早产、脐带脱垂、新生儿窒息、死亡等。胎儿娩出时宫口未必开全以及宫口开全因胎儿窘迫等强行牵拉，容易导致胎儿损伤、宫颈裂伤、新生儿窒息、死产等[2]。尤其是二胎政策开放以来，疤痕子宫再次怀孕对母婴的影响，以及二次剖宫产手术给产妇带来的手术并发症、胎盘位置异常引起的产后出血、子宫切除、早产等，不但增加了母婴并发症同时也增加了经济负担。因此，适时纠正胎位对降低剖宫产率、增加顺产率、降低母婴并发症发生率、减少因疤痕子宫再次妊娠产生的并发症等，以保障母婴健康尤其重要。膝胸卧位是传统纠正胎位的方法，利用重力原理，促进胎背与胎头形成的弧形面滑动来旋转胎位，比较经济方便，不用住院，不用外力，比较安全，孕妇在家便可以操作[3]。但妊娠晚期孕妇的负担比较重，动作不标准，不能较长时间保持同一个体位，一些孕妇缺乏信心容易放弃，纠正胎位成功率较低。

本研究结果提示，研究组纠正胎位成功率76.19%，阴道分娩率61.90%，剖宫产率38.10%。对照组纠正胎位成功率47.52%，阴道分娩率40.78%，剖宫产率59.52%。2 组比较研究组纠正胎位成功率、顺产率明显高于对照组，P≤0.05 差异有显著性，剖宫产率研究组明显低于对照组，两组比较P≤0.05 差异有显著性。B 超检查是常用而简单易行的检查手段，在B 超监测下行倒转术，过程比较安全，能降低危险性，提高成功率，减少疤痕子宫发生率，减少再次怀孕母婴并发症的发生，保障母婴安全。特布他林注射液是β2 受体选择性激动剂。术前及术中使用特布他林注射液，可松弛腹壁肌肉，使子宫平滑肌舒张，降低子宫肌张力，使胎儿活动空间相对扩大，并可抑制持续性和急性宫缩，为臀位外倒转术的实施提供有力条件，增加倒转的成功率。本研究中采用B超监测下行臀位外倒转术进行胎位纠正，一例发生胎心下降，停止操作后胎心恢复正常，没有在操作过程中发生母婴并发症急诊剖宫产及胎死宫内的情况。妊娠足月后选择好病例行外倒转术是比较安全的。

臀位外倒转术纠正足月单胎臀位有很好的效果，有较高的安全性，可以提高顺产率，降低剖宫产率，减少母婴并发症，降低孕产妇经济负担，提高社会效益。但为避免意外情况发生需要麻醉科、产科、新生儿科等多学科的合作，且选择合适的孕妇很重要。